肝胆咳论述_参考网

肝胆咳论述

2017-01-14李殿成

中医研究 2017年4期

关键词：厥阴素问肝气

李殿成

(定西市安定区第二人民医院，甘肃定西 743011)

·学术探讨·

肝胆咳论述

李殿成

(定西市安定区第二人民医院，甘肃定西 743011)

中医学认为：咳嗽在肺，亦不止于肺，五脏六腑皆令人咳，非独肺也。临床许多急、慢性咳嗽，与肝胆的功能失调有密切关系，故从肝胆论治有重要的临床指导意义。虽肝随脾升，但若升而无制，则肺之肃降不及，出现咳嗽。如肝气虚陷，则生气无根，肺叶不举而胸闷咳嗽并作。十一脏皆取决于胆，胆为少阳春生之气，春气升则万化安，且少阳内藏相火，胆随胃降，温煦下焦则成气化之本。若胆气不降，相火妄动，上迫于肺可见咳逆喘促。引用历代文献，对肝胆咳嗽的病因、病机、临床表现的不同，依据肝胆的生理特点，从不同角度对临床治疗方法进行了系统论述，以期对咳嗽的治疗起到指导作用。

咳嗽/病因病机；肝；胆

咳嗽是肺系疾病的主要症状，有内伤和外感之分，中医学认为其他脏腑功能失调亦可累及于肺而出现咳嗽。肺为娇脏，位居高原，为清虚之器，治节气机的升降，维系其宣发和肃降的功能。然五脏之伤，相互传变，或化火烁肺，或水寒犯肺，咳嗽之势必因之而见。张景岳[1]曰：“大凡五脏之气分受伤，病多每自上而下，由肺及脾及肾，五脏之精分亏损，病每自下而上，多由肾及脾及肺，最终木失所养则亢而不柔，火失所济则炎而向上，肝心亦从之而病焉，故欲治上者，不在乎上而在乎中下，欲治下者不在乎下而在乎上。”《素问·咳论》[2]曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”现就肝胆功能失调所致的咳嗽论述如下。

1 肝胆的生理功能及肝胆咳的病理特点

少阳属胆，厥阴属肝。《素问·阴阳别论》[2]云：“一阳发病，少气善咳。”而肝在象为震卦，一阳蒙生于两阴之下，有如春雷震动，如将军上阵，威风凛凛，怒发冲冠，胆属甲木，肝属乙木，其气应春，主升发，人若不适应春天升发之气，则出现胸满、胁痛、咳嗽等症。《黄庭经》曰：“肝之为气修且长，罗列五脏生三光，上合三焦道饮浆。”说明肝有疏泄气机、畅情志、调三焦、和气血的功能。王旭高把肝病分为肝气、肝风、肝火3大类，并认为肝气、肝风、肝火3者同出而异名，其中侮脾乘胃，冲心犯肺……种种不同，故肝病最杂而治法最广。唐容川云：“木之主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《灵枢·师傅》云：“肝者，主为将，使之候外。”《甲乙经》也记载：“五脏六腑肝为之将。”说明肝具有抵御外邪的功能，且这一功能的产生是通过输布卫气来实现的。又如水谷精微运行全身，或为营，或为卫，或为气，或为血，也需要肝气的疏泄，协助脾气散精，而肝的功能又需要脾胃水谷之精气的滋养，故《素问·六节藏象论》云：“肝者，罢极之本，魂之居也。”。故华岫云言：“肝为风木之藏，体阴而用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得以柔和之体，遂其条达畅茂之性。”肝体阴而用阳，属厥阴，为两阴交尽，一阳初生，故肝气少而血多。发病则以体用失调为其特点，为风木之脏，然木能生火而水又能生木，故肝木介于水上火下之间。若阴阳失调，就会扰乱母子两脏，即可挟水而动，也可以挟火而动，皆可影响及肺出现咳嗽。《素问·气交变大论》[3]记载：“岁木不及，燥乃大行。”因为岁木不及，不仅风木之气不能应时而至，即至而不止，来气不及，应温不温，招致燥金之气大行，肃杀之气太甚，肺气失降而咳。且木运不及，金气太甚，火气必然来复，火气复则炎热之气流行，心气因而亢盛，上制肺金，肺气受火热灼迫，失于肃降，出现咳嗽。《素问·至真要大论》[3]云：“少阳司天，火淫所胜。”皆可导致咳嗽。肝主藏血，主疏泄，须赖清阳调配和协，始能条达舒畅，促进血行。如清阳伏郁，常病气逆而郁滞，反侮肺金而为咳；抑或阴虚血郁而火旺，亦能伤灼肺金而为咳。此即肝火横逆，木火乘金而伤及肺脏之证。傅青主曰：“肝木之火旺乃假象，而非真旺也，假旺之气若盛而实不足，故时而热时而寒，往来不定，乃随其气之盛衰以为寒热，而寒非真寒，热亦非真热，是以气逆于胸膈间而不舒耳。”沈金鳖曰：“肝气上逆，固肝志之郁，然虽郁不可攻伐。”《素问·刺禁论》[2]曰：“肝生于左，肺藏于右。”肝气从左升发，肺气从右肃降。肝气的正常升发条达，有利于肺的宣发肃降；肺的宣发肃降运动协调，有利于肝的升发调达。肝从左升，肺从右降，有叶轮之象，脾胃斡旋于中如轴，3者共成“龙虎回环”。肝体阴则阖，用阳则开。如开之太过，则成刚劲之气，必得金水则柔。《四圣心原》[4]曰：“己土升则乙木上达而化清阳，戊土降则辛金下行而化浊阴。土之所以升降失职者，木刑之也。木生于水而长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降，木荣而不郁。土弱而不能达木，则木气郁塞，肝病下陷而胆病上逆出现胆咳。”又云：“肺藏气而性降，肝藏血而性升，金逆则气不清降而上郁，木陷则血不温升而下脱。肺主收敛，肝主疏泄，血升而不至于流溢者，赖肺气之收敛也，气降而不至于固结者，赖肝血之疏泄也。木陷则血脱于下，而肺金失敛，则血上溢，金逆则气郁于上，而肝木不升，则气下结。”说明肝肺通过戊己的斡旋而发生作用，人体的阳气从复至姤。姤者肺之金气肃降之象。复者一阳来复，厥阴肝之象也。如肝阳升而无制，必致肺降失职，则肺气上逆而咳嗽。《灵枢·经脉》亦曰：“足厥阴之脉……上注于肺。”可以看出肝肺通过经脉相连，肝气升发太过，气火循经上逆，则为咳嗽。

