伍红英 方慧祺 叶美治 许相范 邓燕 林峰华

(厦门市海沧医院 1消化内镜室病理科，福建 厦门 361026；2病理科)

幽门螺杆菌(Hp)感染与胃黏膜肠化生和胃癌密切相关〔1〕。胃癌是发病率较高的恶性肿瘤，其发生是多种因素长期作用的结果。Correa等〔2〕提出肠型胃癌假说已被广泛接受，胃黏膜肠上皮化生(简称肠化生)是肠型胃癌的重要癌前病变和发生过程中的节点。尾型同源异型核基因(Cdx)2是肠上皮特异性转录因子，正常胃黏膜中Cdx2表达阴性，在慢性萎缩性胃炎伴肠化生中，随着杯状细胞等一系列肠道特异性细胞出现，Cdx2表达明显增强，表明Cdx2和肠化生明显相关，是肠化生早期和特异性标志〔3〕。肿瘤坏死因子(TNF)-α是单核-巨噬细胞的分泌因子，参与慢性炎症的发生、发展，且与胃癌密切相关〔4〕。慢性胃炎是胃黏膜慢性炎症，长期的慢性炎症促进肠化生的发展〔5〕。本研究探讨Hp对肠化生胃黏膜Cdx2、TNF-α蛋白表达的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 收集2013～2014年经胃镜活检取材，所有标本由相同2名病理医生对HE染色切片进行阅读，依据典型病理分型为慢性浅表性胃炎组(胃炎组，n=30)，肠化生组(n=100),其中轻度肠化生组(n=30)，中度肠化生组(n=35)，重度肠化生组(n=35)。胃炎组男15例，女15例，年龄(54.3±15.5)岁；轻度肠化生组男16例，女14例，年龄(54.4±17.5)岁；中度肠化生组男16例，女19例，年龄(54.1±18.4)岁；重度肠化生组男17例，女18例，年龄(54.3±20.5)岁。上述各组间性别、年龄构成差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2肠化生程度判定 将肠化生按其所占胃黏膜腺管的多少分为轻、中、重度。轻度指一个胃小区内偶见肠化生腺管，重度指大部分胃固有腺管被肠化生腺管所代替，中度介于两者之间。

1.3Hp检测 所有患者进行Hp检测，快速尿素酶实验/13C/14C呼气实验/组织切片Hp试剂化学染色(Hp诊断试剂盒)，任何两项测试为阳性者定义为Hp阳性。

1.4Hp的根除治疗 对Hp阳性者给予质子泵抑制剂、阿莫西林、克拉霉素、枸橼酸铋钾(丽珠得乐)四联药物治疗10 d，10 d后依据患者症状继续予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等药物治疗6 w，停药1个月后再次进行Hp感染确定及胃镜检查，Hp阴性为根除组，Hp阳性为未根除组。

1.5免疫组织化学检测 用Cdx2单克隆抗体、TNF-α单克隆抗体进行免疫组织化学染色，检查Cdx2、TNF-α蛋白表达情况。Cdx2主要分布在细胞核内，少数分布在核周、胞质中，呈棕褐色者为阳性，TNF-α分布于细胞质，阳性着色为棕黄色或棕褐色。每个标本观察选择2个有代表性的高倍视野，每个视野计数100个细胞，确定这100个细胞中阳性细胞所占百分比，取平均值，阳性细胞数<20%为蛋白表达阴性，阳性细胞数≥20%为蛋白表达阳性。

