于珊珊，杜凤霞，刘丽萍，陈红鸽，赵艳玲

(解放军第302医院药学部，北京 100039)

临床药师对支气管扩张合并药物性肝损伤患者的药学监护Δ

于珊珊*，杜凤霞，刘丽萍，陈红鸽，赵艳玲#

(解放军第302医院药学部，北京 100039)

目的：探讨对支气管扩张合并药物性肝损伤肝患者实施药学监护的方法和意义。方法：对1例支气管扩张合并药物性肝损伤患者建立药历，进行用药分析，从支气管扩张、药物性肝损伤的治疗等方面提供药学监护，关注患者所用药物可能出现的药品不良反应，进行健康用药指导。结果：临床药师以用药选择、用法与用量、药品不良反应等方面为切入点，将药学理论与临床实践有机结合，为患者提供药学监护，提高了患者用药的安全性及有效性，促进了合理用药。结论：临床药师应发挥自身优势，协助医师制订用药方案，为患者提供精准的药学服务，为医师用药提供合理化建议。

临床药师； 支气管扩张； 药物性肝损伤； 药学监护

支气管扩张是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症[1]。支气管扩张患者病程长、常反复感染，给临床治疗带来诸多问题。临床药师深入临床，对患者实施药学监护，协助医师制订用药方案、提供药学服务，可使药物的应用更加安全、有效、经济[2-3]。现报告临床药师针对1例支气管扩张合并药物性肝损伤患者开展药学监护的实践。

1 病例资料

某患者于2016年4月自觉巩膜、尿黄，无乏力、腹胀、肝区不适等症状，未予进一步诊治。5月15日自觉身目黄染症状较前加重，于唐山工人医院就诊，血常规检查结果显示：白细胞计数(WBC)3.55×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)48%，红细胞计数(RBC)4.62×1012/L，血红蛋白(HGB)150 g/L，血小板计数(PLT)150×109/L；肝功能检查结果显示：总胆红素/直接胆红素(Bil)174/110 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)174 U/L，碱性磷酸酶(ALP)198 U/L，谷酰转肽酶(GGT)144 U/L；肾功能检查结果显示，血肌酐(CRE)46 μmol/L，尿酸(UA)134 μmol/L；血浆凝血酶原时间(PT)13 s；病毒标记物均为阴性；胸部X线检查结果为“考虑左下肺支气管扩张伴感染”；腹部磁共振成像平扫结果为“肝内多发类圆形异常信号影，直径约2.5 cm，考虑良性，囊肿或血管瘤，必要时强化”；磁共振胰胆管造影结果提示胆总管十二指肠后段未见显影，胆囊未见显影。给予保肝、降酶、退黄等治疗，考虑肺部感染，给予口服左氧氟沙星抗感染治疗约5 d，患者自觉症状无明显好转，近3 d大便发白，故来院进一步诊治。体格检查：体温37 ℃，脉搏67次/min，呼吸18次/min，血压(收缩压/舒张压)115/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；营养中等，步入病房，自动体位，查体合作；神志清楚，精神欠佳，应答切题，定向力、记忆力、计算力正常；面色萎黄，皮肤、巩膜重度黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未扪及肿大；心、肺未见异常；腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，全腹软，无压痛、反跳痛，肝右肋下未触及、剑突下未触及，墨菲氏征阳性，脾左肋下未触及，肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min、不亢进；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出；扑翼样震颤阴性。入院诊断：(1)肝功能异常原因待查，①病毒性肝炎、病原待定？②梗阻性黄疸？③自身免疫性肝病？④药物性肝损伤？(2)胆囊炎。

2 主要治疗经过

患者于5月15日在唐山工人医院检查，结果显示胆红素系列酶和氨基转移酶均升高，原因待查，给予抗炎、保肝药治疗。入院14 d，肺部CT检查结果提示“左上肺舌段及左下肺支气管扩张，合并感染可能，请结合临床，建议复查”；血常规检查结果显示：WBC 3.65×109/L、NE% 48.8%，RBC 4×1012/L、HGB 128 g/L；肝功能检查结果显示：血清总蛋白55 g/L、血清白蛋白31 g/L、直接胆红素329.2 μmol/L↑，总胆红素449.4 μmol/L↑，ALP 338 U/L，GGT 53 U/L，ALT 44 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶53 U/L。患者上次住院期间诊断过支气管扩张，给予化痰药治疗，肺部CT检查结果提示肺部感染，给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗。因用药后出现皮疹、全身皮肤瘙痒等药物过敏样反应，因此给予静脉滴注葡萄糖酸钙注射液+口服马来酸氯苯那敏片抗过敏治疗。后痰培养结果显示铜绿假单胞菌阳性，且患者血象、体温不高，血压、脉搏、呼吸频率均正常，属于轻症感染，因此停用哌拉西林钠他唑巴坦钠，给予头孢他啶钠单药治疗，疗程14 d。患者经抗感染、保肝及祛痰等对症治疗后，无畏寒、发热，咳嗽缓解，无特殊不适，办理出院，疗效判定为治愈。

