于婷

急性心肌梗死会威胁到人们的身心健康, 并且容易引发死亡, 属于一种冠心病的严重合并症。近几年, 逐渐在急性心肌梗死患者治疗中应用再灌注的治疗方式, 主要包括经皮冠状动脉介入术(PCI)或静脉溶栓, 以挽救濒死心肌, 缩短病程与缩小梗死的面积。然而, 在再灌注后容易发生损伤, 也就是再灌注的损伤(MIRI), 容易引发再灌注的心律失常(RA)。因此在再灌注治疗中需要配合相应的护理模式, 主要是针对心律失常患者发生因素进行护理, 促进患者康复。

1 心律失常类型与发生机制

国外报道显示, 心律失常发生率在30%～85%, 心律失常的表现形式比较多, 临床将心律失常分成缓慢型心律失常与快速型心律失常。其中, 快速型心律失常主要包含心室颤动(室颤)、加速性室性的自主心律、短阵室性的心动过速以及一过性窦性的心动过速；缓慢型心律失常主要包含Ⅱ度或Ⅲ度的房室传导阻滞、窦性心动过缓以及窦性停搏。单纯快速的心律失常对患者的血压稳定比较有利, 其预后效果相对较好。然而, 严重房室的传导阻滞、心室过速(室速)或室颤等恶性心律失常比较容易致死, 因此需要积极进行治疗与护理。现阶段认为心律失常发生机制和氧自由基的增多、钙超载相关, 在激活中性粒细胞后会使得儿茶酚胺上升, 导致心肌自律性上升, 在再灌注以后缺血的区室颤阈会下降。

2 心律失常相关因素以及护理的对策

2.1 梗死前的心绞痛 梗死前的心绞痛能够对缺血性的心肌组织循环结构与功能完整性进行维持, 梗死前的心绞痛患者不容易并发心律失常, 究其原因, 梗死前的心绞痛会产生心肌缺血的预适应。但是梗死前心绞痛患者对于疾病认识不全面, 因此, 需要护理人员将梗死前心绞痛相关知识告知患者, 同时进行健康宣教, 防止发生心律失常。霍仙娜［1］对50例梗死前的心绞痛患者进行针对性护理, 研究结果显示,仅有1例患者发生心律失常。

2.2 低血压 在临床上, 低血压和心律失常发生存在一定相关性, 很多低血压患者主要发生在心律失常前, 尤其是在右冠状动脉的血流恢复后发生率比较高。所以护理人需要对患者的血压变化进行密切观察, 若血压下降到正常值之下,需要及时告知医生进行针对性处理。吕娜等［2］对40例低血压患者进行研究, 并且配合相应的护理, 得出患者护理满意度总值为95.00%。

2.3 血糖 国外的文献报道［3］中显示, 高血糖和再灌注的损伤存在相关性, 尤其胞外的高血糖容易导致心肌细胞中钙离子浓度与血管平滑肌细胞中钙离子浓度增加, 并且高血糖对于心肌有直接损伤的作用。在进行再灌注治疗前, 护理人员需要对患者实际情况进行评估, 观察患者血糖变化情况,即便患者没有糖尿病病史, 护理人员也需要重视心律失常发生可能性。

2.4 心理状态 由于急性心肌梗死患者病情比较重、起病比较急, 很多患者都有复杂心理反应。由于患者心前区有剧痛, 主要临床表现为濒死感, 患者容易出现恐惧、紧张与焦虑等负性情绪。一旦患者发生心肌缺血会增高交感神经的活动性, 引起恶性心律失常。因此, 护理人员需要针对患者心理情况进行护理, 将治疗重要性告知患者, 对患者恐惧、紧张与焦虑等情绪进行缓解, 使得患者主动接受手术治疗, 提高临床治疗依从性。杨登平［4］对45例急性心肌梗死患者进行心理护理, 经过护理后, 患者临床治疗依从率为95.56%。

2.5 年龄 关于年龄和心律失常发生相关性的研究, 国外与国内的报道结果存在差异, 部分报道认为心律失常发生和年龄有关, 还要报道认为心律失常不会因为年龄受到影响［5-7］。很多年轻患者没有梗死前的心绞痛, 但是有冠心病家族史、吸烟史与原发性高血压；而很多老年患者有冠心病史、梗死前的心绞痛、原发性高血压以及高脂血症［8］。因此, 护理人员需要高度重视老年患者, 部分第一次发生心肌梗死的患者需要格外的关注, 以便及时进行治疗。

