经胸微创室间隔缺损封堵术的并发症及其处理

2017-01-16陈良万张贵灿陈道中邱罕凡黄忠耀廖东山

中国医药指南 2017年34期

徐帆陈良万曹华张贵灿陈道中邱罕凡黄忠耀廖东山

（福建医科大学附属协和医院心脏外科，福建福州 350004）

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是室间隔在胚胎时期发育不全，形成异常交通，导致心室水平产生分流的一种先天性心脏病，其发病率较高，约占全部先天性心脏病的20%。随着微创技术和理念的推广，经胸微创封堵术成为治疗室间隔缺损的主要术式之一，其具有创伤小，恢复快的优势，但相关并发症也日益受到重视。我们通过对本单位行经胸微创室间隔缺损封堵术后发生的相关并发症进行回顾性分析，探讨其可能的原因及防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料：自2015年1月1日至2016年7月1日，共332例患者于我科行经胸微创室间隔缺损封堵术，所有患者均根据临床症状、体征及心脏彩超确诊为VSD，同时无其他需处理的心脏病。其中男185例，女147例，年龄6个月～67岁，膜周型277例，肌部型23例，干下型32例。

1.2 手术方法：常规气管插管，全身麻醉，1 mg/kg肝素化，锯开胸骨下段约1/3，撑开，暴露右心室，借助经食管心脏彩超（transesophageal echocardiography，TEE）选择最佳穿刺点，做单道荷包，于荷包中央刺入穿刺针，置入导引钢丝，在TEE引导下穿过VSD后建立输送轨道，通过输送系统在TEE引导下分别于室间隔左右室面释放封堵伞左右盘面，TEE确认封堵伞位置、形态正确，无明显残余分流，无主动脉瓣反流，撤出封堵装置，荷包打结，关胸，术后口服阿司匹林（3～5 mg/kg）3个月，术后3 d、1个月、3个月、6个月及1年复查心电图及心脏彩超。

2 结果

本组患者成功封堵319例，无死亡病例，成功率96.1%。术中、术后发生严重并发症共10例，其中完全型房室传导阻滞4例，分别于术后1周、1个月、3个月、10个月出现完全型房室传导阻滞，予激素及异丙肾上腺素对症，除第1例外，均未恢复窦性心律，遂于心内科植入起搏器，封堵伞脱落或移位3例，均改开胸修补手术，2例于释放封堵伞后出现主动脉瓣关闭不全，1例于释放封堵伞后出现三尖瓣关闭不全予改修补手术。其他并发症：3例出现束支传导阻滞，予激素对症，仍存在；23例出现术后少许伞体内分流，于观察，均于术后6个月复查时消失；2例出现溶血，予利尿、甲强龙对症，碳酸氢钠碱化尿液等处理，约24 h后消失；18例出现少量心包腔积液，予利尿处理后消失。

3 讨论

相较于经皮介入封堵，经胸微创室间隔缺损封堵术仅需经食管心脏彩超（Atrioventricular block，AVB）指引，不需要暴露于X线下，不受年龄及血管条件的限制，操作距离短、可控性高，损伤主动脉瓣及三尖瓣的概率低，能有效避免医源性动脉瘤或动静脉瘘等并发症的发生[1]。近年来，该术式在临床上广泛应用，但由于适应证选择不当，操作技术欠佳，经验不足导致的并发症也时有发生，因此，探讨相关并发症发生的原因和防治措施，将有利于手术成功率的提高，减少不良事件的发生。

