吕 林，唐旭东△，王凤云，吉海杰，黄穗平，王 静，马祥雪，陈 婷，尹晓岚

(1. 中国中医科学院西苑医院脾胃病科/北京市中医脾胃病研究所, 北京 100091； 2. 中国中医科学院西苑医院博士后流动站, 北京 100091； 3. 广东省中医院消化科, 广州 510120； 4. 北京中医药大学研究生院, 北京 100029； 5. 中国中医科学院研究生院, 北京 100700)

【临床基础】

基于胃食管反流病探讨中医梅核气本质❋

吕 林1，唐旭东1△，王凤云1，吉海杰2，黄穗平3，王 静3，马祥雪4，陈 婷1，尹晓岚5

(1. 中国中医科学院西苑医院脾胃病科/北京市中医脾胃病研究所, 北京 100091； 2. 中国中医科学院西苑医院博士后流动站, 北京 100091； 3. 广东省中医院消化科, 广州 510120； 4. 北京中医药大学研究生院, 北京 100029； 5. 中国中医科学院研究生院, 北京 100700)

对中医梅核气的实质从胃食管反流病角度进行探讨。故先从中医梅核气病名来源介绍、分析了“炙脔”的涵义，然后列举了梅核气的中医病机、胃食管反流病的西医诊断及发病因素，进一步筛理出两者在症状、病因、治疗方面的一致性，最后提出现代医学胃食管反流病就是中医梅核气的本质。本文为临床医师对梅核气从西医角度采用质子泵抑制剂治疗及从中医角度采用平肝抑酸治疗梅核气提供了理论支撑，丰富了中医脾胃学说。

胃食管反流；梅核气；炙脔；咽部异物感

中医梅核气是指咽中异物感，如有梅核梗阻咯之不出、咽之不下为主要特征的咽部疾病。目前主要将其列为现代医学的神经官能症、慢性咽炎、喉头炎，常作为耳鼻咽喉科的常见病，占耳鼻咽喉科初诊门诊量的3%～4.1%[1]。本文从梅核气的病名来源及病因病机进行探讨，列举了其与胃食管反流病的症状、病因以及治疗的一致性，提出了两者之间的相关性。

1 中医对梅核气认识

1.1 病名来源

中医对梅核气的认识源于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记录有“妇人咽中如有炙脔”，是有关妇人咽中有异物感症状的最早记述。《赤水玄珠·卷三》中：“生生子曰：梅核气者，喉中介介如梗状，又曰痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下是也”，首提梅核气之病名。后世还有《万病回春》：“状若梅核在咽喉间，咯不出，咽不下”；《医碥》：“痰如破絮桃胶蚬肉，咯不成，咽不下”“咽喉有物不能吞吐，如毛刺、如絮、如膜、如梅核”；《类证治裁》：“有梅核梗塞咽中，咯不出，咽不下”；《备急千金要方》：“咽中帖帖，如有炙肉脔”；《医宗金鉴》：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如同炙肉”等描述。

在对“炙脔”的分析中，“炙”为烧烤之谓；“脔”是“切成小块的肉”。然对肉的种类分析中，《金匮要略语译》谓：“炙脔即烤熟的肉块”，肉虽泛指禽、兽、畜、鱼等动物身上可食用的部分，但在《灵枢· 五味》中论述五味对五脏之选择及五脏病之五味宜忌时，肉方面列举的是“牛甘、犬酸、猪咸、羊苦、鸡辛”；而在《仪礼·有司徹皆加膴祭于上注》中记载有“膴胯鱼时割其腹以为大脔”，故炙脔之脔，非畜、禽、兽肉之肉块，是鱼肉块。炙脔，炙烤熟之鱼肉块。盖食鱼时所切之鱼肉块，多含骨、刺，若卡塞于咽确难吐、难咽；故以炙脔喻咽中卡塞之异物感，是恰切形象的，与成语“如鲠在喉”意同[2]，说明炙脔所描述的咽部异物感不是患者的主观癔症，而是确实存在。

