周剑

吻合器痔上黏膜环切术联合内括约肌切断术治疗混合痔的远期疗效及安全性分析

周剑

目的探讨吻合器痔上黏膜环切术(PPH)联合内括约肌切断术治疗混合痔的远期疗效.方法184例混合痔患者, 采用随机抛硬币法分为对照组和观察组, 每组92例.对照组采取PPH治疗,观察组采取PPH联合内括约肌切断术治疗, 比较两组患者的手术相关指标、术后7 d疼痛评分;随访6～18个月, 统计两组患者痔核脱出、排便困难、肛门狭窄、尿潴留、肛门疼痛、便血等远期疗效指标.结果观察组的手术时间、拆线时间、愈合时间、术后7 d疼痛评分均明显优于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05).观察组痔核脱出、排便困难、肛门狭窄、尿潴留、肛门疼痛、便血发生率均明显低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05).结论与单用PPH相比, 采用PPH联合内括约肌切断术治疗混合痔能有效减轻患者疼痛, 促进手术创面愈合, 并能显著减少术后不良事件的发生, 提高远期疗效.

混合痔;内括约肌切断术;吻合器痔上黏膜环切术

混合痔是痔发展的严重阶段, 属于一种难治性肛肠疾病,手术治疗是混合痔的主要治疗手段.目前临床多采用PPH对混合痔患者进行手术治疗, 主要在于其具有疼痛轻、术后患者恢复快、手术过程中存在较少并发症等特点[1].但据高尚明等[2]研究认为事实上PPH治疗混合痔的远期疗效并不尽如人意, 手术后短时间内患者复发率偏高.因此在发挥PPH优势前提上努力提高远期疗效, 降低并发症发生率成为众医者的研究要点.分析表明混合痔患者直肠肛管静息下压力显著高于正常人群, 多位学者认为这与疾病复发密切相关[3].本文中采用PPH联合内括约肌切断术方式对混合痔进行治疗,疗效显著, 现将结果报告如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取丹东市振安区医院普外科2016年2月～2017年2月收治的184例明确诊断为混合痔的患者, 采用随机抛硬币法分为对照组和观察组, 每组92例.对照组中男48例, 女44例;年龄30～60岁, 平均年龄(41.89±6.63)岁;病程1～10年, 平均病程(6.65±2.23)年.观察组男47例, 女45例;年龄30～60岁, 平均年龄(41.84±6.61)岁;病程1～10年,平均病程(6.67±2.21)年.两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性.所有患者对本研究知情, 并签署书面知情同意书.

1.2 方法 入选患者术前均完善相关理化检查, 麻醉方式为腰麻, 体位取截石位, 所有手术均由同一组经验丰富的医师完成.

1.2.1 对照组采取PPH治疗, 术前应用碘伏进行叠瓦式常规消毒, 铺无菌洞巾, 戴好无菌手套后应用扩肛器对患者肛门进行扩充, 使患者肛门部肌肉松弛, 用无创伤钳在5、7、11点位将肛管皮肤固定夹紧, 接着采用透明环形扩张器向患者肛管内插入, 并对肛周局部进行缝线固定, 随后将肛镜缝扎导向器插至肛管扩张器, 于齿线上3.0 cm层面3点位置使用"0"号可吸收线沿顺时针方向作1圈荷包缝合, 同时在9点位置予以牵引进针.对于女性患者, 缝合过程中应小心谨慎操作避免对阴道造成不必要的伤害.将吻合器的头端置入直肠, 收紧荷包缝合线并固定打结, 将缝线由带线器经两侧孔引出, 然后作持续牵引, 将吻合器旋紧至安全刻度后击发, 维持30～60 s后退出吻合器, 同时查看术区是否有出血,一旦发现吻合口有鲜红的血液流出, 应使用可吸收线行"8"字缝扎.

1.2.2 观察组采用PPH联合内括约肌切断术治疗, 其中PPH操作步骤与对照组相同.取截石位, 在5点或7点肛缘将肛管皮肤切开约1.0 cm, 左手食指伸至肛管内将肛管直肠环扣住, 然后使用小弯钳将切口向上提拉, 沿括约肌间沟插入, 将内外括约肌分离, 然后将内括约肌调出并手术进行切断, 切断厚度不能超过5 mm, 切断线应该严格控制在齿状线2 mm以下, 再次将肛管扩宽至4指宽度, 术后采用凡士林纱布填塞, 同时用无菌纱布覆盖, 采用绷带加压外固定.

1.3 观察指标 比较两组患者的手术相关指标(手术时间、拆线时间、愈合时间)、术后7 d疼痛评分.随访6～18个月,平均随访(10.29±2.57)个月, 统计两组患者痔核脱出、排便困难、肛门狭窄、尿潴留、肛门疼痛、便血等远期疗效指标.

