陈玲玲 仇永贵 杨顺舟

·慢病管理·

门诊慢病管理的难点与对策探讨

陈玲玲 仇永贵 杨顺舟

随着我国老龄化进程加快，慢性病人群越来越多。大型综合性医院床位紧张，开展门诊慢性病管理工作，提高门诊质量，在门诊进行慢性病的防治，有利于解决患者“看病难、看病贵”的问题。文章分析了门诊慢性病管理中存在的问题，如患者依从性低、信息化建设落后、管理团队配置不足、缺少专病门诊和远程医疗等，并针对这些问题提出了加强患者自我管理、实现信息共享、建设优秀的团队、成立专病门诊和提供远程医疗服务的相应措施。

慢病管理；门诊管理；远程医疗；全民健康；健康中国

随着人们生活水平的提高和保健意识的增强，人均寿命在不断提高，我国正在加速进入老龄化社会，患有慢性病的人群越来越多。如果慢性病得不到及时防治，会给个人、家庭甚至社会造成巨大的经济负担并影响社会生产力。国内三级甲等医院患者过度集中，而医疗资源有限、床位紧张，患者往往需要等待较长的时间才能住进病房。即使等到了床位，入院后的常规检查、床位、护理等费用，又是一笔很大的开支。因此，有些三级甲等医院已出现“大门诊，小病房”的趋势。对于综合性医院而言，加强门诊慢性病管理，提高慢性病门诊质量，方便患者在门诊就医，是降低医疗成本、减少医疗资源占用、解决患者看病难、看病贵的重要举措。门诊慢性病患者数量多、病种复杂、治疗周期长，导致门诊慢性病管理工作开展受到阻碍。

1 门诊慢性病管理的难点

目前国内尚未建立统一的门诊慢性病管理模式，各阶段各环节仍处于试行和探索之中。门诊慢性病管理的难点主要有患者依从性低、信息化建设落后、管理团队配置不足、缺少专病门诊和远程医疗等方面的问题。

1.1 患者依从性低

所谓依从性是指患者遵从医师既定的治疗方案，即行为与医嘱一致[1]。患者是否具有良好的依从性对慢性病的治疗至关重要。据统计[2]，仅有50%左右的慢性病患者服用药物达到治疗剂量。导致患者用药依从性低的主要原因有：对自身疾病认知不足、缺乏用药指导、害怕药物不良反应、用药方案和方法复杂、经济条件受限等[3-4]。患者依从性低、没有真正认识到慢性病药物治疗的重要性，其根本原因在于患者对自身疾病缺乏基本了解，没有医生向他们解释和强调药物治疗的作用以强化患者的遵医观念。

1.2 信息建设滞后

目前大型综合医院已基本完成住院病历的电子信息化，但是门诊电子病历的使用尚未得到全面推广。门诊随处可见慢性病患者就诊时拿着多个病历本、夹着多张检查单向医生介绍着自己的病情；还有小部分多次就诊的患者在本子上将各阶段检查做了整理，以便自己及医生查看。国内某些医院实行的电子病历虽然取代手写纸张，但只是基于局域网的、内嵌于医院信息系统病历的电子化记录，无法实现卫生信息资源在不同地区、不同医疗单位的交换、储存和共享。如果不搭建功能强大的信息平台，必然造成工作效率低下，无法满足服务需要。

1.3 人才队伍不足

要开展门诊慢性病管理，我们需要一批经验丰富、流程熟练的医务人员。然而就现状而言，从事门诊慢病管理的专职人员很少，大部分由一线医务人员兼职。由于团队人员不稳定、培训难度大、工作任务繁重、时间精力有限等原因，一线医务人员不能领会慢病管理的核心精神，而将慢病管理方案看做例行工作以外的工作项目[5]，得不到一线医护人员的大力支持，工作就无法做到实处，门诊慢病管理方案也自然无法顺利实施。

1.4 未建立专病门诊

多数医院目前尚未对慢性病开放专门的门诊通道，这些慢性病患者需要和其他患者一起抢占有限的医疗资源。慢性病患者需要长期、定期复诊，他们通过预约服务，抢挂了绝大部分专家号，从而造成其他首次来院就诊的患者及其他复诊患者出现一号难求的局面。如果协调不好，轻则影响患者的就医情绪，重则造成患者流失，长此以往，不利于医院的发展。

1.5 院外服务机制不健全

慢性病患者的病情复杂，常常随时有疑问需要解答，或者病情出现变化时往往想简易迅速地得到专业团队的帮助。在互联网高速发展的今天，很多线上医生咨询服务应运而生。然而，网络医生的水平良莠不齐，不能满足患者的需求。因此，他们热衷通过各种途径获得他们信赖的主任、专家的号码，以便能够随时随地联系到他们，为自己答疑解惑。另外，门诊慢性病患者的随访制度不健全，医院难以主动了解患者病情的动态变化，无法做到督促、提醒患者按需服药和定期就诊。

