明敏馨 李卫平

华东地区某所公立医院改制过程中的问题分析

明敏馨 李卫平

在鼓励社会资本以多种形式参与公立医院改制的政策信号下,各地不乏各类公立医院改制的探索实践.文章通过对华东地区某市人民医院改制过程的分析发现,由于改制政策不完善,许多改制的关键问题,如改制医院性质、产权归属、对社会资本的具体鼓励措施等都处在政策空白状态,从而造成改制推进的迷茫和政府治理的困难.因此,社会资本参与公立医院改制不能停留在一句鼓励的话语的层面上,迫切需要完善相关配套政策,规范改制的行为,保证参与改制各方的责、权、利.

混合所有制;公立医院改制;社会资本办医

在国家鼓励社会资本进入健康产业、社会资本办医和社会资本以多种形式参与公立医院改制的政策大环境下,社会资本在健康医疗行业里越发活跃.医疗行业最核心的资源是医学专业人才,在当前卫生人才紧缺且公立医院雄霸市场的环境下,医学专业人才短缺成为阻碍社会资本成功进入医疗行业的最大壁垒[1].因此,参与公立医院改制成为很多社会资本进入医疗行业的重要手段之一[2-4].但每家医院改制的具体情况都不尽相同,各有特点.本文通过对华东地区某市人民医院的改制情况进行现场调研,并围绕医院改制过程中的关键问题和困难与地方政府、投资方和院方进行了深度座谈,了解到该市人民医院利用混合所有制改制成功进行了"引资、引智、引制"[5],但其中也浮现了各种问题.本文将基于华东地区某市人民医院混合所有制的具体做法以及改制的初步效果,对社会资本参与公立医院改制过程中出现的问题进行讨论.

1 医院改制过程

1.1 社会资本进入

该人民医院是所在市最大的综合性医院,基于地方医疗服务的需求情况,市政府拟投资扩建医院.但考虑到投资的规模和市政府的财政实力,地方财政无法独立完成医院的建设,考虑引入社会资本,即"引资".于是政府主动找到年纳税额达10多亿的大型地方民营企业集团,提出合作请求.该集团于2013年6月投资13亿,注资控股医院,占股60%,市政府投资4.4亿,占股40%,共同完成了市人民医院的建设.新建后的医院性质转变为"民办非企业单位".此外,医院章程明确规定:"医院所获经费必须用于章程规定的业务范围和事业的发展,盈余不得分红",保证了医院的非营利性不变.

1.2 托管经营

随着医院前期建设的完成并逐步进入日常运营后,由于医院规模的扩大和专业管理能力的欠缺,现有的团队已无力有效运行医院,医院的经济运行一直处于亏损状态.为了维持医院正常运作,参与注资的民营企业集团仍需不断出资填补医院运营的亏损.于是在完成"引资"后,医院又迈出了"引智"的一步--引入该省医学院附属医院的专业医院管理团队.市政府、民营企业集团与省医学院附属医院于2014年5月18日正式签订托管协议,委托省医学院附属医院全权负责该市人民医院的日常管理运营,托管期限为10年.托管经营后,民营企业集团占股55%、市政府占股40%,省医学院附属医院占股5%.至此,该市人民医院的混合所有制格局完全建立.

1.3 建立医院管理机制

改制后医院建立了法人治理结构下的理事会、监事会制度,即"引制".实行理事会领导下的院长负责制,按照股份制合作、集团化经营、公益性服务的原则,保持医院的公益性和非营利性不变.

理事会是医院的最高决策机构,理事长为医院法定代表人.理事会聘任或解聘医院院长,院长对理事会负责,并全权负责医院的运营管理工作.医院的理事会共有成员7名,其中3名由市财政局国有资产管理办公室推荐产生,4名由投资方推荐产生,每届理事任期3年.

此外,还成立了由5人组成的监事会.监事由市财政局、市卫生局、投资方以及医院职工代表组成.监事任期与理事任期相同,每届任期3年.监事主要负责检查医院财务和经营状况;对理事、高级管理人员执行医院职务行为进行监督,并提出罢免的建议;向理事会会议提出提案等.