2 肝胆咳的临床表现

《素问·咳论》[2]指出：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”《诸病源候论·咳嗽诸病候》[5]也曰：“肝咳，咳而引胁下痛是也。”即是说，咳嗽同时伴有肝经的症状，如胸闷善叹息，胁肋胀满疼痛，痛甚不可以转侧。从《黄帝内经·咳论》[2]中可以看出，肝胆咳的症状主要有3个部分组成：其一为咳嗽；其二为相关脏腑功能失调的症状；其三表现在脏腑所属经络循行部位的病症。而且五脏之咳，皆表现疼痛，五脏之咳，久而不愈，依据表里两经而相传，从脏入于腑(如足厥阴肝经可以传入足少阳胆经)，往往肝咳症状没有缓解而又出现胆咳的症状。脏病传于腑的咳嗽并不象伤寒论的六经相传，如太阳经传人阳明，则太阳经证罢；而咳论中由脏咳传入于腑，是脏咳并没有解除，又增加了腑咳，使咳嗽更加严重，病机更加复杂化。《咳论》[2]谓：“两胁为肝肺交结之处。”故肝咳常因气机不畅，络脉郁滞，故常咳唾引痛，有胁肋不适症状。《伤寒论》的问世，进一步完善了《素问·咳论》的内容。如《伤寒论》[6]96条：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下。” 233条：“阳明病，胸胁满痛，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”皆说明肝胆之间相互联系，病变部位在胁肋，影响到肺则出现咳嗽、咳痰，影响到胃则出现纳差、恶心、心下痞，影响到下则出现大小便不利、腹胀等症状。“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，既言病机，又言症状(其症状自在言外)，又言服药后的病理转归。肝体阴而用阳，如果体用失常，可以化风、化火，故往往出现干咳，呛咳、痰少而黏，同时伴有心烦易怒、眩晕、两目干涩、失眠、腰酸、胁肋不适；相火妄动时出现遗精、夜尿颇多；肝气散而不收，则出现腹胀、心下痞、胸闷喘促、少气不足以吸。咳嗽根据肝气犯肺、肝火犯肺、肝阳化风、肝寒射肺的不同，其痰的性状、咳嗽性质也不同。内伤咳嗽多不伴有发热，恶寒，身痛，鼻塞等表证。发病的时间《素问·金匮真言论》[3]曰：“肝病者，愈在丙丁，丙丁不愈，加于庚辛，庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙。”又曰：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静。”故肝咳多发生于春季，或逢春秋加重，在夏季减轻或自愈，从天而论则晡时较明显。

