汤伟

高血压病是常见的心血管疾病, 是导致死亡的疾病如脑卒中、冠心病、心力衰竭的危险因素, 我国高血压患者估测达 1 亿多人, 且有上升趋势, 国人高血压的知晓率仅 20%, 药物治疗率 10%, 血压控制率 3%, 因此造成了其患病率高、致残率高及死亡率高的特点, 给个人、家庭和社会带来沉重的负担［1,2］。故此需加强宣传教育, 通过改变生活方式及药物治疗, 减少心脑血管疾病发生。其中约10%高血压患者, 改变生活方式使用三种以上合理剂量降压药联合治疗, 血压仍不能达到目标水平, 为顽固性高血压［3,4］。2015年11月～2016年11月本院心血管内科收治顽固性高血压病患者35例,分析原因后对症诊疗, 大多数血压得到控制, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年11月～2016年11月本院心血管内科收治的35例顽固性高血压病患者作为研究对象, 顽固性高血压诊断参照1999年WHO/ISH诊断标准［5］。35例患者中男14例, 女21例；年龄45～85岁, 平均年龄67.4岁；高血压2级12例, 高血压3级23例；合并糖尿病23例, 阵发性睡眠呼吸暂停综合征3例, 肥胖25例, 肾功能不全15例,骨质增生及关节炎长期服用非类固醇性抗炎药及糖皮质激素者5例；30例经入院各项检查排除继发性高血压病, 2例嗜铬细胞瘤, 2例肾动脉狭窄, 1例肾脏肿瘤；用药不妥当：20例为降压药剂量不足, 13例为联合用药方案未包括利尿剂, 28例为患者依从性差, 自行减药、停药、减少联合用药处方；生活习惯：食用油腻、偏咸者 15 例, 长期饮酒者 6例,长期吸烟者12 例, 抑郁状态6例。

1.2 治疗方法

1.2.1 健康教育 患者均进行健康教育, 通过改变不良生活方式达到降压的目的, 具体措施如下：减轻体重；限制饮酒量, 男性酒精量少于 20～30 g/d, 女性酒精量少于 10～15 g/d；限制钠盐摄入, 经表明, 钠盐是造成高血压的机制, 可能与细胞外液扩张, 心排除量增大, 组织过分灌注, 造成周围血管阻力增加和血压增加, WHO 建议食盐摄入量应< 6 g/d［6,7］。根据居民口味及健康, 建议盐摄入量应在 <8 g /d；增加体育活动；戒烟；健康的饮食习惯(多食蔬菜、水果、鱼类以及减少总脂肪和饱和脂肪摄入), 增加豆类、豆制品及杂粮的摄入量, 煎炸食品及甜点心不宜食用, 多吃青菜及水果［8,9］；保持心理平衡, 减轻精神压力, 减少应激, 血压升高与情绪障碍密切相关, 患者易产生焦虑、孤独、猜忌等心理而影响情绪, 故需加强与患者交流, 解除障碍, 消除不良的心理因素,保持好的生活态度；坚持运动锻炼, 如散步、太极拳等, 避免过劳运动。

1.2.2 选用合适降压药 在药物作用持续时间上, 目前推荐应用长效制剂, 以提高患者的依从性, 减少血压的波动。联合用药方面, 目前认为下列组合是有效的, 并具有良好的耐受性：①利尿剂和β受体阻滞剂；②利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)；③钙拮抗剂和β受体阻滞剂；④钙拮抗剂和ACEI或ARB；⑤钙拮抗剂和利尿剂；⑥α受体阻滞剂和β受体阻滞剂。3种或3种以上降压药联合, 无禁忌证必须含有利尿剂。本组35例患者中28例采用三联治疗：利尿剂+钙离子通道阻滞剂(CCB)+β受体阻滞剂14例, 利尿剂+CCB+ACEI 10例, CCB+ARB+β受体阻滞剂4例。四联治疗7例：利尿剂+CCB+ACEI+β受体阻滞剂7例。

2 结果

35例顽固性高血压患者中, 5例继发性高血压病患者转外科及上级医院手术治疗后, 随访血压控制至理想状态,25例通过调整抗高血压方案治疗及改变生活方式等, 血压均降至正常, 3例阵发性睡眠呼吸暂停综合征患者经相关科室会诊给予无创呼吸机治疗后, 血压降至理想状态。2例患者(依从性差及嗜酒)血压控制不理想。

3 讨论

对顽固性高血压病的处置, 先要寻找病因, 针对病因进行诊疗, 常见有以下原因：①降压治疗方案不合理：这种情况多见, 患者对高血压病相关知识缺乏, 认为口服降压药血压恢复正常, 可停用或减量降压药, 导致血压升高;再者听从别人意见, 随意改变降压药物种类, 导致血压升高;常因降压药物费用高, 随意减量或停用;三种降压药联合治疗方案中无利尿剂, 故此需加强这方面教育, 只有长期合理用药, 才能减少心脑血管疾病发生, 减少对靶器官损害［10-13］。②药物干预降压效果：非类固醇性抗炎药及糖皮质激素, 引起水钠潴留, 影响降压作用, 此情况在本组研究病例中有5例, 停用后降压效果显著。三环类抗抑郁制剂和避孕药物也可拮抗降压药的作用, 临床当中应加以注意。③容量超负荷：钠盐摄入过多、肥胖、糖尿病、肾脏损害及慢性肾功能不全时通常存在容量超负荷, 噻嗪类或袢类利尿剂, 可取得一定效果。④继发性高血压：如嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、多囊肾、库欣综合征等引起, 凡遇到以下情况, 需进行全面详尽筛选检查：中重度血压升高的年轻患者;症状、体征或实验室检查有怀疑线索, 如近期明显消瘦、多汗、怕热、血尿及蛋白尿等;急进性和恶性高血压患者［14,15］。⑤其他情况：阵发性睡眠呼吸暂停综合征、过度饮酒和严重吸烟, 以及精神疾病等, 只有针对病因治疗, 才能改善血压。

综上所述, 顽固性高血压的处理建立在病因评估的基础上, 可找到病因加以纠正, 达到血压控制的满意效果, 严重时可静脉给药如硝普钠及酚妥拉明等, 待血压平稳后改为口服降压药。所有方法均不能奏效, 可在短时间停用降压药,严密监测血压, 行动态血压监测, 掌握动态变化, 重新制定方案, 可能取得一定疗效。

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