1.6统计学方法 采用SPSS18.0统计软件行χ2检验、Fisher确切概率法。

2 结 果

2.1各组Cdx2蛋白表达比较 Cdx2蛋白存在于肠化生组柱状上皮细胞细胞核，少数表达于核周或胞质，呈棕褐色颗粒者为阳性，见图1。不同程度肠化生组与胃炎组比较，Cdx2蛋白表达显著增高(χ2=62.8，P<0.01)；Hp阳性时肠化生组与胃炎组比较，Cdx2蛋白表达有显著差异性(χ2=27.69,P<0.01)；Hp阴性时肠化生组与胃炎组比较，Cdx2蛋白表达差异有统计学意义(χ2=31.76,P<0.01)。不同程度肠化生组间比较，轻度与中度比较，Cdx2蛋白表达差异有统计学意义(χ2=5.25，P<0.05)，重度与轻度、中度比较，Cdx2蛋白表达均差异有统计学意义(χ2=17.47、5.08，P均<0.05)；随着肠化生加重，Hp感染率呈增加趋势，分别为33.3%(10/30)，60.0%(18/30)，60.0%(21/55)，68.5%(24/35)，且各组内Hp阳性时似乎对Cdx2蛋白表达有上调作用，但不同Hp感染情况时各组内Cdx2蛋白表达差异均无统计学意义(χ2=0.3、0.1、0.03、0.47，P均>0.05)，见表1。

图1 不同程度肠化生胃黏膜Cdx2阳性表达(DAB，×400)

2.2不同Hp感染情况时各组TNF-α表达比较 TNF-α存在于各组细胞质，阳性着色为棕黄色或棕褐色，见图2。不同程度肠化生组与胃炎组比较，TNF-α表达差异有统计学意义(χ2=27.85，P<0.01)；Hp阳性时不同程度肠化生组与胃炎组比较，TNF-α表达差异有统计学意义(χ2=11.43，P<0.01)；Hp阴性时不同程度肠化生组与胃炎组比较，TNF-α表达差异亦有统计学意义(χ2=10.81，P<0.05)；不同程度肠化生组间比较，轻度与中度比较，TNF-α表达差异有统计学意义(χ2=1.90，P>0.05)，重度与轻度、中度比较，TNF-α表达差异有统计学意义(χ2=10.92、4.24，P均<0.05)；且各组内Hp阳性时对TNF-α表达有上调作用，不同Hp感染情况各组内TNF-α表达差异有统计学意义(χ2=5.88、4.54、4.38、6.50，P均<0.05)，见表1。

图2 不同程度肠化生胃黏膜TNF-α阳性表达(DAB，×400)

与胃炎组比较：1)P<0.01；与轻度肠化生组比较：2)P<0.05；与中度肠化生组比较：3)P<0.05；与本组Hp阳性比较：4)P<0.05

2.3Hp根除治疗前后各组胃黏膜Cdx2蛋白表达变化 见表2。胃炎组根除Hp前Cdx2蛋白阳性表达率为12.5%(1/8)，根除治疗后Cdx2蛋白阳性表达率为0%(0/8)，根除治疗前后比较差异无统计学意义(χ2=1.607，P>0.05)；轻度肠化生组，根除Hp前Cdx2蛋白阳性表达率为53.3%(8/15)，根除治疗后Cdx2蛋白阳性表达率为6.7%(1/15)，根除治疗前后比较差异有统计学意义(χ2=7.778，P<0.05)；中度肠化生组，根除Hp前Cdx2蛋白阳性表达率为81.3%(13/16)，根除治疗后Cdx2蛋白阳性表达率为56.3%(9/16)，根除治疗前后比较差异无统计学意义(χ2=2.327，P>0.05)；重度度肠化生组，根除Hp前Cdx2蛋白阳性表达率为100.0%(18/18)，根除治疗后Cdx2蛋白阳性表达率为94.4%(17/18)，根除治疗前后比较差异无统计学意义(χ2=1.029，P>0.05)。

表2 Hp根除前后各组胃黏膜Cdx2表达变化(n)