1.2 中医病因病机

中医对梅核气的病因病机起源于痰气互结。如《诸病源候论·妇人杂病诸候三》中：“咽中如有炙肉脔者，此是胸膈痰结与气相搏，逆上咽喉之间，结聚，状如炙肉之脔也。”《太平圣惠方·治咽喉中如有物妨闷诸方》中：“亦有愁忧思虑，五脏气逆，胸膈痰结，则喉中如梗。”随后又提出情志因素是重要的致病因素。如《金匮玉函要略辑文·卷五》中：“此病得于七情郁气，凝涎而生。”《古今医鉴·梅核气》中：“梅核气……始因喜怒太过，积热蕴隆，乃成厉痰郁结，致斯疾耳。”《医宗金鉴》所述：“咽中如有炙脔，谓咽中有痰涎，如有炙肉，咯之不出，咽之不下者，即今之梅核气病也。此病得于七情郁气，凝涎而生。”《喉科心法·梅核气》：“此症……乃由七情气郁，郁则生痰，结聚于胸膈之间。”《脉义简摩·妇科诊略如有炙腐脉证》中记载：“始觉如树皮草叶一片附于喉内，而滞涩不疼，俗名梅核气。因事不遂心，肝郁脾伤，三焦火结，上炎于喉也。”《证治汇补》：“梅核气者，痰气窒塞于咽喉之间，咯之不出，咽之不下，状如梅核，此因湿热内郁，痰气凝结。”随着认识的不断深入，内邪和外邪亦与之相关。如《古今医统大全·梅核气证》：“梅核气……江南之地比比云之，故从而附此。盖湿热痰气郁结而然。”《圣济总录·咽喉中如有物妨闷》：“咽喉中妨闷如有物者，乃肝胃壅滞，风热客搏，结于咽喉使然。”《重楼玉钥续编·诸证补遗》中：“喉中如有物妨闷，此肺胃壅滞风热，客搏结于咽喉使然。忧愁思虑，气逆痰结，亦皆能生此疾。”

其病机概括为情志怫郁，气机不畅，肺胃宣降失常，聚液为痰，痰与气搏滞阻于咽；初起轻者异物感如毛发、棉絮、树叶、虫子黏附于咽，吞吐不得；病时稍长而稍重者，则如“脔”鲠卡于咽，愈加吞吐不得而苦甚；病时长而病重者，由于痰阻脉道较重，津不上承，不仅如脔状之异物感增重，且出现咽干不适[2]。对于涉及的脏腑，《灵枢·经脉》中：“胃足阳明之脉……其支者，从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃，络脾”“脾足太阴之脉……入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下”。咽、食道、胃同属胃系，有管腔相通、经络相连，当胃与食道有病变时可反映至咽部的论述，说明胃为本，咽为苗，胃有病而上见于苗窍，观其苗窍即可知胃本之病变矣，可见咽与胃二者在临床中有紧密联系。临床观察发现，大多数慢性咽炎的病人经胃内窥镜检查，大多都能发现慢性胃炎、贲门炎、食道炎等胃系疾病[3]。李自廷[4]对180例咽异物感患者进行电子内镜检查，结果发现急慢性胃炎、消化性溃疡、食管急性炎症、食管静脉曲张、食管癌、息肉所占比例分别为73.9%、13.3%、8.9%、1.7%、1.1%、1.1%。

2 西医对胃食管反流病认识

2.1 诊断内容

胃食管反流病(gastricesophagitis reflux diseas,GERD)指由于胃、十二指肠内容物反流进入食管引起的烧心、胸骨后疼痛等症状，还包括其导致的食管炎和咽、喉、气道等组织损害。GERD可分为3个类型，即非糜烂性胃食管反流病(nonerosive reflux disease,NERD)、反流性食管炎(refluxesophagitis，RE) 和Barrett食管，其中约1/3的GERD是反流性食管炎[5]。烧心、反酸是诊断GERD最可靠的症状，但是并不敏感，两者敏感度为30%～76%，特异度为62%～76%[6]。GERD还可伴随食管外症状(Extraesophageal reflux disorders，EED)，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症等[7]。耳鼻咽喉科就诊患者中，4.0%～10.0%的症状与GERD有关[8]。李兆申等[9]对200例符合标准的GERD患者进行分析，结果发现伴有EED者95例，无EED者105例；NERD患者66例，RE患者134例，其中65例为具有EED的RE患者。EED症状最常见的为咽球感和(或)咽部异物感，发生率为27%，提示出现咽部异物感需要警惕GERD。

