呕吐从肾论治

2017-01-14张欣，李鲜

中医研究 2017年2期

关键词：肾阴肾阳干姜

张欣，李鲜

(1.河南中医药大学，河南郑州 450046； 2.河南省中医院，河南郑州 450002)

·临床经验·

呕吐从肾论治

张欣1，李鲜2

(1.河南中医药大学，河南郑州 450046； 2.河南省中医院，河南郑州 450002)

呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。本病总由胃气上逆所致，临证治疗以和胃降逆为原则。笔者秉承《内经》“肾者，胃之关”思想，认为呕吐不可执于胃，还可从肾论治。“肾关”阴阳调和，则“胃纳运”如常，呕吐可止。笔者将呕吐分为寒呕、热呕、虚呕，并以补肾治胃为主要思路，临证分别应用温肾散寒、滋肾泄热、益肾养胃等法治疗呕吐，颇有疗效，值得深思与推广。

呕吐/中西药疗法；从肾论治；补肾治胃；经验

呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。本病总由胃气上逆所致，临证治疗以和胃降逆为原则，笔者秉承《内经》“肾者，胃之关”思想，归纳发展古人经验，临证从肾论治，以温肾滋肾为主要思路治疗呕吐，每有疗效，现将相关体会报道如下。

1 理论浅析

呕吐者胃失和降，气逆于上，众人多认为必当和胃降逆，然笔者以为肾之作用不可忽视。“肾者，胃之关也”语出《素问·水热穴论》[1]，记载：“帝曰：肾何以能聚水生病？岐伯曰：肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为附肿。附肿者，聚水而生病也。”原文强调脾胃为水液之源，肾主水液代谢，为津液气化排泄之门户，故“肾为胃之门户”。后世医家在临床实践中，对其内涵不断延伸、拓展，如唐代医家王冰所注《素问》中云：“关者，所以司出入也，肾主下焦……肾气化则二阴通，二阴闭则胃填满，故云肾者胃之关也。”张介宾在《类经》[2]中从“肾开窍于二阴”的角度，对此进行了精辟的阐释：“肾主下焦，开窍于二阴，水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出。肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁，故曰：肾者胃之关。”笔者秉承《内经》“肾者，胃之关”，认为因肾致呕有以下两由：一者饮食入胃，胃气通降才能不断接受和容纳水谷，但此过程还必须依赖肾阴濡养、肾阳腐熟。肾阳虚，火不暖土，胃土失温煦则致胃气虚寒，难于化物，且升降失权，出现呕吐、脘腹痞胀等症状。胃为阳明燥土，如若燥土不得水，则枯涸不能生万物，肾中阴液上济，肾阴濡养可制阳明过燥，可促进胃之和降。二者饮食入胃，经过脾的转输运化，化生水谷精微以濡养全身脏腑，这一过程还需要多个脏腑的协调作用才能完成。而“肾主水”，津液代谢输布主要依赖于肾阳的蒸腾汽化作用。若肾气衰弱，气化功能失常，则开合不利；但若胃再照常受纳，势必会因水液过盛而导致痰、涎、湿过剩，使胃失和降，胃气上逆，出现恶心呕吐、脘腹胀满等症状。笔者临证体会，呕吐者不必执着于胃，可从肾论治，肾阳温煦、肾阴濡养、肾气充足，胃中和降，则呕吐可平。

2 辨治体会

证分寒热，病有虚实。因饮食不节、过食生冷；或外感寒邪，阳气被遏，纳降失常，其气上逆而呕者为寒呕。燥热内盛，阳明腑实，气不顺行，胃火上冲，气逆于上而呕者为热呕。久病体虚；或素体虚弱，中气耗损，阴阳气血亏虚，内有邪气，胃失和降而呕者为虚呕。

2.1 寒呕

寒呕者，呕声沉缓有力，遇寒愈甚，得温则减。证属寒邪客胃，临证若只用温胃散寒之品则如“釜底无薪”。笔者尝于温胃散寒之时加以温肾之品，以暖脾胃，驱寒外出，效果颇佳。此证可用生姜、半夏，合用附子、干姜、肉桂、丁香、高良姜、吴茱萸等温肾之品，其中生姜为“呕家之圣药”；半夏燥湿化痰，降逆止呕；半夏与生姜配伍，为“止呕之圣方”。附子、干姜、肉桂辛热，善温肾暖胃；丁香温中降逆，温肾助阳；高良姜温中止呕、温中止痛；吴茱萸辛散苦泄，善能散寒，降逆止呕。诸药合用共奏温肾助阳、散寒止呕之功效。肾阳温煦，胃中寒气而散，则胃气得降，呕吐可止。

例1 患者，女，58岁，2015年4月16日初诊。主诉：恶心、呕吐清涎，时胃痛、巅顶痛1 a。现症见：呕吐清涎，时胃痛、巅顶痛，胃纳不振，胃寒喜温，二便尚可，舌淡苔白，脉紧。西医诊断：浅表性胃炎。中医诊断：呕吐，证属胃中寒冷证。治宜温肾助阳，散寒止呕。给予附子理中汤加减，药物组成：附子(先煎)9 g，干姜8 g，党参15 g，炒白术20 g，半夏10 g，生姜15 g，吴茱萸3 g。4剂水煎服，1 d 1剂，分2次服。4月20日，二诊：服药4剂后，恶心、呕吐顿减，胃痛、巅顶痛缓解。守上方再服4剂，后以理中汤加减温中健脾，续服7剂，未再发作。