3 肝胆咳的治疗

《类证治裁·卷之二咳嗽论治》[7]谓：“以四时论之，春季咳，木气升也，治宜兼降，前胡、杏仁、海浮石、瓜蒌之属。”何梦瑶《医碥》[8]中提到：“肝咳无痰……不得志之人有之，用苦桔梗开之，逍遥散更妙。”又曰：“厥阴宜温，是补肝之气，厥阴宜清，是滋肝之血也，气则温补，血则清凉，尚何有肝木之病哉。”可见肝木乘金之咳，有因肝气虚者、有因肝之阴血虚者及肝气郁结者，提出了多种不同的治疗方法。在《伤寒论》[3]四逆散及小柴胡汤两个方症中皆提出咳者加干姜、五味子的记载，说明伤寒六经辨证中，邪在少阳胆经亦或邪在厥阴肝经，皆可影响三焦气机的通畅，水道不调，若水寒犯肺，肺的治节不行，而出现咳嗽。《素问·咳论》[2]曰：“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”试看小柴胡汤证中有心烦喜呕、口苦、咽干等，在或然症中有或咳者，去党参、大枣、生姜，加干姜、五味子。说明小柴胡汤不但可以治疗胆咳，又可以治疗肝咳。陈修园《医学实在易》治咳论中有云：“胸中支饮咳源头，方外奇方勿漫求，更有小柴加减法，通调津液治优优。”体现了陈修园重视小柴胡汤治疗咳嗽之功。胆两经互为表里，在病理上可以相互转化，足厥阴肝经的病变可以传出少阳而解，也可以表里两经相互影响而发病。《伤寒论》[6]109条：“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横，刺其门。”“发热，啬啬恶寒。”为皮毛受邪，肺主皮毛，有宣发肃降，通条水道的功能，邪在皮毛，内舍于肺，肺主治节功能失调，气机不利，故见腹胀。津液不能输布，出现口渴，然病变部位在肺，是肝气反侮肺金之候。应当有咳嗽的症状。不但可以针刺其门穴，而且临床有好多用小柴胡汤加减治疗的报道，服药后，肝气调，胆气和，气机调场，则其结自散，咳嗽自愈。唐容川谓：“小柴胡汤能通水津，散郁火，升清降浊，为通补三焦，治肺调肝，兼和营卫之良方，以治咳嗽，肺火盛加麦冬，肝火盛加当归、胡黄连，痰凝气滞加瓜蒌、旋覆花、杏仁、桔梗、射干、贝母，外感加紫苏、杏仁、薄荷。 ”《医学入门·咳嗽总论》云：“春气上升，润肺抑肝。”藤氏则用“升降气机法”治疗咳喘，均指出了肝、肺2脏在生理病理上的联系。明代李时珍谓：“肝为风木之脏，相火寄之，肝阳亢盛，风阳上扰，肝阳化风，旋扰不息，致呛咳无期，治当镇肝和阳熄风。”丁甘仁则曰：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣，治宜壮水柔肝，清养肺气。”《临证实验录》[9]肝咳记载：患者，无痰，咳时两胁及少腹牵引疼痛，剧则呕吐，鼻衄，口苦思冷，脉沉弦，乃由肝火犯肺，木反侮金，拟四逆散加减，药物组成：白芍15 g，柴胡10 g，甘草6 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，瓜蒌15 g，苏子15 g，青黛3 g(包煎)，乌梅15 g。3剂。滋水涵木，后用六味地黄汤，药物组成：山药12 g，生地黄24 g，乌梅10 g，茯苓10 g，白芍15 g，甘草10 g，苏子15 g，牡丹皮10 g。以“肝苦急，急食甘以缓之，肺欲收，急食酸以收之”。王旭高提出的治肝三十法中抑肝法云：“肝气上冲于肺，猝得胁痛，暴上气而喘，宜抑肝。吴萸汁炒桑皮、苏梗、杏仁、橘红之属。”肝火上炎，运用清肝诸法后，其火仍不能清，则考虑清金制木之法。王氏用沙参、麦冬、石斛、天冬、玉竹、枇杷叶等，临床可加入黛蛤散合石决明、栀子、牡丹皮等。