3 药学监护

3.1 药物性肝损伤的药学监护

2014年《肝脏炎症及其防治专家共识》指出，对于各类急、慢性肝脏炎症，血清ALT水平显著升高或肝组织有明显炎症坏死者，在及时进行病因治疗的同时，应给予适当的抗炎、保肝治疗。保肝药不是用得越多越好，应根据患者不同病因、病期和病情，针对性地选择2～3种联合应用[4]。一般认为，已取得疗效者，应根据病情逐渐减量、维持治疗，然后缓慢停药，以免病情反复，尤其是甘草酸类药物。综上，故给予患者复方甘草酸苷注射液(抗炎)、多烯磷脂酰胆碱注射液(肝细胞膜修复保护剂)、注射用复合辅酶(促进能量代谢)、复方茵陈注射液(退黄)等治疗，因复查肝功能结果显示胆红素系列酶较前升高，又给予丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液加强退黄治疗，该治疗方案在选药、用法与用量方面基本合理。

3.1.1 监测治疗方案的疗效：患者肝功能异常原因尚未明确，注意观察血象(血常规、大生化、血小板比容、C反应蛋白等)和乙型、丙型、甲型、戊型病毒性肝炎及其他排他性检查结果。

3.1.2 监测药物治疗的安全性：(1)使用复方甘草酸苷注射液时注意观察患者血压、血钾水平等指标，因长期使用该药会引起假性醛固酮增多症，表现为血钾水平降低，血压升高，水钠潴留、浮肿、体质量增加等，发现异常情况应立即停药。(2)给药时，使患者保持安静，并密切观察患者状态，缓慢给药。(3)多烯磷脂酰胆碱注射液应缓慢注射，因其含有苯甲醇，容易引起过敏反应。同时，临床药师叮嘱患者注意休息，清淡饮食。患者在治疗期间未发现明显药品不良反应，用药依从性良好。

3.2 支气管扩张用药方案的监护

有效清除气道分泌物是支气管扩张患者长期治疗的重要环节。依据《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》，患者主要以干咳为主，性质上属于急性咳嗽，有指征使用镇咳化痰药[5]。氨溴索为溴己新在体内的代谢产物，可破坏类黏蛋白的酸性黏多糖结构，使分泌物黏稠度下降，还可促进纤毛运动和提高抗菌药物在呼吸道的浓度。注射用糜蛋白酶无化痰适应证，其说明书“用法用量”项中也无雾化吸入的用法，且其安全性较低。因此，糜蛋白酶用于化痰治疗不合理，临床药师与医师进行沟通，医师换用其他药物。该患者上次住院期间诊断过支气管扩张合并感染，经口服左氧氟沙星抗感染治疗后病情未好转，此次入院后，咳嗽、咳痰症状较前加重，有指征使用抗菌药物。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体的治疗，此外，还应该根据患者年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择合适的抗菌药物和给药途径[6]。许多支气管扩张患者频繁使用抗菌药物，易造成细菌对抗菌药物耐药，且支气管扩张患者气道细菌定植部位易形成被膜，阻止药物渗透，因此，推荐对大多数患者进行痰培养，急性加重期开始抗菌药物治疗。对使用过抗铜绿假单胞菌的抗菌药物再次用药时，不能选择初始治疗的药物，因此，选择哌拉西林钠他唑巴坦钠对该患者进行治疗，其用法与用量、溶剂的选择均合理。