3.1 心律失常：心律失常是经胸微创封堵术后最常见且最严重的并发症之一，包括室性早搏，室性心动过速，束支传导组织，房室传导阻滞等，其中后者可以延迟出现。目前认为，心律失常多与操作过程中，导管、导丝尝试通过VSD时刺激束支、封堵伞释放后直接压迫、损伤传导束或心肌组织炎症水肿累及传导束有关。对于室性早搏、室性心动过速，停止操作，避免刺激后通常可自行终止，术中新发传导阻滞常由于封堵伞直接压迫传导束所致，可调整封堵伞的位置及角度，部分可恢复，同时应注意，若持续存在，单支的束支传导阻滞影响不大，但需警惕单纯左束支传导组织继发右束支传导阻滞可能进一步发展为AVB，若持续存在房室传导阻滞，则需撤除封堵伞，改修补手术。术后早期出现的传导阻滞常与心肌组织水肿累及传导束相关，可给予激素及适度利尿减轻心肌水肿，予异丙肾上腺素加快传导，笔者单位1例患者术后1周出现完全型AVB，予上述对症处理后即恢复，剩余3例术后超过1月后迟发型AVB患者治疗无效，考虑迟发型AVB常由于纤维化累及传导束所致，恢复无望，应植入起搏器替代。本单位采用经胸微创封堵，AVB发生率为1.3%，远低于经皮封堵术的3.5%～3.7%，我们考虑原因如下：首先，经胸封堵术以右心室为手术入路，操作角度好，输送鞘管与室间隔缺损几乎垂直，不易损伤到周围组织；其次，经皮介入时，导管需经过三尖瓣环，可能损伤到传导系统；最后，微创经胸封堵术操作距离短，可控性高，技术相对简单，多可一次尝试成功，同时在左心室内的操作很少，不易损伤到位于左心室心内膜下的传导束。

3.2 封堵器移位及脱落：封堵器移位及脱落多发生于术中或术后头72 h，超过1周者少见。其原因主要为病例选择不当或封堵器与VSD不匹配。我们回顾分析发现，部分病例VSD开口或走形不规则，封堵伞无法完全展开、重塑，固定不牢靠；部分病例封堵伞选择过小，其伞盘所夹室间隔组织不足以承受血流冲击，导致封堵伞移位、脱落。因此，在操作过程中，需充分评估VSD的大小及形态，选择合适大小的封堵伞，释放时鞘管需垂直于VSD，利于封堵器充分展开，并可轻轻推拉导丝，测试封堵伞是否牢靠。

3.3 残余分流：残余分流通常是由于封堵器过小无法完全覆盖VSD所致。目前常用的封堵伞通常为双盘圆形结构，而VSD形态不一，若封堵伞过小，则无法完全覆盖，封堵伞过大，则存在损伤周围组织结构如主动脉瓣、三尖瓣、传导束的风险。因此，在术前和术中反复对VSD进行形态学评估有着重要意义。一般情况下，封堵器直径较室间隔缺损大1～2 mm即可。另外，封堵器微移位是导致术后新发残余分流的原因，因此需术后心彩超定期监测，并注意避免拍背、剧烈咳嗽等可能导致封堵伞移位的动作。术中残余分流可以采取增加封堵器大小或调整位置重新释放的方法来减少分流。术后出现的残余分流，超声提示封堵伞位置固定好，分流束＜2 mm的则可不必重新进行封堵，重新封堵可能会增加其他并发症的发生概率，大量残余分流甚至脱落提示预后差，需及时行外科手术。

3.4 瓣膜关闭不全：据相关文献报道，VSD封堵术后三尖瓣关闭不全发生率＜2%，其发生原因主要是在建立输送系统时或封堵伞释放后损伤三尖瓣腱索。因此，当导丝及鞘管在经过三尖瓣时，应运行顺畅，不应蛮力硬捅，遭遇阻力时，可后撤调整角度再前进。注意观察导丝随心脏输缩的摆动状态，避免刺穿三尖瓣或腱索。在释放封堵伞时，输送鞘管不应后撤太多，避免钢丝缠绕瓣膜或腱索致三尖瓣损伤。

主动脉瓣关闭不全主要是室间隔缺损上缘与右冠瓣之间距离过近，瓣环失去支撑或封堵器影响瓣膜关闭所致。因此，封堵器不应选择过大，如果缺损上缘与右冠瓣距离＜2 mm，应考虑选择偏心型封堵器，术中应采用经食管超声反复评估瓣膜反流情况，确认无疑后方可释放。

3.5 溶血：溶血通常是由于封堵器过小存在残余分流、封堵器未充分展开或封堵器移位后，高速喷射血流通过封堵器，引起红细胞机械性损伤所致。术后应充分观察尿量和尿色，可给予碳酸氢钠碱化尿液，激素降低红细胞脆性及水化、利尿促排泄等方法[2]，若无效，应尽早取出封堵伞，避肾小管堵塞。