姚 钧

（江苏省盐城市第二人民医院放疗科，江苏 盐城 224003）

食管癌是我国高发疾病[1]，虽然手术是食管癌首选方法，但由于各种原因，只有约20%的食管癌患者行手术治疗[2]，对未手术患者而言，放射治疗是其主要治疗措施。随着放射治疗设备的研发，目前已进入精确放射治疗时代，三维适形放射治疗（3DCRT）可使高剂量区的分布形状在三维方向上与靶区形状一致，同时降低周围正常组织受量，已成为目前放射治疗的主流技术。本研究回顾性分析80例未手术食管癌患者3DCRT临床效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2016年1月至2016年12月共80例未手术食管癌患者在我院放疗科行3DCRT，男性42例，女性38例，年龄58～86岁；病理为鳞癌77例，腺癌2例，小细胞癌1例；颈段癌1例，上段癌25例，中段癌45例，下段癌9例；食管癌伴纵隔淋巴结转移13例，伴腹腔淋巴结转移3例，伴肝转移3例，伴肺转移3例；单纯放疗47例，放疗联合化疗31例，放疗联合汉防己甲素口服1例，放疗联合DC-CIK治疗1例，放疗联合甘氨双唑钠治疗2例，全组累及野放疗26例，淋巴引流区预防照射54例。

1.2 放射治疗仰卧位，热塑模固定，CT薄层增强扫描，图像经数字化传输进入TPS勾画靶区。累及野组：定位CT上可见病灶为GTV，上下外扩2 cm、前后左右外扩1 cm并根据解剖屏障适当调整为CTV，CTV外扩0.5 cm为PTV。预防照射组：GTV与累及野组相同，CTV根据食管肿瘤病灶位于颈、上、中、下部位的不同而分别包括相应的淋巴结引流区，CTV外扩0.5 cm为PTV。处方剂量DT54～66 Gy，1.8～2 Gy/f，1 f/d，5 f/w，肺V20＜30%，V30＜20%，脊髓＜45Gy，心脏V40＜50%。

1.3 化疗化疗方案：主要为紫杉类及铂类，其中紫杉醇顺铂2例，氟尿嘧啶顺铂2例，多西他赛顺铂11例，紫杉醇奈达铂2例，紫杉醇氟尿嘧啶2例，多西他赛奈达铂2例，氟尿嘧啶奈达铂1例，紫杉醇依托泊苷顺铂1例，多西他赛单药5例，奈达铂单药1例，紫杉醇单药1例，替吉奥口服化疗1例。同步放化疗13例，同步放化疗联合辅助化疗8例，新辅助化疗联合同步放化疗6例，序贯放化疗4例。化疗过程中常规予以止呕、护胃、补液、水化、扶正、增强免疫力等支持治疗。

1.4 其他：1例患者自放疗开始之日起同步口服汉防己甲素片：60 mg，每天3次，与放疗同步结束。1例患者予以DC-CIK治疗：抽取外周静脉血50 mL行体外培养扩增，经检验合格后，由专门人员将配置好的细胞送至病房，按输注流程为患者进行DC-CIK细胞回输，5 d为1个疗程，共3个疗程。2例患者配合甘氨双唑钠治疗：800 mg/m2加入到100 mL生理盐水中充分摇匀后，30 min内滴完，给药后60 min内放射治疗，隔日1次，每周3次。

1.5 观察指标：①近期疗效：放疗结束后2个月行CT及消化道钡透检查，按照WHO评价标准分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD），有效率=（CR+PR）/例数×100%。②不良反应：放疗结束采用CTCAE3.0标准评价放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制发生隋况。

2 结 果

2.1 近期疗效：全组患者CR18例，PR45例，SD8例，PD9例，有效率78.75%，其中单纯放疗组CR10例，PR24例，SD6例，PD7例，有效率72.3%，放化疗治疗组CR8例，PR20例，SD1例，PD2例，有效率90.3%，放疗联合汉防己甲素口服近期疗效为PR，放疗联合DCCIK近期疗效为SD。累及野组CR8例，PR14例，SD2例PD2例，有效率84.6%，淋巴引流区预防照射组CR10例，PR31例，SD6例PD7例，有效率76%。

2.2 不良反应：全组患者放射性肺炎发生率55%（44/80），放射性食管炎发生率71.25%（57/80），骨髓抑制发生率75%（60/80），其中单纯放疗组放射性肺炎发生率46.8%（22/47），放射性食管炎发生率63.8%（30/47），骨髓抑制发生率74.5%（35/47），放化疗治疗组放射性肺炎发生率71%（22/31），放射性食管炎发生率83.9%（26/31），骨髓抑制发生率80.6%（25/31）。累及野组放射性肺炎发生率38.5%（10/26），放射性食管炎发生率61.5%（16/26），骨髓抑制发生率57.7%（15/26），淋巴引流区预防照射组放射性肺炎发生率63%（34/54），放射性食管炎发生率76%（41/54），骨髓抑制发生率83%（45/54）。

2.3 随访：全组患者随访至2017年8月，随访率100%。死亡4例，1例因肺功能衰竭死亡，1例因恶液质死亡，1例因食管气管瘘大出血死亡，1例因肝功能衰竭死亡。局部复发4例，纵隔淋巴结转移5例。食管局部狭窄行食管支架置入4例。并发带状疱疹1例。发生第二原发肿瘤5例，贲门癌3例，胃癌1例，上颚鳞癌1例。