2 讨论与建议

该市人民医院通过混合所有制改制,获得了医院持续发展所需的"资"和"智",成功推动了自身的发展.医院的服务能力、服务量和服务效率都得到大幅提高.但在改制这一转型过程中由于混合所有制改制相关政策的缺位或不明朗,也给医院带来了很多困扰.针对改制过程中遇到的问题提出以下几点建议.

2.1 国家政策应明确改制后医院的性质

改制前,该市人民医院身为公立医院,属于事业单位.但改制后,随着社会资本的注入,医院不再属于公立医院.在国家鼓励社会资本以多种方式参与公立医院改制的同时,并没有明确改制后的医院以哪种身份性质进行活动.案例中的市人民医院最终把自己归为了民办非企业单位,实际上是无参考依据的迷茫选择.医院性质的改变确实给医院带来一定的好处,作为民办非企业单位,原有体制下的行政干预体系不复存在,替代为业务指导与工作支持关系,使医院得以突破现有管理体制的条条框框,跳出政府对传统公立医院的行政干预,获得更多自主权,如人事任命、薪酬自主权、招标采购等.与此同时,政府作为医院的举办者之一,仍旧不放弃对改制医院的支持,改制后医院继续享受与其他公立医院同等的优惠政策和待遇.例如改制后虽然医院作为民办非企业单位,但其员工的事业单位身份保持不变,一定程度上防止了改制可能导致的人员流失.

改制后医院的特殊身份使其能够灵活游走在公立医院和民办非企业两者之间,同享两边的优惠政策.但这同时也带来了一些问题.医院游走在公立医院待遇和民办非企业单位待遇之间并不是长久之计,这一模糊性直接指向了监管制度的真空地带,给政府对其进行规范治理提出了挑战.此类医院披着两套外衣、模棱两可的身份性质本质上是推进改革的政策不到位造成的.相关政策应该给予混合所有制性质的医院一个身份定位以及一系列配套的人、财、物管理治理措施.

2.2 国家政策应明确鼓励企业参与投资社会公益事业的具体措施

本文讨论的市人民医院的混合所有制改制有其与众不同之处,即作为投资控股方的这家民营企业集团参与医院改制的根本动机不是通过医院盈利获取投资回报.市人民医院的改制可以说是一种"熟人社会"的合作模式.地方成功企业家反哺家乡,目标聚焦于把医院经营好,高效地为当地居民提供高质量的服务并体现医院的公益性.对于这种企业家回馈社会的模式,是属于社会资本不在乎改制医院的最终产权归属和投资的金钱回报的情况.那么实际上就意味着社会资本对医院的投资具有捐赠性质,医院实际上成为社会化医院.医院是为社会服务的,社会力量参与医院决策、运营、监督等,进一步强调来自群众的社会监管,而不是政府从上至下的直接监管,促使医院服务更贴近社区和群众.社会化医院强调的是社区声音的表达,对医疗服务提供的决策权,而不是医院收益的分红权.王景明[6]也曾提出类似"公共所有制医院"的概念,主张不论资金的属性,只要投入到医疗卫生事业就属于公共卫生服务资本 ,医院就是公共所有制医院.因此,对于改制医院产权最终归属,政策上应给予明确.

社会资本参与了公立医院改制,就绕不开投资回报的问题,并且公立医院改制后由于含有政府资产,改制后的医院几乎都定为非营利性机构,收支结余不能分红.但这些资本确实为发展健康服务业、满足患者需求发挥了巨大作用.那么从政策设计的角度而言,无论是税收优惠或其他政策,须明确鼓励企业参与投资社会公益事业的具体措施,而非泛泛的一句"鼓励社会资本参与公立医院改制".

