昝常敏(西山煤电集团古交矿区总医院屯兰分院，山西 古交 030200)

小青龙汤加味治疗老年性迁延性肺炎支原体肺炎18例

昝常敏
(西山煤电集团古交矿区总医院屯兰分院，山西 古交 030200)

肺炎支原体(MP)是社区获得性肺炎发病的主要原因之一，主要侵犯下呼吸道及肺间质，常发于冬春及秋季。由于长期药物滥用，肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物产生耐药，使支原体肺炎迁延难愈，给临床治疗带来很大困难。笔者从2010年7月—2015年7月应用小青龙汤加味治疗老年性迁延性肺炎支原体肺炎18例，取得满意疗效。现报道如下。

一般资料

选择古交矿区总医院屯兰分院内科近5年来确诊为迁延性肺炎支原体肺炎患者18例，临床表现、支原体检测及影像学检查均符合肺炎支原体肺炎的诊断标准[1]。其中男性10例，女性8例；年龄63～85岁，平均年龄(72.3±3.6)岁；病程最短15 d，最长3个月。均规范应用大环内酯类抗生素治疗2个疗程以上，药敏试验只对红霉素敏感，但因胃肠反应重拒绝应用，要求服中药治疗。

治疗方法

麻黄9 g，桂枝6 g，芍药15 g，细辛3 g，半夏10 g，干姜6 g，五味子9 g，甘草6 g，杏仁15 g，泽兰15 g，桃仁15 g。体虚自汗者，加黄芪15 g，防风10 g，白术10 g；咳喘痰盛不能平卧者，加葶苈子10 g，大枣5枚，桑白皮15 g；胸闷气逆者，加白芥子15 g，莱菔子15 g；咳嗽痰少而稠厚，口干咽痛者，加麦冬15 g，北沙参15 g；咳嗽痰少，咽痒者，加前胡10 g，桔梗10 g；咳嗽痰多黄稠，心烦口渴者，加黄芩10 g，生石膏30 g；咳痰清稀量大，肢冷者，加肉桂3 g，附子5 g。每日1剂，水煎，分两次早晚温服，10 d为1个疗程。一般服用1～3个疗程。

治疗结果

1.疗效标准。治愈：咳嗽症状消失，血清中支原体IgM抗体阴性，直接检测标本中肺炎支原体抗原阴性，复查X线正常；好转：咳嗽症状基本消失，受刺激偶有干咳，血清中支原体IgM抗体阴性，直接检测标本中肺炎支原体抗原阴性，复查X线显示吸收，可见肺纹理增粗；有效：咳嗽症状明显减轻，咳痰减少，血清中支原体IgM抗体阳性，直接检测标本中肺炎支原体抗原阴性，复查X线显示吸收；无效：咳嗽症状不减轻或加重，血清中支原体IgM抗体阳性，直接检测标本中肺炎支原体抗原阳性，复查X线显示未吸收。

2.结果：本组18例老年性迁延性肺炎支原体肺炎中，治愈 6例，好转7例，有效3例，无效2例，总有效率达88.9%。

典型病例

患者，男，76岁，确诊为煤矽肺30余年，发热、咳嗽、胸痛1周，于2014年11月10日入院。现病史：患者于1周前受凉感冒，出现发热、咽痛、周身肌肉关节酸痛、咳嗽，口服消炎药、感冒药疗效不佳，胸痛气急喘息，不能平卧，查体：T 38.9℃，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及湿啰音，其余阴性。胸部X线示：肺部各处浸润影，阶段分布，以肺下野多见，由肺门附近向外伸展；血清支原体IgM抗体阴性。考虑煤矽肺合并肺炎支原体肺炎，入院后给予半卧位，吸氧、静点，门冬氨酸阿奇霉素0.5 g，每日1次，痰热清等治疗10 d疗效不佳。痰培养对阿奇霉素、罗红霉素耐药，对红霉素敏感。改用红霉素静点1 d，因胃肠道反应剧烈，拒绝输液，要求服中药治疗。刻下症：发热、恶寒、肢冷、痰多清稀、咳而不爽、气短喘息，不能平卧、舌暗紫苔白滑、脉沉紧。

中医辨证为寒邪上袭、痰饮壅肺、肺气上逆，治宜以发表散寒、宣肺平喘、温肺化饮。处方：麻黄9 g，桂枝6 g，芍药15 g，细辛3 g，半夏10 g，干姜6 g，五味子9 g，甘草6 g，杏仁15 g，厚朴15 g，当归15 g，丹参15 g，泽兰15 g，红花15 g，桃仁15 g，牛膝15 g，黄芪15 g，防风10 g，白术10 g，肉桂3 g，7剂，每日1剂，水煎，分两次早晚温服。

二诊：咳嗽气喘症状明显减轻，痰量减少，可平卧，上方去泽兰、牛膝，加人参10 g，7剂。

三诊：可自行下床大小便，轻度咳嗽，肢冷，咳白痰，二诊方加附子5 g，7剂。咳嗽症状基本消失，受刺激偶有干咳，血清中支原体IgM抗体阴性，直接检测标本中肺炎支原体抗原阴性，复查X线显示吸收，可见肺纹理增粗。好转出院，出院后用金水宝调理。

讨论

老年人免疫力下降，呼吸道组织发生退行性病变，使呼吸道的防御功能减弱，从而容易诱发病原体侵犯[2]，由于抗生素的大量滥用，使社区获得性肺炎中肺炎支原体肺炎占有较大比重。随着对大环内酯抗生素的耐药性增加，老年人患肺炎支原体肺炎疾病常迁延缠绵难愈，给治疗造成很大困难。

社区获得性肺炎属于中医“咳嗽”“痰饮”“发热”等范畴，其中大多数老年性迁延性肺炎支原体肺炎患者都存在慢性支气管炎等基础疾病。中医认为，患者素有饮邪伏肺的基础，加之外感风寒触发内饮。故老年性迁延性肺炎支原体肺炎患者属于表寒里饮之证，符合张仲景《伤寒论》之小青龙汤证候。笔者近年来应用小青龙汤加味辨证治疗老年性迁延性肺炎支原体肺炎，取其发表散寒、温肺化饮、宣肺平喘之意。方中麻黄、桂枝发表散寒，干姜、细辛、半夏、泽兰温肺散寒，化饮利气，佐以五味子使散中有收，桃仁、杏仁助麻黄宣肺止咳、化痰平喘，甘草调和诸药为使，共奏祛外寒，化内饮，从而使肺气得宣，喘息得降，咳得以止。外寒内饮同消，切中病机，做到药到病除，故值得推广。

[1]中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核与呼吸杂志，2006，29(10)：651-654.

[2]王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2005:73.

2016-01-15)