2.2 发病机制

GERD发病是食管对胃、十二指肠内容物反流的防御机制下降和攻击因素，如酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶等对食管黏膜攻击作用的结果。在诸多的攻击因子中，胃酸最为重要，食管黏膜的过度酸暴露被认为是GERD发病的主要机制。胃酸已被证实，能导致GERD的EED咽喉症状，是咽喉部黏膜发生炎症的重要因子，胃酸所致的咽喉炎可以产生咳嗽、咽部异物感、咽球感、声音嘶哑和咽痛等症状，有这些症状者行喉镜检查时可以发现一些客观征象，如环状软骨后壁红斑、声带红斑、水肿、杓状软骨内壁红斑、咽喉溃疡等[9]。GERD虽与胃酸刺激有关，但仅有5%～28%的患者伴胃酸增多[10]，GERD的临床表现除与患者对酸反流物刺激的反应性或敏感度有关，也与反流频度、数量以及持续时间有关，而后者的发生与患者存在明显的食管、胃运动功能异常密切相关[11]。由于食管及胃肠动力障碍，导致食管对胃、十二指肠内容物反流的防御机制下降和酸性反流物对食管黏膜的侵袭作用增强，也是GERD的重要发病机制[12]，因此促进食管运动及恢复胃动力的促动力药物常常被用于治疗GERD[13]。一项Meta分析研究提示，促动力药联合抑酸药治疗GERD效果优于单用抑酸药[14]。

3 胃食管反流病是中医梅核气的本质

3.1 症状方面

GERD的典型症状是烧心和反流，但其症状特异性和敏感性都不高，此外GERD的EED以咽喉异物感为多见。GRED是导致反流性咽喉炎的重要病因[15]。刘秋慧等[16]对胃镜或24 h食管pH值监测后确诊，并经质子泵抑制剂治疗有效的48例以EED为突出表现的GRED患者临床资料进行回顾分析，结果显示其症状以胸痛最多见，依次为咽部异物感、咽喉痛。GERD导致的咽喉部症状的发生确切机制亦尚未阐明，咽部位于消化道上端，是消化道与呼吸道的交汇处，其神经支配极为丰富，该部位深部感觉及各肌层组合与作用十分复杂。研究[17]发现，这部分患者的食管近端酸暴露时间比远端明显增加，故认为可能与胃食管反流和食管咽反流引起胃内容物直接损伤咽喉部有关。另外，上食管括约肌的感觉功能异常可能在其中发挥重要作用，临床治疗大多按慢性咽炎或咽神经官能症诊治，其效果不甚理想。中医梅核气的典型症状是“妇人咽中如有炙脔”。从前文对“脔”的解释中，盖食鱼时所切之鱼肉块多含骨、刺，若卡塞于咽确难吐、难咽；故以炙脔喻咽中卡塞之异物感，是恰切形象的。此外，张仲景不以“脔”而以“炙脔”喻异物感，炙烤之热熏蒸于咽则咽必干，意在隐示重者咽干症状[2]，两者在症状上符合一致性。

3.2 病因方面

GERD病因与发病机制除与食管抗反流机制减弱及反流物对食管黏膜攻击作用等因素有关。越来越多的学者关注到精神因素对其的影响。夏志伟等[18]研究发现，GERD患者总体及其不同亚型均有多种异常精神心理特征。在无病理性酸反流的NERD患者中，精神心理异常是影响其长期症状有无的重要因素。侯艳红等[19]采用症状自评量表(Symptom Checklist 90，SCL- 90)对GERD病例组和健康对照组进行心理因素评分，研究发现病例组较对照组普遍存在抑郁、焦虑、恐惧、强迫观念和人际关系敏感等异常心理，以焦虑和抑郁更为突出。Sanna等[20]系统研究了GERD与精神病理学之间的相关性, 发现心理症状如情绪障碍等与GERD症状之间有着极其密切的关系，GERD的发生发展与精神心理因素之间相互联系、相互影响。中医认为梅核气发病多与情志有关，病变部位可涉及到肝、心、脾、胃等，病机关键多为肝失疏泄、脾失健运、心失所养以及脏腑阴阳气血失调所致。由于精神因素对其影响非常重要，《中医内科学》教材均将梅核气纳入郁证范畴讨论。此外田德禄主编的《中医内科学》不仅将梅核气归入郁证，而且将郁证更名为“郁病”。此外，张仲景首次提及该病的发病人群是妇人，其实男性和女性都会发病，但是以女性为主。这是源于中国传统文化男尊女卑的思想，古代妇女生活环境多是处于压抑状态，具有多愁善感的特性，这与GERD与精神病理学相关的发病机制具有一致性。