2.3 PPP模式不失为公立医院借助社会资本实现自我发展的路径之一

如果公立医院想要借助社会资本力量的帮助走轻资本投入发展的道路,又不想改变医院所有制的性质,可以借鉴许多发达国家采用的PPP模式[7-8].国外PPP模式在公立医院的应用多发生在非医疗领域,如基础建设、后勤服务等;并且合作有标准的规范,对社会资本的投入也有明确的回报方法.整个合作不触及医院的所有制性质,保证公立医院在借助社会资本发展的同时,医疗服务的公益性质和质量不受影响.引入社会资本发展公立医院不一定要走混合所有制改制这条道路,尤其是在相关政策严重缺位的情况下.PPP是值得公立医院发展采用的模式之一.

2.4 改制合作前应充分做好风险评估

改制后医院2014年度收支结余为-6 753.53万元,医保拒付额达2 500万元.医院的粗放低效的管理,尤其在医院规模扩大后,非专业管理给医院带来的浪费、亏损更为严重.为此投资方不断追加投入,填补医院运营的亏损.该情况会影响到医院混合所有制模式的健康、可持续发展.在省医学院附属医院托管医院后,2015年上半年医院收支结余-2 280.01万元,医保拒付3 100万元.虽然医院的运营仍处于亏损状态,但管理团队意识到医院独立运行的重要性,并决定通过科学的管理来实现医院自主持续运行,甚至扭亏为盈,不再一味依靠投资方来填补医院每年的运营亏损.社会资本参与公立医院改制还属于探索阶段,没有形成良好的风险评估机制,并且社会资本普遍缺乏医院专业管理的经验和能力,这也在一定程度上阻碍其理性有效地做好前期项目风险评估.因此,改制项目应制定一系列的风险防范机制来保障合作的顺利进行,并且明确参与各方的权利、责任和义务,避免把好心投资社会公共事业变成企业家的负担.

[1] 李军考斯. 社会办医的困境与出路[J]. 投资北京,2013,(12) : 44-46.

[2] 王春,刘艳.社会办医机构发展困境及路径研究[J].卫生经济研究,2013, 30(12) : 12-14.

[3] 李彦,沃飞宇,柳枫.社会资本与公立医院合作模式探析[J].医院管理论坛,2012(11) : 13-14, 24.

[4] 左玉玲,郭淑岩,李萌,等. 混合所有制产权结构对医院发展的影响及政策建议[J]. 中国医疗管理科学,2014,4(2) : 5-9.

[5] 方鹏骞,张凤帆.关于构建混合所有制医院的思考[J].中国机构改革与管理,2015(2) : 23-25.

[6] 王景明.浅谈以公共所有制实现医院改革[J].中国医院管理,2014, 34(2) : 6-7.

[7] Nikolic I A, Maikisch H.. Public-private partnerships and collaboration in the health sector an overview with case studies from recent European experience. World Bank Washington DC. 2006.

[8] Taylor R, Blair S. Public hospitals: options for reform through public-private partnerships[J]. World Bank Other Operational Studies, 2002, 3(10) : 251-252.

Analysis on problems in the system reform process of a public hospital in East China

Ming Minxin, Li Weiping.
National Institute of Hospital Administration, Beijing 100191, China

Li Weiping, Email: mingminxin@niha.org.cn

Guided by the policy signal that social capital is encouraged to participate in the system reform of public hospital in multi-forms, there is no lack of various explorations and practice in the system reform of public hospital in different regions.Through analysis on the problems in the system reform process of a public hospital in East China, the authors found that due to the incompleteness of system reform policies, there was still short of policies for many key issues related to system reform, such as the nature of a reformed hospital, property ownership, and specific encouragement measures for social capital, thus making the implementation of system reform perplexed and government management difficult. Therefore, the participation of social capital in the system reform of public hospital cannot merely stay at the level of encouragement; relevant supporting policies should be promptly completed, the conducts concerning system reform should be standardized, and the responsibilities, authorities, and rights of various parties in the reform should be defined.

Mixed ownership; System reform of public hospital; Hospital running with social capital

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.06.006

100191 北京,国家卫生计生委医院管理研究所

李卫平,Email: mingminxin@niha.org.cn

2017-07-21)