3.2.1 监测哌拉西林钠他唑巴坦钠注射液治疗的安全性：(1)使用哌拉西林钠他唑巴坦钠注射液之前，应使用青霉素进行皮肤敏感试验。(2)曾有使用哌拉西林钠他唑巴坦钠的患者出现严重皮肤反应的报道，因此，如果该患者出现皮疹，应密切观察，如果皮肤损害加重，应予以停药。(3)曾有使用哌拉西林钠他唑巴坦钠的患者发生伪膜性肠炎的报道，因此，应密切关注该患者有无腹泻情况发生。(4)使用注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗的部分患者有出血表现，这些表现与凝血功能异常有关，并多见于肾衰竭患者。该患者无出血表现，使用哌拉西林钠他唑巴坦钠注射液后出现皮疹、全身皮肤瘙痒等药物过敏样反应，给予静脉滴注葡萄糖酸钙注射液+口服马来酸氯苯那敏片抗过敏治疗，次日患者自觉皮肤瘙痒症状减轻。

3.2.2 监测头孢他啶治疗的安全性：(1)少数患者使用头孢他啶时出现皮疹、皮肤瘙痒、药物热，故用药期间观察患者有无上述症状。(2)对青霉素过敏的患者使用头孢他啶时，应根据患者情况，充分权衡利弊，有青霉素过敏性休克或即刻反应者禁用头孢他啶。(3)有胃肠道疾病的患者，特别是溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗菌药物相关性结肠炎的患者应慎用。该患者痰培养结果显示铜绿假单胞菌阳性，给予头孢他啶钠单药治疗，期间无不良反应发生。患者经抗感染治疗后，无畏寒、发热等症状，病愈出院。

3.3 患者出院教育

肝脏与精神情志的关系密切，叮嘱患者应保持乐观情绪，多卧床休息，适量运动，保持健康心态和健康的生活方式，避免精神紧张、失眠、过度劳累等。此外，保持膳食结构稳定也是十分必要的。出院后如发生疾病，用药必须谨慎，应即时咨询医生或药师。

4 讨论

支气管扩张患者应选择可覆盖以铜绿假单孢菌和流感嗜血杆菌为主的革兰阴性菌的抗菌药物[7-8]，初始经验性治疗应根据患者有无铜绿假单胞菌感染的危险因素，同时结合医院细菌耐药情况，给予患者适宜的抗菌药物治疗方案。支气管扩张患者常伴随咳嗽、咳痰、气喘、咯血等临床症状，治疗上常用黏液溶解剂、支气管舒张剂、吸入性激素等药物通畅支气管、排出分泌物、减少气道炎症，从而阻止病情进一步恶化。

临床药师在该病例的治疗中，关注治疗前后的多个环节，如给药方案的选择、用法与用量和药品不良反应等。对患者进行药学教育也是药学监护的重要环节，药学教育的目的是使不同的患者都能了解自身用药特点[9]。在药物治疗方面，应着重向患者进行用法与用量的指导，告知可能发生的药品不良反应、药物相互作用以及如何处置等[10]。针对使用抗菌药物的患者，临床药师应发挥自身优势，协同医师制订个体化给药方案，保证患者用药安全、有效。此外，临床药师还应积极向临床医护人员提供药学信息服务，预防药品不良反应，减少临床不合理用药现象，更好地发挥作用。

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Pharmaceutical Care for Patient with Bronchiectasia and Drug Induced Liver Injury by Clinical PharmacistsΔ

YU Shanshan, DU Fengxia , LIU Liping, CHEN Hongge, ZHAO Yanling

(Dept.of Pharmacy, 302 Military Hospital of China, Beijing 100039, China)

OBJECTIVE： To explore the approaches and significance of pharmaceutical care for patient with bronchiectasia and drug induced liver injury. METHODS: Medical records were established for a patient with bronchiectasia and drug induced liver injury, upon drug use analysis, pharmaceutical care was provided for bronchiectasia and drug induced liver injury. The possible adverse drug reactions(ADR) were closely monitored, and health education was conducted. RESULTS: Using medication selection, dosage and usage and ADR as breakthrough point, combining pharmaceutical theory with clinical practice, clinical pharmacists provided pharmaceutical care for the patient so as to improve the safety and effectiveness medication and promote rational drug use. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists play their own advantages to assist physicians in the formulation of medication programs, provide patients with precise pharmaceutical services and provide rational recommendations for the medication.

Clinical pharmacists; Bronchiectasia; Drug induced liver injury; Pharmaceutical care

国家自然科学基金(No.81573631)

R97

A

1672-2124(2017)01-0016-03

2016-09-02)

*主管药师。研究方向：医院药学。E-mail：yushan-6666@163.com

#通信作者：主任药师，博士，研究员。研究方向：医院药学与管理。E-mail：zhaoyl2855@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.01.005