刘 彬 马英杰

（辽宁省葫芦岛中心医院普外科，辽宁 葫芦岛 125001）

腹腔镜阑尾切除的诊疗体会

刘 彬 马英杰

（辽宁省葫芦岛中心医院普外科，辽宁 葫芦岛 125001）

目的 探讨腹腔镜阑尾切除术（LA）的术中处理技术要点，提高LA手术水平。方法 回顾性分析我院2014年1月至2016年10月收治的182例行LA患者的临床资料，总结分析诊治经验。结果 182例患者中除1例中转开腹外其余患者均在腹腔镜下完成手术，所有患者均治愈出院；术后并发症包括切口感染5例，皮下气肿3例，盆腔脓肿1例，炎性肠梗阻1例。结论 对不同情况的患者选择适当的手术方式及处理技巧，LA可有效减少术后并发症的发生，安全可行。

腹腔镜阑尾切除术；手术技巧；并发症

阑尾炎是基层医院最常见的急腹症之一，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜设备的普及以及腹腔镜手术优势的突显，大量的患者接受了腹腔镜阑尾切除术[1-2]（Laparoscopic appendectomy，LA）。因此交流诊治体会，迅速提高腹腔镜阑尾切除术的手术技能具有重要意义，本文回顾性分析我院近年来行LA患者的临床资料，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年1月至2016年10月在葫芦岛市中心医院普外科行LA的患者182例（含中转开腹1例），其中男性101例，女性81例；年龄9～74岁，平均36.4岁；急性阑尾炎172例，慢性阑尾炎10例。本组患者中术前各项临床资料均明确诊断为阑尾炎，其中右下腹有局限性腹膜炎167例，弥漫性腹膜炎5例，既往有腹部手术史者6例；所有患者均无严重心肺疾病，无凝血功能障碍，能够耐受腹腔镜手术；住院天数2～9 d，平均住院3.7 d。

1.2 方法：术前禁食水，术区备皮（包括清洗脐部），阿托品0.5 mg肌注，全身麻醉成功后平卧位，常规导尿，碘伏消毒铺单。沿脐窝上部做切口，长约1 cm，切开皮肤，以两把巾钳从脐窝两侧将腹壁提起，于切口处行气腹针穿刺，成功刺入腹腔后，接上气腹机充气（CO2），维持腹内压在13 mm Hg。气腹成功后再次提起腹壁，于脐部切口处行10 mm套管针穿刺，成功后置入腹腔镜头，探查腹腔确诊阑尾炎后行阑尾切除术。调整手术床右侧躯体抬高约30°。经镜直视下分别于反麦氏点处及耻骨上置入10 mm及5 mm Trocar。置入无损伤抓钳及超声刀。松解阑尾周围粘连并充分暴露阑尾，如果阑尾周围脓肿形成，可间断应用吸引器钝性分离显露阑尾，术野相对清晰。提起阑尾尖端，超声刀沿阑尾系膜分束凝闭离断系膜达阑尾根部，套扎线2道分别于阑尾根部套扎，距阑尾根部套扎线约1cm的阑尾远端套扎后于两套扎线间切断阑尾，阑尾残端超声刀凝闭，根部坏疽穿孔者行盲肠“8”字缝合；于反麦氏点处Trocar孔完整或分段移除阑尾标本，吸引器及纱布条吸除及拭净盆腹腔脓汁，阑尾周围炎症渗出较多及盲肠炎症水肿重均于阑尾残端及盆腔放置引流管，引流管可利用已存在的戳孔引出。查无活动出血，清点器械、纱布无误后分别取出各枚Trocar。用3-0薇乔线缝合皮下，脐贴将各小切口皮肤拉拢后包扎。

2 结 果

除1例因病史时间长，阑尾根部阑尾粪石嵌顿坏疽穿孔，盲肠炎症水肿较重，首次套扎后阑尾根部断裂，中转开腹外其余患者均腹腔镜下完成手术，所有患者均治愈出院。术后病理结果证实为急性单纯性阑尾炎8例，急性化脓性阑尾炎92例，坏疽性阑尾炎44例（其中穿孔16例，阑尾周围脓肿3例），慢性阑尾炎38例（其中急性发作28例）。术后并发症包括切口感染5例，皮下气肿3例，腹腔脓肿1例，炎性肠梗阻1例。切口感染均发生在反麦氏点Trocar孔，经切口换药后治愈；皮下气肿自行消失缓解；腔脓肿经抗炎保守治疗后治愈；炎性肠梗阻采用禁食、胃肠减压、肠外营养支持等保守措施治愈。