2 门诊慢病管理的对策

针对以上门诊慢病管理的难点，结合我院门诊慢病管理的工作经验，提出了加强患者自我管理、实现信息共享、建设优秀的团队、成立专病门诊和提供远程医疗等对策。

2.1 加强患者自我管理

现代医学提倡由“主动-被动型”医学关系模式向“合作型”发展。患者不仅仅简单地接受治疗，更可以参与诊疗决策过程。2001年9月，英国政府提出慢性病管理的新策略，即内行患者计划（Expert Patient Program , EPP），要求经过医学专业人员的宣传和指导，使慢性病患者理解自己所患疾病的相关知识，增强他们的自信心，提高其心理适应能力，学会自我管理[6]。党中央《“健康中国2030”规划纲要》一文中更是提出：推进全民健康素养，需要加大健康知识宣传力度，发展健康文化，培养良好的生活习惯，强化家庭和高危个体健康生活方式的指导及干预[7]。无疑各级医院门诊是一个开展健康教育宣传的理想场所。

门诊慢病管理团队可以通过定期开展交流学习及讲座的方式，重点介绍慢性病的危害及防治措施，让患者及其家属参与其中，提高他们对自身疾病的认知，并从生活细节入手，帮助他们改掉不良习惯，同时在家属的监督、协助下提高对医嘱的依从性。另外，患者由于长期遭受疾病折磨，心理压力较大，不利于疾病的恢复。在普及相关知识的同时，还可对患者进行一定的心理辅导和情绪安抚，帮助他们树立战胜疾病的信心[8]。除了定期讲座，还可以在候诊室安装宣传栏、发放宣传资料、进行微信知识推送、建立互助团体等方式进行健康宣传。此外，管理过程中还应阶段性地对患者进行疾病知识知晓率、自我管理能力、满意度调查，并根据调查结果修订计划。

2.2 实现信息共享

电子病历是医院信息系统的重要组成部分，住院电子病历已经得到了各大医院的推广。我院电子病历系统可以通过患者“唯一码”查看其在我院所有的就诊记录、检查报告，使患者的病情记录呈现出连续性，既方便了患者就诊，又方便了医生诊疗。特别是住院患者，通过LIS系统，各阶段的检查指标以折线统计图的形式呈现，数据纵向对比非常直观、清晰地展现了患者的病情变化，而这是门诊电子病历建设所需学习、借鉴的一部分。

门诊电子病历建设的另一大难题是电子病历和传统病历之间的转换问题。在这里，或许可以设想借鉴银行储存卡的功能。目前“一卡通”已经具备自助挂号、缴费功能，其最终目标应包括:①实现患者持卡就医，刷卡后显示患者以往的就诊记录；②新的诊断、检查单、医嘱再次存储进卡，并通过机器打印到传统病历上，方便患者携带、查看；③如果就诊卡丢失，可以凭借“唯一码（如身份证号）”补办，以往门诊、住院信息可重新存入新卡。

2009年，在《党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中首先将信息化确定为医改的四梁八柱的支柱之一[9]。《“健康中国2030”规划纲要》再次强调全民健康体系的建立需要信息化的引领支撑作用[7]。共建共享是建设健康中国的基本路径。北京大学人民医院的“社区医疗共同体”将医院与社区的医疗文档分布存储，实现了患者资料的互相调用，是可供参考的范例。要实现一定地区内各医疗单位信息系统的互联互通，需由卫生部门牵头，自上而下规划，自下而上建设，完成操作系统统一化，解决各家医院电子信息系统的兼容问题，从而“一卡”完成跨医院、跨地区就诊。或者建立患者卫生信息集成站，患者就诊时集成站将个人信息分配到医院工作站，就诊后数据更新后再次回到集成站，从而达到卫生信息资源的交换、存储和共享的目的。

2.3 建设优秀团队

在人员分配上，慢病管理专家由我院相关专业优秀专家组成，负责做好每日患者的就诊工作，制定治疗方案及计划，并承担健康教育讲座。护理团队由经验丰富、年资较高的护士组成，对患者的资料进行收集整理和记录，指导、督促患者按时服药，并提供基础护理、健康教育、心理咨询等项服务。另外，挂号处、药学部、医技科室均需配合做好门诊慢病管理工作。

为了解决门诊慢病管理人员配置不足的问题，除了一线医务人员外，还可以招募社会志愿者的加入。医学生具备一定的医学知识和技能、人数较多、时间较灵活。杨秀木等[10]通过访谈发现，医学生志愿者认为参加这类志愿活动可以丰富医学知识、锻炼临床技能、增加社会阅历，因此具有很高的积极性。我院作为一所教学医院，有大量的医学生储备力量，将他们吸纳入团队，从旁协助专家进行患者档案整理、电子输入等工作，不失为一种较好的方法。