与根除治疗前比较：1)P<0.05；表3同

2.4Hp根除治疗前后各组胃黏膜TNF-α蛋白表达变化 见表3。胃炎组根除Hp前TNF-α蛋白阳性表达率为37.5%(3/8)，根除治疗后TNF-α蛋白阳性表达率为0%(0/8)，根除治疗前后比较差异无统计学意义(χ2=3.692，P>0.05)；轻度肠化生组，根除Hp前TNF-α蛋白阳性表达率为53.3%(8/15)，根除治疗后TNF-α蛋白阳性表达率为6.7%(1/15)，根除治疗前后比较差异有统计学意义(χ2=7.778，P<0.05)；中度肠化生组，根除Hp前TNF-α蛋白阳性表达率为81.3%(13/16)，根除治疗后TNF-α蛋白阳性表达率为37.5%(6/16)，根除治疗前后比较差异有统计学意义(χ2=6.348，P<0.05)；重度度肠化生组，根除Hp前TNF-α蛋白阳性表达率为100.0%(18/18)，根除治疗后TNF-α蛋白阳性表达率为83.3%(15/18)，根除治疗前后比较差异无统计学意义(χ2=3.237，P>0.05)。

表3 Hp根除前后各组胃黏膜TNF-α蛋白表达变化(n)

3 讨 论

胃癌以肠型胃癌为主，故胃黏膜肠化生作为肠型胃癌的癌前病变，越来越受重视〔6〕。Cdx2是肠道发育、维持肠道表型和肠上皮细胞增殖的重要因子之一，正常情况下在食管和胃内不表达，而在肠化生胃黏膜组织中异常表达。目前认为Cdx2是肠化生的重要因子，Cdx2的异位表达在肠化生胃黏膜中起至关重要的作用。本研究表明在肠化生胃黏膜组织中，随着肠化生的进展，Cdx2异位表达，且随着肠化生加重Cdx2表达增加，在相同程度肠化生组内Hp感染对Cdx2的异位表达无影响。因此认为Cdx2与胃黏膜肠化生密切相关，是胃黏膜肠化生早期和特异性标志〔7,8〕。

TNF-α产生多种致炎细胞因子，加之Hp感染后炎症反应加重胃黏膜损害，增加突变率，最终促进胃癌发生。本研究表明肠化生胃黏膜组织中，随着肠化生加重TNF-α蛋白表达增加，不同程度肠化生组间，轻度与中度比较，TNF-α表达无差别，重度与轻度、中度比较，TNF-α表达均增加，在不同Hp感染情况时各组内Hp感染时TNF-α蛋白表达均增加。因此TNF-α与胃黏膜肠化生相关，可作为帮助判断肠化生程度指标。

在我国普通人群的感染率可达40%～90%，且与地区经济发展相关〔9〕，是胃黏膜肠化生的主要因素〔10〕。国内一项研究表明，Hp感染与肠化生程度相关，中度肠化生组Hp检出率明显高于轻度肠化生及无肠化生的胃黏膜组〔11〕。但Hp可能并不是造成肠化生唯一因素，根除Hp后胃黏膜肠化生并不能完全逆转〔12〕。本研究结果表明随着肠化生加重，Hp感染率呈增加趋势，但在不同Hp感染情况时各组内TNF-α蛋白表达均具有显著差异，Cdx2蛋白表达均无差异，这说明Hp感染能加重胃黏膜炎症，但可能不是引起肠化生程度进展的唯一因素。本研究显示Hp根除治疗后，轻度肠化生组Cdx2、TNF-α蛋白表达均下降，说明轻度肠化生根除治疗Hp后肠化生可逆转；中度肠化生根除治疗Hp后，Cdx2、TNF-α蛋白表达表达有所下降，但Cdx2蛋白表达无差异，说明中度肠化生根除治疗Hp后不一定能使肠化生逆转，因此需要更多研究进一步证实；重度肠化生根除治疗Hp后，Cdx2、TNF-α蛋白表达有所下降，但治疗前后无差异，说明重度肠化生患者根除治疗Hp后肠化生不能逆转。

总之，胃黏膜肠化生是肠型胃癌的癌前病变，是多种因素作用的结果，Cxd2作为肠化生较敏感和特异性指标已被许多研究证实，TNF-α亦与肠化生程度相关，故监测Cdx2、TNF-α能帮助判断肠上皮化生程度。Hp与肠化生相关，因此预防并早期根除治疗Hp可有效阻止胃黏膜肠化生，并可使胃黏膜轻度肠化生逆转，从而有效预防胃癌发生。