3 讨 论

食管癌放射治疗经历了普通放疗和精确放疗时代，目前精确放疗主要有3DCRT、IMRT、IGRT、HT、VMAT等，但由于经济因素，3DCRT仍是现阶段的主流技术。张晓峰[3]通过食管癌三维适形放疗和普通放疗对比研究结果显示，食管癌患者行三维适形放疗，近期临床效果确切，可降低不良反应，提高生存期。张剑等[4]研究结果也显示3D CRT治疗食管癌可获得较为满意的局部控制率和生存率，且急性放射反应可耐受。本研究也显示全组患者近期有效率78.75%，且食管炎、肺炎、骨髓抑制等不良反应可控。由此可见，在食管癌治疗中，三维适形放疗在相当长的时期内必将继续发挥着重要作用。

未手术食管癌放射治疗时靶区勾画一直是临床难点，目前主要有累及野照射及淋巴引流区预防照射两种方法，但哪种方法更优目前仍无定论，争议较大。董辉等[5]研究显示食管癌放疗时采用淋巴引流区预防照射可降低局部区域失败率、提高局部控制率、改善长期生存。但有些研究结论却相反。汪杰华等[6]研究发现食管癌采用累及野照射时失败的主要原因是野内复发及远处淋巴结转移、脏器转移，野外淋巴结转移率并不高，且累及野照射有较高的总生存期。本研究显示累及野组有效率84.6%，放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制发生率分别为38.5%、61.5%、57.7%，淋巴引流区预防照射组有效率76%，放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制发生率分别为63%、76%、83%，但由于两组未严格匹配，故结果不能直接比较，最终结论仍需进一步研究。

虽然未手术食管癌患者大多选择放射治疗，但单纯放射治疗效果差，而放化疗具有协同、增敏、局部治疗与全身治疗相结合的特点[7]，目前NCCN指南已推荐未手术食管癌行放化疗综合治疗，其中同步放化疗效果最优。成拯[8]通过未手术食管癌放疗联合周剂量紫杉醇化疗与单纯放疗对比研究发现，周剂量紫杉醇化疗联合放疗可发挥紫杉醇的放射增敏作用，提高放疗疗效，且未明显增加不良反应。梅开[9]研究发现，对于未手术食管癌，同步放化疗与序贯放化疗相比，同步放化疗近期疗效好，远期生存优势强，且放化疗不良反应可耐受。本研究结果显示，单纯放疗有效率72.3%，放射性肺炎发生率46.8%（22/47），放射性食管炎发生率63.8%（30/47），骨髓抑制发生率74.5%（35/47），放化疗治疗组有效率90.3%，放射性肺炎发生率71%（22/31），放射性食管炎发生率83.9%（26/31），骨髓抑制发生率80.6%（25/31），虽然本研究化疗方案不同、剂量不同、周期数不同，且有新辅助、同步、辅助等差别，但放疗联合化疗综合治疗后明显提高了近期疗效，值得注意的是，不良反应也有增高趋势。

虽然未手术食管癌以同步放化疗效果最好，但有很多患者由于各种原因，不能耐受化疗或拒绝化疗，故放疗可联合其他治疗方法以提高疗效。本研究有1例患者放疗时口服汉防己甲素，汉防己甲素是一种双苄基异喹啉类生物碱，可通过对钙通道的调控发挥抗炎、抗纤维化、抗氧自由基等作用，抑制TNF-α、IL-6等炎性因子，从而降低放射性肺炎发生率[10]，该例患者未出现放射性肺炎，且近期疗效为PR，效果满意。1例患者配合DC-CIK治疗，DC-CIK过继性细胞免疫治疗是生物免疫疗法，可以有效提高恶性肿瘤患者的免疫细胞功能，提高机体免疫力，清除体内残留的微小转移病灶，延缓或减少复发，提高肿瘤患者的生存率和治愈率[11]，该例患者放疗期间未出现骨髓抑制反应，近期疗效为SD，考虑与该患者年龄大、肿瘤分期晚有关。有2例患者放疗过程中配合甘氨双唑钠治疗，甘氨双唑钠是一种硝基咪唑类化合物，是乏氧细胞增敏剂，对肿瘤乏氧细胞有放射增敏作用，能够增强射线对肿瘤乏氧细胞的杀伤，提高放射治疗的临床疗效，林斌伟[12]的综述结果显示，甘氨双唑钠拥有代谢快、不良反应低的特点，能够有效提高食管癌患者的近期疗效，且不增加放疗不良反应，但能否提高食管癌远期疗效仍有争议，本研究由于只有2例使用甘氨双唑钠，且随访时间短，故未见明显优势。

需要注意的是患者病程中发生第二原发癌的风险，本研究中有5例患者发生第二原发癌，分别是贲门癌3例，胃癌1例，上颚鳞癌1例，若随访时间足够长，则发生人数会更多。笔者分析发生第二原发癌可能有这样几个原因：①致癌因素长期存在，如烟草、酒精刺激。②生存期延长。③诊断技术水平不断提高。

综上所述，未手术食管癌行三维适形放射治疗效果较理想，不良反应可接受，放疗联合化疗或其他治疗方法可进一步提高治疗疗效，但如放疗靶区的勾画等问题还需进一步研究。

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