李春华，徐大钊，苑鸿雯，武 双，赵 琦，王传杰，朱 江

(1.首都医科大学电力教学医院，北京 100073；2.北京市中关村医院，北京 100190；3.首都医科大学中医药学院，北京 100069；4.北京中医药大学，北京 100029)

综述

经穴及时机与针刺效应相关性的探讨*

李春华1，徐大钊2，苑鸿雯3，武 双1，赵 琦1，王传杰1，朱 江4△

(1.首都医科大学电力教学医院，北京 100073；2.北京市中关村医院，北京 100190；3.首都医科大学中医药学院，北京 100069；4.北京中医药大学，北京 100029)

穴位的特异性、介入时机是针刺效应差异的关键影响因素。针灸临床选穴组方，重视循经取穴，因其针刺效应优于非循经取穴和非穴，且优于循经非特定穴。针刺效应还受时机的影响，选择最恰当的时机介入，其效应更佳。重视和把握经穴及时机与针刺效应的相关性，不仅可提高针灸临床疗效，同时为从新的角度阐释经穴特异性理论的科学内涵提供思路。

经穴；时机；针刺效应

穴位的相对特异性、介入时机、针刺手法等是决定针刺效应差异的关键影响因素[1-2]。穴位是脏腑经络气血输注于躯体外部的特殊部位，也是疾病的反应点和针灸等治法的刺激点[3]。为取得特异性的针刺效应，根据病情对特定的穴位进行刺激。穴位的相对特异性是指穴位与穴位、穴位与非穴位之间在对组织器官的功能作用范围和强度上存在程度差异[4]。此外，介入时机的选择对于提高针刺效应亦至关重要。选择最佳的时机进行针刺，可取得最大的治疗效应。

1 经穴与针刺效应的相关性研究

临床取穴的方法包括“循经取穴”“辨证取穴”等，最为常见的是循经取穴。循经取穴是指根据经脉循行所过部位的病变、经脉所属脏腑的病变选择相应的穴位进行治疗的方法。《黄帝内经》记载了400多首针灸处方，其中循经取穴的处方达356首，占总数的86.4%[5]。可见，循经取穴思想在指导针灸临床的取穴组方中发挥着重要作用。

1.1 循经取穴的针刺效应优于非循经取穴和非穴

现代临床试验研究初步证实了循经取穴的治疗效应优于非循经取穴及非穴。即刻电针足太阴脾经的三阴交穴，在缓解原发性痛经患者疼痛、改善伴随症状上优于非循经取穴(悬钟穴)及非穴[6]，且电针三阴交穴在降低子宫动脉血流阻力、改善子宫局部血液循环方面优于悬钟穴[7]。治疗偏头痛，电针足少阳胆经丘墟穴较电针非循经取穴(天枢穴)的即刻效应、远期效应更佳[8]。另有研究发现循手少阳三焦经和足少阳胆经特定穴(角孙、阳陵泉、丘墟、外关)针刺可明显减少偏头痛患者头痛发作次数、降低疼痛程度，且优于非穴组，其机制可能通过改善患者中脑导水管周围灰质区的神经元代谢，逆转该区异常减弱的疼痛抑制功能，从而改善头痛症状[9]。

实验研究表明，循手厥阴心包经穴(内关穴)电针后，通过调节氯离子、钠离子通道相关蛋白的表达，可改善缺血性心肌损伤大鼠的缺血状态，且优于非循经取穴(列缺穴)及非穴[10-11]。与非循经取穴(外关)和非穴比，循手少阴心经取神门穴进行针刺可显著抑制吗啡戒断家兔自主活动的增加[12]；分别电针手厥阴心包经内关穴、郄门穴，均可促进钙网蛋白mRNA的表达，减轻缺血再灌注损伤大鼠的胞浆钙超载对心肌细胞的损伤，而电针非循经取穴(合谷穴)无明显改善作用[13]。循经取穴(心包经内关穴)电针可通过降低心肌缺血再灌注损伤家兔血清中肌酸激酶水平达到保护心肌的作用，且优于非循经取穴(手太阴肺经列缺穴及手阳明大肠经合谷穴)[14]。

1.2 循经选取相同经脉的不同穴位，特定穴效应优于非特定穴

现代临床研究发现特定穴的效应较之非特定穴具有一定优势。针刺足阳明胃经特定穴(合穴足三里、郄穴梁丘、络穴丰隆、原穴冲阳)与非特定穴(犊鼻、伏兔、条口、阴市)对功能性消化不良患者餐后饱胀、上腹痛、早饱感、情感障碍和生活质量等均具有改善作用，但针刺足阳明胃经特定穴在近远期疗效、减轻或缓解患者的抑郁、焦虑等负性情绪，提高患者的生活质量，改善其预后方面具有更好的疗效[15-16]。