2.6 发病到血管再通的时间 曹玉霜［5］研究中指出, 心肌的损伤不够明显、缺血时间过短；心肌失去电活动、缺血的时间比较长, 都不容易发生心律失常。在短时间缺血后, 再灌注引发心律失常几率比长期缺血后再灌注的发生率高, 并且越早灌注越容易引起心律失常。发生急性心肌梗死后6 h, 实施急诊PCI与行静脉溶栓的质量, 心律失常发生率比6～12 h的患者高［9］。因此, 在临床上护理人员需要对患者具体情况进行评估, 特别是在胸痛的症状开始时, 需要强化心电的监护, 对心律失常发生进行预防。

2.7 动脉压力的波形 动脉的压力监测方式主要是经血流动力学模型, 有效联系压力和血流, 对患者疾病变化情况进行监测。尤其在严重的心律失常发生前, 动脉压力的波形会发生变化, 所以护理人员需要进行密切监测, 对压力变化进行判断, 以便及时进行处理, 防止发生心律失常。

2.8 手术持续的时间 在进行急诊PCI治疗过程中, 操作者定位的时间比较长, 容易使导管刺激到心肌, 引发严重的心律失常。临床实践得出, 心律失常主要发生在指引导丝经球囊扩张后或闭塞处冠状动脉的再灌注时。而手术时间长主要原因不仅跟术者操作熟练程度相关, 而且和消毒皮肤暴露有关, 上述两个因素会导致血管发生收缩。并且因为患者恐惧与紧张等, 会引发交感神经的兴奋, 致使血管出现收缩,继而加大术者的穿刺难度［10］。因此手术室护理人员需要营造良好室内的环境, 在穿刺与消毒皮肤时, 需要将室温控制于28～29℃, 提高患者的舒适度。护理人员还需要积极和患者沟通, 对患者注意力进行分散, 提高患者治疗自信心。蒋金英等［6］研究中显示, 在30例患者穿刺与消毒皮肤时, 严格控制室温与创造舒适的环境, 得出临床治疗的有效率高达96.67%。

3 小结

心律失常为急诊PCI或急性心肌梗死的静脉溶栓治疗过程紧急突发性事件, 同时为冠状动脉再通的一个指标。如果护理人员没有及时给予处理, 会导致患者生命安全受到威胁,影响临床治疗的效果。所以护理人员需要充分了解心律失常疾病相关知识, 充分掌握疾病特点与影响的因素, 以便对心律失常进行早期防治与预测, 将心律失常所致危害降低, 进而提升急性心肌梗死的患者治疗成功率。

［1］ 霍仙娜.急性心肌梗死溶栓治疗发生再灌注心律失常相关护理指标的研究.中国临床护理, 2016, 8(1):12-14.

［2］ 吕娜, 周焕芳, 王春霞, 等.临床护理路径对急性心肌梗死患者行急诊 PCI术效果的影响.国际护理学杂志, 2014(10):2770-2772.

［3］ 陶敏, 辜莹.急诊经皮冠状动脉介入治疗患者再灌注心律失常的护理.护理学杂志, 2016, 31(23):29-31.

［4］ 杨登平.急性心肌梗死急诊PCI术中再灌注心律失常临床分析及护理对策.饮食保健, 2016, 3(17):39-40.

［5］ 曹玉霜.急性心肌梗死介入治疗发生再灌注心律失常相关护理指标的研究.医学信息, 2016, 29(8):122-123.

［6］ 蒋金英, 张迎芳.急诊冠状动脉介入治疗的监测与护理.当代护士(学术版旬刊), 2014(8):26-28.

［7］ 王素冬, 邢凤梅, 钟雪莲, 等.急性心肌梗死介入治疗发生再灌注心律失常相关护理指标的研究.中国实用护理杂志, 2013,29(5):31-33.

［8］ 龙家玲.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常的观察和护理.全科护理, 2012, 10(5):422-423.

［9］ 郐玉兰.急性心肌梗死溶栓后再灌注心律失常36例的观察和护理.中国误诊学杂志, 2010, 10(5):1133-1134.

［10］ 罗玉婵, 赵小耐.急性心肌梗死急诊PCI术中发生再灌注心律失常的护理配合.护理实践与研究, 2012, 9(17):133-134.