除了人员配置，解决医务人员观念滞后的问题也十分重要。通过聘请院内、院外专家组成授课队伍，加强管理培训，促使医务人员接受新的慢病管理理念，从而认识到门诊慢病管理建设的意义和重要性，而不是一个可有可无的面子工程。同时加强团队的业务培训，让他们尽快熟悉操作方法、操作流程，缩短患者就诊时间。建立健全考核和奖励制度，对医务人员的工作数量和工作质量进行考核，并给予相对应的薪酬分配，以激发他们的工作热情。

2.4 成立专病门诊

为了方便慢性病患者就医，慢性病绿色通道的建立也不容忽视。门诊慢性病绿色通道不同于急诊抢救的“绿色通道”，它不是一项应急措施，更准确地讲应该是慢性病专治的“一条龙”服务。相较于传统模式，专病专治使患者得到更加系统和个体化的治疗方案，医师也能对这一类疾病有更加连续、深入的研究，并积累大量的慢性病专病资料，可用于临床、教学和科研，从而促进医院医教研协调发展，实现医患双方共赢[11]。

医院各科室针对常见、多发、疑难慢性病提出专病门诊开设申请，安排高年资医生负责门诊，做好专病门诊宣传工作，提高吸引力。简化就医流程，优化预约、挂号、就诊、检查等步骤，建立快捷、简便、有效的服务体系，使慢性病患者就医通道得到切实保证，而不去抢占医院普通医疗资源。

我院根据各科门诊特点已经成立了哮喘、鼻炎、糖尿病足、肿瘤、癫痫等专病门诊，门诊医师主要由副主任医师以上职称者担任。自专病门诊成立以来，通过前期宣传及挂号时挂号员的人工筛选，基本能保证慢性病患者专病专看。患者可以通过微信、电话、网络、诊间、窗口等多种方式进行预约。专病门诊每天限制一定的号源数量，确保每例患者有较长的时间与医生进行沟通交流，给患者一个更加舒适、满意的就诊体验。

2.5 提供远程医疗

由贵阳市第六人民医院改制的贵阳市首家互联网医院自2015年成立以来，1年内，单日视频问诊量突破2000人次，达到普通三级甲等医院水平。该网络医院的特色在于除了本院职工以外，还集结了外院甚至全国性知名专家，通过网络构成一个强大的人才储备体系。其成功不仅说明远程医疗的潜在市场和迫切需求，更给今后建立远程医疗服务体系提供一定的经验，起到了带头示范作用。

要做到让慢性病患者满意，惠民、便民，还需要搭建一个院外服务、沟通和随访的平台。王维民[12]提出借鉴服务行业在客服咨询管理上的成功经验，设立专业化的呼叫中心，由医学专业人员担任，专业培训后考核达标上岗。患者及其家属通过这个平台不仅可以查阅疾病信息、获取保健知识，还能够查询检查报告、反馈健康状况、与医生交流、寻求医生的实时指导。

临床上医生多嘱咐患者定期检查、有病随诊，但是随访工作却没有得到很好落实。随访工作非常重要，如靳园园等[13]进行了1项为期14周的电话随访试验，结果表明，通过电话随访，患者获得了自我护理、用药指导、症状识别和应对等知识，同时还获得了电话督导和信心鼓励。此外，多项研究[14-16]也证实，电话随访在提高慢性病患者的遵医意识、自我管理水平、生活质量上均有明显效果。通过沟通平台，对高危人群进行筛查登记，做好定期随访、追踪等各项工作将成为慢性病信息管理的新趋势。

门诊慢病管理工作的开展需要长期坚持，不是一朝一夕的工程，其实施还存在许多阻碍，比如门诊慢性病医保政策、与下级医院的双向转诊工作等。但是，九层之台，起于累土，通过大家的努力，这项惠民工程终将建成并完善。

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Difficulties of chronic disease management in outpatient clinic and discussion on countermeasures

Cheng Lingling, Qiu Yonggui, Yang Shunzhou. Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001, China
Corresponding author: Qiu Yonggui, Email: nantongqiuyg@126.com

Along with the acceleration of aging process in China, there are more and more patients with chronic diseases. Due to the shortage of ward beds in large general hospitals, chronic disease management is carried out in outpatient clinic to improve the quality of outpatient service and prevent and control chronic diseases in outpatient clinic, thereby solving the "difficulties and high expense of medical care" of patients. In the paper, problems existing in the chronic disease management in outpatient clinic, including low compliance of patients, backward informatization, inadequate configuration of management team, and lacks of special disease clinic and telemedicine, are analyzed, and corresponding measures are put forward to counter these problems, such as enhancing selfmanagement of patients, realizing information sharing, building an excellent team, establishing special disease clinic, and providing telemedicine.

Chronic disease management; Outpatient management; Telemedicine; Heath for all; Health China

2017-01-11）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.02.011

226001 南通大学附属医院

仇永贵，Email:nantongqiuyg@126.com