与之相应的动物实验研究也取得了一定进展。电针类痛经模型大鼠脾经三阴交穴、血海穴均可通过升高子宫β内啡肽及中枢痛觉调制系统内的阿片肽类物质的含量达到镇痛作用，但特定穴(三阴交穴)的调节效应明显优于非特定穴(血海穴)[17-18]。电针三阴交穴调节类痛经模型大鼠子宫平滑肌收缩信号传导的作用明显，而电针血海穴的作用不明显[19]。分别电针急性胃黏膜损伤模型大鼠胃经的四白穴、足三里穴、梁门穴均可通过改善胃粘膜损伤指数、调节胃粘膜前列腺素E2、胃粘膜表皮生长因子水平的表达起到保护胃粘膜的作用，而足三里穴的调节作用最佳[20]。分别电针急性胆囊炎模型家兔胆经的下合穴阳陵泉穴和脾经合穴阴陵泉穴，电针两穴均可修复增厚的胆囊壁，但电针阳陵泉穴可显著降低模型家兔肿瘤坏死因子-α含量及肛温，而电针阴陵泉穴作用不明显，进一步验证了“合治内府”理论的科学性以及特定穴效应的特异性[21]。

综上所述，循经取穴是针灸临床腧穴配伍的主要方法，亦是针灸治疗规律“经脉所过、主治所及”的体现；临床中，选择对病症具有特异性的穴位进行针刺，不仅取穴精炼，易于被患者接受，还可取得更佳的治疗效应。

2 时机与针刺效应的相关性研究

针刺效应除与选择的穴位密切相关外，还受介入时机的影响。《灵枢·卫气行》中记载有“谨候其时，病可与期，失时反候，百病不治”的观点，表明正确选择时机关系到治疗的成败。《素问·四气调神大论》提出“春夏养阳，秋冬养阴”的说法，根据人体生理病理变化结合四季变化进行疾病的防治。后世在《内经》的基础上，创立了 “子午流注”“灵龟八法”，其意义在于利用人体随自然界阴阳消长所激发的自我调整功能，以提高疗效。

2.1 “择时而针”以提高针刺效应

古人重视“因天时而调气血”，创立了子午流注法。子午流注针法是根据人体气血盛衰的周期性，以应自然界变化，按时开取十二正经的五输穴为主的针灸治疗方法。将机体的气血循行出入，比拟水流，随着时间先后的不同，阴阳各经气血的盛衰，亦有固定的时间，气血迎时而至为盛，气血过时而去为衰，逢时为开，过时为阖，定时开穴，纠正机体的阴阳不平衡状态，以治疗疾病[22]。足阳明胃经气血流注时辰——辰时(7:00～9:00)，针刺足阳明胃经的原穴(冲阳)和合穴(足三里)，可引起小脑和岛叶等脑区的功能状态激活，对治疗痿证和胃部疾病患者可起到积极作用[23]。足太阴脾经气血旺盛之时——巳时(9:00～11:00)，针刺气海、关元、合谷、太冲、三阴交、足三里，通过调节T细胞亚群，提高免疫功能，从而缓解气虚型慢性疲劳综合征患者的疲劳症状，且优于非择时针刺组[24]。有学者采用子午流注纳子法治疗原发性痛经，主要选取脾经腧穴(三阴交、地机、阴陵泉、公孙)，脾属巳，巳时针刺脾经腧穴，通过健运脾胃、阴阳相济，从而达到调和气血、通经止痛的作用，使疼痛的症状迅速得以改善[25]。

灵龟八法是时间针灸学的重要组成部分，其治疗特点是取穴精而少，疗效确切。开穴时气血旺盛，闭穴时气血衰减，开穴时针刺可提高疗效，还可减轻疼痛[26]。有学者采用灵龟八法治疗脑卒中，与辨证取穴的疗效对比，结果显示，治疗组的中医临床证候评分、日常生活活动能力评分明显高于对照组[27]。灵龟八法按时开穴结合少阳经取穴可有效降低偏头痛患者的疼痛评分，优于普通针刺组[28]。灵龟八法开穴灸通过提高阳虚大鼠血清免疫球蛋白水平达到调节免疫系统的作用[29]。