3.3 治疗方面

由于烧心和或反流是GERD的典型症状，胃酸是最重要的刺激因素，因此治疗药物首选抑酸药包括质子泵抑制药和H2受体阻断药。但是食管对反流物廓清能力下降，胃排空延迟以及食管黏膜对胃酸的抵抗力异常，旨在恢复胃动力、增强LES收缩以及食管运动的促动力药物常被用于治疗GERD。促动力药可增强胃肠动力和抗反流作用，可有效控制胃食管反流，对无食管黏膜组织学损害而仅有症状的轻度食管炎患者有显著疗效[21]。研究证实，促动力药物对轻度GERD有一定效果，疗效与H2受体阻断药相似[22]。中医治疗梅核气的记载是《金匮要略》中“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”半夏厚朴汤组成：半夏1升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，干苏叶二两，具有行气散结、降逆化痰的功效。现代研究表明，具有促进胃肠排空作用，预防急性应激性胃溃疡、镇吐、镇静、改善吞咽等药理作用[23]。研究显示，半夏厚朴汤单用或联合西药治疗GERD，在治愈率、总有效率和复发率方面均优于单纯西药治疗[24]。一项Meta分析发现，单用半夏厚朴汤或联用西医治疗梅核气疗效均优于单用西医治疗者，且无明显副作用[25]。半夏厚朴汤的药理研究方面，胡雨峰等[26]研究证实，半夏厚朴汤可以通过影响血清中胃动素等物质分泌促进胃排空，改善炎症反应，减少反流，这些都可以对RE有治疗效果，两者在治疗上具有一致性。

4 结束语

GERD的根本病机在于胃失和降、不降反逆，治疗以“通降法”为核心才是切中病机，通降法主要以行气降胃为根本，根据病证特点辅以他法[27]。我们在充分认识中医梅核气本质的基础上，吸取先师张仲景半夏厚朴汤的组方特点，采用“通降颗粒”治疗梅核气，在其经典方的基础上加入抑酸作用的“乌贝散”即海螵蛸和浙贝母，取得了很好的疗效，用现代医学的角度来分析，就是采用促动力药配合抑酸药。鉴于以上分析我们认为，中医梅核气的实质是GERD在EED咽部异物感症状的体现，“炙脔”样异物感属于功能性疾病状态。本文旨在提醒临床医师，当诊治的病人有咽部异物感情况时，在中医诊断为梅核气的基础上，治疗注意强调健脾促进胃肠动力的同时，也不忘调畅情志及抑木平酸治疗；在西医诊断方面也同时勿忘GERD，治疗可以选用质子泵抑制剂。本文为临床治疗提供了理论支持，并丰富了中医理论，该学术观点值得推广。

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Study on the Essence of Traditional Chinese Medicine of Meiheqi Based on Gastroesophageal Reflux Disease

LV Lin1, TANG Xu- dong1△, WANG Feng- yun1, JI Hai- jie2, HUANG Sui- ping3, WANG Jing3, MA Xiang- xue4, CHEN Ting1, YIN Xiao- lan5

(1. PiWei department of Xi Yuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences/Beijing Institute of Spleen and Stomach Disease of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100091,China; 2. Post- doctoral research center of Xi Yuan Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091,China; 3. Digestive department of Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital, Guangzhou 510105,China; 4. Graduate school of Beijing University of Chinese Medicine Beijing 100029,China; 5. Graduate school of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

To study on the essence of traditional Chinese medicine of Meiheqi based on gastroesophageal reflux disease. This paper firstly introduces the origin of name of traditional Chinese medicine of Meiheqi,and analyzes the meaning “Zhiluan”, finally lists the TCM pathogenesis of Meiheqi and the diagnostic criteria and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease (GRED). It gradually sifts out the consistency of symptoms, etiology,and treatment between GRED and Meiheqi.Further, proposed that the essence of Traditional Chinese Medicine of Meiheqi is modern medicine of GRED. This paper provides a theoretical support for the clinical physician to use proton pump inhibitor in the treatment of Meiheqi from the western medicine and the treatment of smooth liver and restraining acid in Chinese medicine,and enrichs the spleen and stomach theory of TCM.

Gastricesophagitis reflux diseas; Meiheqi; Zhiluan; Pharynx foreign body sensation

北京市科委十病十药课题(Z141100002214012)-治疗胃食管反流病的中药复方通降颗粒的开发研究；北京市科委首都市民健康培育专项(Z161100000116046)-健脾清化颗粒联合小剂量奥美拉唑治疗非糜烂性反流病临床疗效评价研究

吕 林(1983- )，男，安徽合肥人，主治医师，医学博士，医学博士后，从事中医功能性胃肠病的临床与研究。

R573.5

A

1006- 3250(2017)07- 0967- 03

2016- 11- 16

△通讯作者：唐旭东，男，主任医师，医学博士，从事中医药消化系统疾病的临床与研究，Tel：010- 62835678，E- mail：txdly@sina.com.cn。