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析.计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验;计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验.P<0.05表示差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 两组手术时间、拆线时间、愈合时间、术后7 d疼痛评分比较 观察组手术时间(20.46±4.98)min、拆线时间(3.24±1.02)d、愈合时间(9.63±2.06)d、术后7 d疼痛评分(0.54±0.03)分均明显优于对照组的(33.58±5.52)min、(6.25±1.15)d、(19.68±5.36)d、(2.89±0.16)分 , 差异有统计学意义(P<0.05).

2.2 两组痔核脱出、排便困难、肛门狭窄、尿潴留、肛门疼痛、便血发生情况比较 观察组痔核脱出率6.52%(6/92)、排便困难率8.70%(8/92)、肛门狭窄率2.17%(2/92)、尿潴留率2.17%(2/92)、肛门疼痛率4.35%(4/92)、便血发生率8.70%(8/92)均明显低于对照组的26.09%(24/92)、28.26%(26/92)、19.57%(18/92)、17.39%(16/92)、23.91%(22/92)、26.09%(24/92), 差异有统计学意义(P<0.05).

3 讨论

随着痔病肛垫下移机制研究的不断深入, PPH以其创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少等特点已经广泛用于混合痔的治疗中.然后, PPH仍存在许多缺陷, 临床荟萃分析显示PPH的远期疗效并不是十分理想, 手术后1年以上症状复发率高达25.28%, 甚至高于传统术式的18.6%, 严重影响患者的生活质量[4].因此尽可能降低PPH后患者混合痔复发几率,提高患者远期效果具有重要意义.

既往内括约肌多用于肛裂手术治疗, 但是随着医学逐渐发展, 医生们对内括约肌的生理解剖研究愈发深入, 内括约肌肌张力的升高与痔疮发生发展的关联性受到普遍重视[5].覃宁嘉等[6]研究指出, 环状嵌顿术前肛管舒张压显著低于正常人群, 而肛管静息压却明显高于普通人群.肛内静息压的升高与肛门内括约肌的痉挛有关, 肛内静息压的升高与肛垫内血管压力呈正相关, 静息压力过高可能引起肛门内部血管扩张出现瘀血, 此外, 还会导致肛垫下移难以恢复, 可以说内括约肌张力升高贯穿于痔病的发生发展[7].本研究结果显示,观察组痔核脱出、排便困难、肛门狭窄、尿潴留、肛门疼痛、便血发生率均明显低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05).表明采用PPH联合内括约肌切断术治疗具有一定的优越性.考虑原因可能是由于使用PPH单纯治疗, 未涉及到高张力肛门内括约肌的处理, 从而导致术后症状的复发.而PPH联合内括约肌切断术一方面可将患者的直肠下端黏膜环切除, 从而使肛垫得以复位, 且通过部分结扎可将黏膜下层的血供阻断, 从而有效减少痔的血液供应[8].另一方面, 内括约肌部分切断术后可以有效降低内括约肌内张力, 进而缓解肛内静息压, 有利于便后下移的肛垫回纳.肛门失禁是内括约肌部分切断术的最大隐患, 而实际上内括约肌本质是肠壁环形肌增厚而成, 作为平滑肌的一种, 日常生理功能上仅仅作为排便的辅助肌肉, 并无括约肌功能, 因此行部分切断肛门内括约肌切断术不会导致肛门失禁[9,10].虽然联合手术在一定程度上降低了远期症状复发率, 但并不能完全杜绝痔症状的复发, 因此术后应向患者及其家属交代摄入过量刺激性食物、长期饮酒、便秘等均是痔的常见诱因, 术后应尽量避免.

综上所述, 与单用PPH相比, 采用PPH联合内括约肌切断术治疗混合痔, 能有效减轻患者疼痛, 促进手术创面愈合,并能显著减少术后不良事件的发生, 提高远期疗效.

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[3] 李娟, 吕张叶. PPH 联合肛门内括约肌切断术治疗30例重度混合痔的临床研究. 医疗装备, 2015(10):100-101.

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[6] 覃宁嘉, 缪迪, 刘国生, 等. PPH术与改良分段结扎术治疗环状混合痔的疗效分析. 结直肠肛门外科, 2008, 29(4):235-238.

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[8] 杨德辉. 重度混合痔患者应用PPH与部分肛门内括约肌切断术治疗的临床分析. 医药卫生(文摘版), 2016(11):00085.

[9] 陈益家, 首汉蓉, 龚照岚. PPH联合部分肛门内括约肌切断术对疼痛及预后影响. 中国现代普通外科进展, 2015, 18(11):881.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.22.027

118000 丹东市振安区医院普通外科

2017-10-10]