王豪杰，徐立然，马秀霞，孟鹏飞，宋夕元，李亮平，韩迎东，赵正阳，李春燕

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

·学术探讨·

从“脾胃为后天之本”探讨免疫力低下所致肺部感染*

王豪杰1，徐立然2，马秀霞2，孟鹏飞2，宋夕元2，李亮平2，韩迎东1，赵正阳1，李春燕1

(1.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

老年肺部感染、艾滋病相关性肺部感染、儿童反复呼吸道感染均可归为免疫力低下所致肺部感染。脾胃为后天之本，主运化、升清、统血及协调五脏，在免疫力低下所致肺部感染的发病及病情演变中始终发挥着重要作用。通过“脾胃为后天之本”理论研究免疫力低下所致肺部感染，探讨脾在免疫力低下所致肺部感染中的作用，为免疫力低下所致肺部感染的中医学理论研究提供理论依据，进一步明确免疫力低下所致肺部感染的发病机制与转归，为今后的辨证和临床用药提供思路与理论支撑。

肺部感染/发病机制；老年肺部感染；艾滋病相关性肺部感染；儿童反复呼吸道感染；探讨

中医学认为：脾为后天之本，主运化、升清、统血及协调五脏；脾脏虚弱及五脏气血、阴阳俱损在免疫力低下所致肺部感染的发生、发展及演变中起着主导作用。相关中医证候研究认为：脾为发病的关键，多以脾虚气损为主，与其他脏腑共同发病，影响免疫力低下所致肺部感染的病情发展、治疗及恢复。中医治疗该病常从脾论治，以改善脾脏功能及调和五脏的气血、阴阳为主。笔者从“脾胃为后天之本”研究免疫力低下所致肺部感染，以探讨脾在免疫力低下所致肺部感染中的机制。

1 脾胃为后天之本

《素问·太阴阳明论》曰：“脾与胃以膜相连。”脾、胃同居中焦，互为表里。脾脏有运化、升清、统血功能。脾胃为消化、吸收及输布精微的主要脏器，机体的活动维持及气血、津液生化均需要脾胃运化水谷精微，故称脾胃为“后天之本”“气血生化之源”。《景岳全书》云：“脾为土脏，溉四旁，是以五脏中皆有脾气，而脾胃中亦皆有五脏之气，此其互为相使。”脾胃是五脏之本，运化水谷精微，化生气血津液，营养五脏六腑及四肢百骸，维护机体正常机能，并补充肾精，推动机体正常生长发育。《慎斋遗书》曰：“诸病不愈，必寻到脾胃之中……脾胃一伤，四脏皆无生气。”脾胃受损，则百病易生。因此，平素应注意保护脾胃之气，脾胃之气充足则运化功能强健，运化强则正气足，正气足则可御邪于外，即“四季脾旺不受邪”。李杲在《脾胃论》中言：“百病皆由脾胃衰而生也。”《难经·八难》曰: “气者，人之根本。”气的生成与脾胃关系密切，机体的元气盛衰由脾胃之气的盛衰来决定。元气藏于肾，由肾精气化生，继而得脾胃化生水谷精气不断充养，经三焦运行全身，正如《灵枢·刺节真邪》所言：“真气者，所受于天，与谷气并而充身者也。”

2 免疫力低下所致肺部感染

2.1 老年肺部感染

肺部感染为老年人常见疾病，也是老年人因病死亡的重要原因[1]。老年人年老体衰，各脏腑器官老化，功能下降，易患多种疾病。肺脏免疫机制由黏液纤毛清除系统、局部免疫球蛋白、上皮细胞屏障、肺泡巨噬细胞、嗜中性粒细胞、补体及循环免疫球蛋白组成。老年人身体机能的下降、多种疾病对机体的伤害及各种抗生素的滥用均可引起T淋巴细胞减少、有丝分裂淋巴细胞抑制、NK细胞损伤等，导致肺脏免疫防御机制被破坏，使肺纤毛清除病原体能力降低、黏液腺防御能力受损、血清补体变少、肺巨噬细胞吞噬作用衰退，若病菌进入气道或病原体通过血液送达肺组织，便可使肺部感染的发生概率增高。此外，呼吸道黏膜萎缩及黏液纤毛系统功能减退也会增加肺部感染等肺部疾病的概率。老年人肺脏衰退常表现为肺组织弹性降低，肺泡扩大，胸廓前、后径扩大，肺脏活动受限，肺通气总量及肺活量减少。有研究[2]表明：80岁老人肺最大换气量仅为 20岁时的50%。