2.2 “择季而针”以提高针刺效应

针灸治疗介入的时机，应遵循“顺天之时，而病可与期”。《灵枢·顺气一日分为四时》根据季节的变化和人体气血的流注盛衰来选择针灸治疗的时间。如天灸，根据春夏阳气旺盛而人体阳气升发，再加之艾灸或温阳药之力，“三阳合一”可有效地祛除体内伏留阴邪而治疗虚寒性疾病[30]。有学者通过天灸(脾俞穴、膈俞穴、胃俞穴、足三里穴)治疗脾胃虚寒型慢性浅表性胃炎可有效改善患者胃脘隐痛、食后腹胀等症状。该疗法综合药物和穴位的双重作用，达到温阳散寒、调理脏腑的作用[31]。季节性变应性鼻炎多发生在春季或秋季，于发病前给予针刺治疗，可明显减轻发病时症状，改善日常生活质量[32]。有研究者历经20年，采用“冬病夏治法”治疗1490例慢支、哮喘患者，结果显示，单纯型慢支总有效率为95%，喘息型慢支总有效率89%，哮喘的总有效率达90%，患者咳嗽、咳痰等主要症状和体征明显改善，且疗效持久[33]。有学者比较三伏天与非三伏天(三伏天后至10月之前)进行穴位贴敷治疗儿童哮喘的疗效差异(均连续治疗3年)，研究结果显示，“三伏天”穴位贴敷患儿在哮喘发作次数及肺功能改善方面均优于对照组，为传统医学“冬病夏治”提供了理论依据，也为治疗儿童哮喘介入时机的选择提供了临床依据[34]。

2.3 “早期针刺”以提高针刺效应

疾病的发病早期介入针灸治疗对于疾病的治愈、改善预后、防治并发症的发生、降低致残率等尤为重要。针刺治疗脑梗死后真性延髓麻痹，急性期(发病1个月内)的疗效优于恢复期(发病2～6个月内)和后遗症期(发病6个月以上)[35]。早期(发病≤21天)针刺王氏夹脊穴可降低脑卒中后患者肢体痉挛程度和发生率，促进运动功能恢复，有效改善患者的生活质量[36]。类风湿性关节炎的早期病变表现为关节滑膜炎，一般在3个月内出现，晚期病变则表现为滑膜增厚、骨质侵蚀及关节畸形、强直等则难以逆转。因此，早期诊断并争取在发病3月内介入针刺治疗对于临床症状的控制和预后尤为重要[37]。有学者比较72例面神经炎患者不同时机(1～7天、8～21天及22天～3个月)介入针刺的疗效差异，研究结果显示，尽早介入，尤其是发病7天内开始针灸治疗患者的临床症状改善最佳[38]。

3 小结

经穴效应特异性具有循经性及相对性的特点，与穴位所处的位置、所属的经脉及所联络的脏腑不同密切相关。与非穴相比，穴位具有表皮薄、感受器密集、血管和淋巴丰富等特点，而肌梭、结缔组织可能是穴位效应特异性的结构基础[39]。不同穴位之间存在相对效应较佳的穴位优效性，与穴位所属的内脏或深部组织神经支配节段有关，特定穴在形态学基础和功能上具有一定优势，同时具有反映相应靶器官疾病的诊断作用和施加刺激对靶器官的调节和治疗作用[40]。

重视时机与针刺效应的相关性，与《内经》中提到的“人与天地相参，与日月相应也”理论相一致。不仅体现自然对人的影响，也突出了人体随自然界阴阳消长所激发的自我调整功能，人体不受疾病的侵害，要顺应阴阳、四时的变化规律。选择最佳的时机进行干预，以增强穴位的效应[41]。

总之，经穴及时机是影响针刺效应的关键因素，应用穴位特异性理论进行循经取穴，并选择最佳的时机施以针刺等手法，不仅可有效提高临床疗效，同时也为阐释经穴特异性理论的科学内涵提供依据。此外，机体状态、针刺频率、深度、得气与否等对针刺效应也有一定影响，值得今后进一步研究，综合探讨。

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CorrelationofAcu-pointsandTimingofInterventionwithAcupunctureEffects

LI Chun-hua1, XU Da-zhao2, YUAN Hong-wen3, WU Shuang1, ZHAO Qi1, WANG Chuan-jie1, ZHU Jiang4△

(1.BeijingElectricPowerTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100073,China; 2.ZhongguancunHospitalofBeijing,Beijing100190,China; 3.ChineseMedicineColledgeofCapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China; 4.BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)

Specificity of the acupoints and the intervention time are the key factors for the different acupuncture effect. Selecting acupoints along meridians is an important principle for acupuncture. Effects of the acupoints along meridians are better than the non-meridians points or non-points, it is also superior to that of non-specific points along meridians. Acupuncture effects are also closely related to the timing of intervention. Selecting the appropriate time can obtain the best effect. It is important to pay attention to the correlation between acupuncture effect and the points selection and the intervention time, because it can not only promote the clinical efficacy, but also provide the basis for the interpretation of the connotation of acupoints’ specificity.

Acupoint; Timing; Acupuncture effect

R224

A

1005-0779(2017)09-0078-03

国家重点基础研究发展计划(973计划)资助项目，编号：2012CB518506；国家自然基金青年基金项目，编号：81403467。

李春华(1982-)，女，主治医师，研究方向：经穴效应特异性研究。

△通讯作者：朱江(1954-)，女，教授，博士研究生导师，研究方向：经穴特异性及其影响因素的研究。

2016-11-15