后世医家对肝咳治疗又进一步发挥如：①肝郁夹痰。症见眩晕，胸痹壅窒，咳嗽，嗳逆，舌苔厚腻，舌质红或淡。可用温胆汤加疏肝之品，如柴胡、枳壳、竹茹、半夏、天麻、茯苓、陈皮、甘草合黛蛤散(青黛、蛤壳)。②肝气犯肺。症见突然胸闷，胸痛，气喘，呼吸不利，胸腹胀满，舌苔薄白。治宜疏肝理气，宣肺降气。用黛蛤散加杏仁、苏子、橘红、批杷叶、贝母、半夏、茯苓。《醉花窗医案》记载：“一宋某患者，缘于肝郁，至夏胸胁大痛，喘嗽不宁，左脉弦而牢，右寸坚而滑，以气郁给予左金丸合颠倒木金散，诊为肝气横逆犯肺，以左金丸清肝，木香、郁金疏肝，药后收痰涌脉平之效，后以逍遥散疏肝理脾而愈。”肺为气之主，肝司气之化，肝从左而升，肺从右而降，所以病理变化多反映出气机升降失调。③肝郁痰火阻肺。若气逆化火，火炼津液成痰，痰火瘀阻于肺，症见：发热痰喘，胸中满，身痛，脉弦急，下及厥阴循行之处，则睾丸肿痛。治宜宣肺，理气化痰。用苏子、枇杷叶、杏仁、天花粉、半夏、茯苓、姜汁、竹沥、郁金、旋覆花、龙胆泻肝丸。④肝火犯肺，势成木火刑金之证。症见：干咳少痰，面红胁痛，呼吸急促，脉弦细数。治宜清金制木。用黛蛤散、白芍、牡丹皮、沙参、乌梅、石决明、贝母等。在《圆运动的古中医学》中，彭子益认为：肾坎象，一阳居二阴之中，肾主封藏元阴和元阳，一阳蒸化二阴，则气化出焉，成为生气之本，所生之气，首先从足厥阴转出，依据运气学说运转规律，一之气为厥阴风木，故肝为初春之气，肾之封藏越好，水中之火越旺，则肝之生化越旺，如肾虚，肝的生气无根，五行中水生木，木生火，火生土，土生金的生环过程失调，而出现上脱下陷之症。张锡纯[10]认为：“肝胆虚极，而元气欲脱也。”谓：“元气之上行，原由肝而敷布，而元气之上脱，亦由肝疏泄也。”诚以肝的疏泄作用，既能为肾行气于上，也能耗泻元气于下。“元气之上脱由于肝，其下脱者亦由于肝”并创立了参赭镇气汤，组成：人参、代赭石、苏子、芡实、生山药、山茱萸、生龙骨、生牡蛎、生白芍；保元寒降汤，组成：山茱萸、生龙骨、生牡蛎、生白芍、野台参、炙甘草；还有阴阳两脱的既济汤，组成：熟地黄、山茱萸、生山药、生龙骨、生牡蛎、茯苓、生白芍、乌附子。临床皆有治验，本人效其法，也治愈多例顽固不愈的咳嗽。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”即培土抑木，治肝先实脾之法；又肝属木，心属火，心火旺，则肝火亢，而心肝二火交迫，势若燎原，可用釜底抽薪之法，即“实则泻其子”，通过清心养心，达到治疗咳嗽的目的。肝阳不足，肝气郁陷，用茯苓、白术健脾利湿，重用桂枝，桂枝色赤入心，温通心阳，从而减轻母对子的庇荫，达到补肝气的目的；又补母壮子，肝肾乙癸同源，可用滋水涵木，通过补肾使肝血足，肝阴濡润，肝阳得敛，达到止咳的目的等等。还应把现代医学辨病和中医学辨证结合起来，在用药上既要参考现代医学之理，又要发挥中医辨证论治的优势，如足厥阴肝寒上犯肺胃则出现干呕、吐涎沫，同时好多患者出现呛咳。现代医学检查多有反流性食管炎，常用吴茱萸汤加乌贼骨、瓦楞子疗效满意。现代医学中的阻塞性肺病，其发病机制有肺动脉高压及其毛细血管狭窄或淤血，治疗除控制感染外还有用扩张血管的药物如川芎嗪等，并认为可以减轻心脏的前、后负荷，降低心肌耗养量，增加心肌收缩力，对顽固性心力衰竭有一定疗效，但有一定的反面作用，如同时扩张体动脉，造成体循环血压下降，氧分压降低，二氧化碳分压升高等。而中医学认为：肝藏血，心主血，肺朝百脉。与现代医学肺循环淤血有相似之处，又有很大的区别。中医学辨证论治的最大特点是整体观念，从肝藏血、主疏泄的理论调治，弥补了现代医学加用活血化瘀药的局限性。