《素问·上古天真论》曰: “女子七岁肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通……丈夫八岁，肾气实……五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动；八八，天癸竭，精少，肾脏衰。”由此可知，老年人脏腑功能衰退，气血阴阳失调，经络脉道失养，形体枯槁，身体机能下降，免疫功能低下，容易受到外界病邪侵袭。脾胃为后天之本、气血生化之源，是机体消化食物、吸收、输布精微的重要器官。当人步入老年，脾胃转化水谷精微的功能下降，气血化生失常，各脏腑、形体官窍得不到气血、津液的滋润、濡养和激发，导致各种病变。机体之气是先天之精、水谷之精和吸入的自然界清气经过肺、脾、肾共同作用而形成，分布于全身。老年人脾胃转化水谷精微的能力下降，气血化生失常，导致气生成不足，气虚则表现为精神萎靡、乏力倦怠、眩晕自汗、易患感冒等症状。 “肺为主气之枢，脾为生气之源”，宗气由肺吸入的清气与脾胃化生的谷气生成，决定一身之气的盛衰。肺需要脾胃化生水谷以滋养，脾胃化生水谷精微有赖于肺的宣发肃降。老年人脏腑功能下降，肺气虚弱，脾失健运，引起肺、脾两虚，六淫等外邪趁虚而入，肺感邪而发病。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；肺主行水，脾主运化。两者协调共助，使津液正常输布及排泄。若脾气虚损，脾失健运，则形成痰饮、水肿；肺失宣降，则咳痰、喘嗽。

2.2 艾滋病相关性肺部感染

肺是艾滋病发展进程中发生机会性感染的主要器官。研究[3]显示：肺是艾滋病毒复制、增殖的主要场所。艾滋病相关性肺部感染常导致艾滋病患者生活质量降低、生存时间缩短；患者常因感染而使肺功能受损，直至呼吸衰竭而死亡。艾滋病毒攻击CD4+T淋巴细胞，使其大量凋亡，导致机体免疫功能降低，使艾滋病合并的多种疾病引起身体机能进一步损坏。艾滋病病毒、T淋巴细胞减少、有丝分裂淋巴细胞抑制、NK细胞损伤等破坏肺脏免疫防御机制，使肺纤毛清除病原体能力降低、黏液腺防御能力受损、血清补体变少、肺巨噬细胞吞噬作用衰退，病菌进入气道或病原体通过血液送达肺组织，使肺部感染的发生概率增高。原虫、细菌、真菌、病毒为引起艾滋病相关性肺部机会感染的常见病原体。最为常见的艾滋病相关性肺部感染是肺孢子菌肺炎[4]，主要临床表现为干咳、发热、进行性呼吸困难、体质量下降和呼吸衰竭等；影像学检查显示为肺弥漫性磨玻璃样改变、双肺网状及“碎石路征”[5-6]。肺结核是常见的艾滋病相关性肺部感染，可加快艾滋病病程进展。相关报道[7]显示：艾滋病患者感染结核病的发病率超过未感染者的30倍。

李发枝等[4]认为：HIV最先损伤脾脏。脾脏损伤，则水谷精微吸收功能障碍，导致气血化生无源，脏腑失其濡养，卫外功能不固，易受艾滋病毒侵袭。脾主运化，吸收、转运水谷精微，维护水液正常运转。脾失健运，则水液转运功能障碍，停聚形成痰湿水饮；脾气受损，无法统摄血液，血液溢出经脉，停滞而成瘀。艾滋病疫毒持续消耗机体正气，导致脾虚湿阻、痰瘀互结，易发生多种机会性感染和肿瘤。徐立然[5]认为：脾功能失司及痰浊、瘀血是艾滋病临床症状变化多端的根源。徐志明[6]认为：肺、脾、肾3脏受损是艾滋病临床症状出现的主要因素。艾滋病相关性肺部感染临床常表现为发热、咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难，病位主要在肺，病机较为复杂。肺为娇脏，易受邪气侵袭。肺主皮毛，肺气损伤，卫气防御能力降低，屏障失固，邪气入侵而发病。艾滋病咳嗽久治不愈，常为虚证；病机多为脾、肺气虚又感受外邪，导致肺宣降失司，肺气逆于上。艾滋病毒持续耗伤正气，导致气血失和、脏腑虚衰。脾失健运，水湿、痰饮内阻，复感六淫邪气，加之患者得知感染艾滋病后常出现剧烈的情志变化，七情郁而化火，导致肺失宣降、肺气郁闭。艾滋病相关性肺部感染病位在肺，分实证和虚证；实证常因脾伤而致痰浊阻肺、外感邪气壅滞于肺及痰热蕴阻于肺，导致肺失宣降、气机上逆，发为咳喘。

2.3 儿童反复呼吸道感染

反复呼吸道感染指儿童在1 a内患上呼吸道感染超过5次或患下呼吸道感染超过2次，为儿童常见病、多发病,病程较长,病情缠绵,严重影响儿童健康。现代医学认为：儿童反复上呼吸道感染多与患儿先天体质、喂养等因素相关。Ozkan H等[7]发现：免疫力低下儿童发生呼吸道感染的比例是正常儿童发生呼吸道感染比例的5倍。朱晓萍等[8]研究发现：反复呼吸道感染儿童外周血的CD3+、CD4+T淋巴细胞明显降低,CD4+与CD8+T淋巴细胞比值降低,而CD8+T淋巴细胞则有所升高。提示：反复呼吸道感染的发生与T淋巴细胞功能紊乱、免疫功能低下密切相关。