3 讨 论

3.1 关于病例的选择：目前国内外已有多篇坏疽穿孔性阑尾炎，阑尾周围脓肿，妊娠期阑尾炎，盲肠后位阑尾经腹腔镜下成功切除的报道。如果患者可耐受全麻手术，术者熟练掌握腹腔镜下缝合技术，必要时果断中转开腹，基本上所有类型阑尾炎均可首选LA。

3.2 操作孔的选择：目前报道LA的操作孔选择有三孔法、二孔法、单孔法。腹腔镜手术腹壁Trocar位置的选择要求套管间距至少应在10 cm左右，否则会相互干扰，出现筷子现象，不便于协同操作。

3.3 阑尾的寻找技巧：阑尾的寻找是阑尾切除的重要环节，尤其在开腹阑尾切除术时，能否快速找到阑尾是决定手术时间长短的关键。这个问题在LA中变的简单的多，如果气腹、肌松合适，体位调整到位，多数阑尾直接暴露于镜下，阑尾及其系膜与周围大网膜、肠管若粘连包裹，多较疏松，向左上方牵拉大网膜多可分离粘连，显露阑尾。对于阑尾周围脓肿可间断应用吸引器钝性分离显露阑尾，边吸边分离，术野相对清晰，可有效避免副损伤。

3.4 阑尾系膜处理方式：阑尾系膜的处理方式有钛夹或可吸收夹夹闭、丝线结扎、超声刀、单极电凝、双极电凝等[3]。本组病例应用了可吸收夹闭、超声刀、双极电凝3种方法。比较这3种方法，可吸收夹有组织切割、松动、甚至脱落风险；双极电凝组织切割慢，止血效果差，手术时间长；超声刀断扎系膜止血效果确切，速度快，效果优于双极电凝及可吸收夹。处理阑尾系膜时尽量贴近阑尾侧，这样出血少，标本相对细小，利于经Trocar套管中取出，减少切口污染。

3.5 阑尾根部及残端的处理方法：阑尾根部的处理是LA的关健和难点，处理方式有可吸收夹或钛夹夹闭，套扎器套扎、腔内丝线打结结扎、阑尾根部直接缝合荷包包埋等，要根据术中的情况具体处理。本组病例应用了可吸收夹夹闭，套扎器套扎，阑尾根部直接缝合。可吸收夹对于阑尾根部水肿，质地硬的患者夹闭困难，效果不确切，试用2例后弃用，其余均用套扎器套扎，术后无肠瘘并发症发生。常规套扎线2道分别于阑尾根部套扎，张力适中，两道结扎线避免位于同一水平，避免切割，且要注意避免阑尾根部残留过长，预防阑尾残株炎发生。

随着腹腔镜设备及技术的普及，LA已经在愈来愈多的基层医院开展起来。腹腔镜阑尾切与开腹阑尾切除比较有着术后疼痛轻、切口感染率低、肠粘连梗阻概率低，住院时间短、康复快优势。LA更具有传统手术无法比拟的探查腹腔、盆腔的诊断优势，对于诊断不明确的患者尤为受益，大大降低了阑尾炎的阴性切除率。合理选择术式，注意术中处理的每一处细节，LA安全可靠。

[1] Gorter RR,Heij HA,Eker HH,et al.Laparoseopicappendectomy:State of the art.Tailored approach to theapplication of laparoscopie appendectomy?[J].Best Pract ResClin Gastroenterol,2014,28(1):211-224.

[2] 李春生,刘铜军,申震,等.腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的临床对比研究[J].中华普通外科杂志,2015,30(8):647-649.

[3] 张罡,彭勃,徐超,等.腹腔镜阑尾切除的术中处理技巧与并发症探讨[J].海南医学,2015,26(18):2752-2754.

[4] 蔡爱球,李锐,刘甦,等.腰硬联合麻醉对腹腔镜阑尾切除术后高龄患者认知功能障碍的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(2):327-328.

[5] 魏杨辉,吴爱国,张卫星,等.经脐切口与脐周切口在腹腔镜阑尾切除术中应用效果比较[J].中国全科医学,2013,16(18):2093-2095.

R574.61

B

1671-8194（2017）26-0081-02