按胃属阳明阳土，有腐熟之功。该患者呕吐清涎，胃寒喜温，舌淡苔白，脉紧，寒象明显，胃中无火，谷物难化，景岳谓：“胃寒脾弱，不能消谷。”笔者认为：肾中之阳，乃一身阳气之根本，胃阳亦需要肾阳温煦，可温胃中之寒，故治疗上针对胃中寒冷的基本病机，用附子理中丸加减。附子配干姜以温通胃阳，古人只谓附子温肾阳，岂不知胃寒得附子，犹如釜底加薪，则或能生土，鼓动胃阳，中官大健，胃之腐熟功能得复矣！吴茱萸温肾肝胃三经，温中降逆止呕。

2.2 热呕

热呕者，呕声洪亮有力，口臭烦渴，多喜冷饮，大便秘结，小便短黄。证属胃热炽盛，笔者认为临证当理同胃寒，不可直折胃热，清泄胃热并滋养肾阴。药用熟地黄、麦冬、知母、牛膝、牡丹皮、黄连、黄芩、大黄、半夏、生姜等。其中熟地黄、麦冬、知母滋肾阴，泄胃热，润胃燥；牛膝补肝肾，引火下行；牡丹皮滋阴泄热；黄芩、黄连、大黄可清泄胃热，半夏、生姜降逆止呕。诸药合用共奏滋肾泄热、降逆止呕之功。肾阴滋养，胃中燥热而散，呕吐可止。

例2 患者，男，34岁，2015年7月13日初诊。主诉：食入即吐，恶心，口臭、口渴，便秘半个月。现症见：食入即吐，恶心，口臭、口渴，便秘，小便黄，舌红苔黄，脉数。患者既往嗜爱辛辣。西医诊断：反流性食管炎。中医诊断：呕吐，证属胃热炽盛证。治宜滋肾泄热，降逆止呕。给予玉女煎加减，药物组成：麦冬15 g，熟地黄24 g，知母12 g，牛膝15 g，大黄(后下)10 g，牡丹皮12 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1 d 1剂，分2次口服。7月20日，二诊：服药7剂后，呕吐明显减轻，口臭、口渴好转，大便1次/ d。效不更方以巩固疗效，续服7剂，呕吐未再发作。

按该患者嗜爱辛辣，口臭，口渴，便秘，小便黄，舌红，苔黄，脉数。热象突出。胃喜阴而恶燥，土燥则万物难生。笔者认为：胃燥需要肾水滋养。《冯氏锦囊秘录》认为：“水不得土藉，何以发生，土不得水，燥槁何能生物，故土以成水柔润之德，水以成土化育之功，补火者生土也，补水者，滋土也。太阴湿土，全赖以水为用。”滋肾阴、泄胃热则降逆而止呕。

2.3 虚呕

虚呕者，气运无力，当益肾以养后天。其中阴虚者可选用天花粉、姜汁、生地黄、麦冬、知母等，以天花粉、姜汁益胃生津止呕，生地黄、麦冬滋肾润燥，知母滋阴清热。阳虚者，可选用附子、干姜、吴茱萸、人参、甘草、肉桂等。以附子、干姜、肉桂温肾暖脾，温中降逆；吴茱萸温中散寒，降逆止呕；人参、甘草益气补中。阳虚有饮者，可选用附子、干姜、肉桂、茯苓、泽泻等。以附子、干姜、肉桂温肾以助阳，化气化饮；茯苓、泽泻健脾淡渗利水。中气不足者，当补肾以助气，添以山药、黄精等补气之品。

例3 患者，女，48岁，2015年9月18日初诊。主诉：恶心呕吐半个月。现症见：恶心泛泛欲呕，食欲不振，面白，乏力，头晕，大便2～3次/ d，小便量少。舌淡胖，苔薄白腻，脉沉弦。查体：双下肢微肿。门诊查肾功能提示：血肌酐321 μmol/ L。既往胃镜提示：慢性浅表性胃炎。西医诊断：慢性浅表性胃炎。中医诊断：呕吐，证属肾虚呕吐证。治宜益肾温阳，和胃止呕。给予真武汤加减，药物组成：附子(先煎)10 g，干姜10 g，茯苓25 g，猪苓10 g，泽泻15 g，白术12 g，生姜15 g，桂枝6 g。7剂，水煎服，1 d 1剂，分2次口服。9月25日，二诊：服药7剂后，呕吐明显减轻，头晕好转，小便量增加，仍感乏力，上方加吴茱萸4 g、人参10 g，以温胃止呕，兼益气之功。继服7剂，呕吐已止，乏力减轻，小便量可。10月1日，三诊：守上方续服7剂，呕吐未再发作。

按笔者以为，此“呕”乃肾气虚衰，气不行水，水聚于内，胃气阻滞不得其降，夹肾之聚水而上逆于胃，发为呕。以真武汤加减，从肾而治，益肾温阳，化气行水，则胃和呕止，疗效显著。