中医学将反复呼吸道感染归为“体虚感冒”“虚人感冒”范畴,认为该病与先天禀赋不足，喂养不当,后天之本受损、调护失当,气虚血瘀，以及用药不当、损伤正气密切相关。父母体弱多病、妊娠时患病或早产，导致小儿筋骨失养、皮毛腠理开泄,机体羸弱，无法抵御邪气侵袭，出现反复呼吸道感染。先天禀赋不足则脏腑气虚，脾气虚损则加重气血化生不足，更加易感此病。反复呼吸道感染儿童肺气虚，卫气防御功能下降，加之年幼无法自行调理冷暖,邪气从鼻、口、皮毛侵入,首伤肺脏,若正邪相互抗争，则出现消长变化,表现为反复呼吸道感染。幼儿过早断乳、挑食、偏食会使营养物质摄入失调,易脾胃虚弱,气血生化乏源，易引发反复呼吸道感染。若儿童长期服用辛温燥烈之物,会使胃热肺燥,损伤机体正气,导致脾胃运化功能受损，免疫功能下降，易引发反复呼吸道感染。若儿童喂养不当，造成食滞内停而化热,内热熏蒸于外,使卫外不固,易感外邪,久病伤及气血,导致患儿卫外功能受损，出现反复呼吸道感染。当代儿童多受溺爱,性格乖张，易出现较大情绪变化，导致肝木偏亢,肝旺侮金乘土,使肺卫不固，脾健运失司,气血生化乏源,卫外不固,易致反复呼吸道感染。反复感染损伤肺脏，使肺气虚弱,不能助心行血,血脉失畅成瘀,导致肺失宣降、肺气虚甚、卫外失司,进而机体免疫力低下，气虚、血瘀互为因果,易引起反复呼吸道感染。反复呼吸道感染常见于反复感冒、咳嗽、哮鸣、痰喘等，病情时轻时重,常有往来不已之势,此因表邪未除、正气已虚、枢机不利所致。

3 免疫力低下所致肺部感染临床方药选用

肺部感染急性期应以抗感染治疗为主，根据检测出的病原体选择不同的抗生素。抗生素是控制急性期感染的重要手段，但其不能减少感染次数。在控制肺部感染时，要合理使用抗生素，禁止滥用，尽量避免产生耐药性及破坏气道黏膜免疫系统。免疫力低下所致肺部感染是各种原因导致免疫力低下而引起的肺部疾病，临床治疗该病应注重提高患者免疫力。《脾胃论》云：“元气之充足，皆与脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则肠胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”脾胃功能的正常对机体正常生理功能的维持作用重大。脾胃为后天之本，无论在何种疾病发病阶段，使机体保持正气充足均为预防和治疗疾病的关键。免疫力低下所致肺部感染虽然合并症状较多、变化迅速、复杂多样，但其根本为后天之本受损，故用药时必先养其脾胃。临床多用健脾益气的中药，如人参、党参、黄芪、白术、山药、白扁豆、甘草、大枣、饴糖、蜂蜜等。“五脏者，皆稟气于胃，胃者五脏之本也”，故应四时固护脾脏，多食山药、红枣、莲子、小米等。在养脾胃的基础上，根据患者情况酌情选用合适方药。肺气虚者，给予补肺汤加五味子收敛耗散之气，熟地黄滋阴养血，紫菀止咳化痰平喘；肾气虚者，给予人参胡桃汤、参蛤散，可多用人参、山茱萸纳气归肾，蛤蚧补肺纳肾； 肺、脾气虚者，常用六君子汤；肺、肾气虚者，常用平喘固本汤合补肺汤等。以上方药均应随症加减，灵活运用。

4 小 结

后天之本受损常贯穿于免疫力低下所致肺部感染的发病过程中，表现为脾失运化、气血化生无源，肺卫不固、六淫邪气侵袭，肾摄纳失司、咳痰喘嗽并发。笔者从“脾胃为后天之本”研究老年肺部感染、艾滋病相关性肺部感染、儿童反复呼吸道感染，以期为免疫力低下所致肺部感染的中医学理论研究及临床辨证用药提供理论支持，充分发挥中医药的作用。

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(编辑 颜 冬)

1001-6910(2017)04-0001-03

R563.1

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.01

徐立然，主任医师，博士生导师，博士,xuliran666@sina.com

国家科技重大专项(2013ZX10005001001)；国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项(JDZX2015161)；河南省科技攻关项目(142102310511)；河南省科技创新团队(C20140057)；中医药行业科研专项(201507005)

2017-01-20；

2017-04-07