郭 虎

(重庆三峡中心医院药学部，重庆 404000)

临床药师对糖尿病酮症酸中毒合并重症肺炎患者的药学监护

郭 虎*

(重庆三峡中心医院药学部，重庆 404000)

目的：探讨临床药师参与糖尿病酮症酸中毒合并重症肺炎的药学实践，提高临床合理用药水平。方法：临床药师参与糖尿病酮症酸中毒合并重症肺炎患者的治疗过程，结合患者的病情特点，提出用药建议，制订药学监护措施。结果：临床药师通过参与补液、纠正电解质紊乱和酸中毒的治疗过程，以及抗糖尿病药、抗感染药治疗方案的调整，协助临床医师制订和优化了治疗方案。治疗第25日，患者病情得到有效控制，生命体征平稳，予以出院。结论：临床药师深入临床，参与临床药物治疗过程，有利于提高药物治疗效果，促进临床合理用药。

药学服务； 糖尿病酮症酸中毒； 重症肺炎； 临床药师

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)为糖尿病急性并发症，其在发展中国家的病死率高达30%[1]。重症肺炎(severe pneumonia,SP)病情严重、进展迅速，常发生各种严重并发症，治疗不及时可危及生命，病死率高达30%～50%[2-3]。而DKA合并SP会增加患者死亡风险，导致严重并发症，加重患者经济负担，故早期识别、正确处理与治疗疾病对患者预后具有重要意义。现分析临床药师在DKA合并SP患者治疗中的作用，以期为临床提供参考。

1 病例资料

某女性患者，16岁，体质量50 kg，体质量指数23.96 kg/m2。因“流涕1周，呼吸困难1 d，呼之不应7 h”入住重庆三峡中心医院(以下简称“我院”)治疗。入院前1周，患者受凉后出现流涕，不伴咳嗽、咳痰、发热，未予以正规诊治。1 d前在上述症状基础上出现呼吸困难，呈深大呼吸，7 h前出现呼之不应，不伴四肢抽搐、双眼凝视，不伴大小便失禁，在当地医院予以抗感染等治疗后(具体用药方案不详)，症状无明显缓解，为求进一步治疗于2015年12月20日就诊于我院急诊科。入院后完善相关检查收入重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)。入院体格检查：体温38 ℃、脉搏140次/min、呼吸32次/min、血压(收缩压/舒张压)88/57 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志呈浅昏迷状，可闻及烂苹果味，深大呼吸，双瞳直径4.5 mm，光反射迟钝，颈软，双下肺可闻及湿性啰音，余无异常发现。血常规检查：白细胞计数(WBC)58.2×109/L，中性粒细胞百分比71.4%，红细胞计数(RBC)4.93×1012/L，红细胞比容48.2%，血红蛋白154 g/L，血小板计数426×109/L，超敏C反应蛋白(hs-CRP)22.4 mg/L，降钙素原(PCT)100 ng/ml，血沉30 mm/h。静脉血糖58.89 mmol/L，糖化血红蛋白18.1%，β-羟丁酸9 293 μmol/L，乳酸2.7 mmol/L，血氨210.7 μmol/L。尿常规检查：葡萄糖(++)，尿蛋白(+++)，酮体(+++)。肾功能检查：尿素氮16.9 mmol/L，肌酐131 μmol/L。血气分析：pH<6.8，二氧化碳分压21 mm Hg，氧分压124 mm Hg，K+浓度6.1 mmol/L，细胞外剩余碱(BEecf)和血氧饱和度测不出。甲状腺功能、肝功能、输血前检查、结核抗体、自身抗体谱等无异常。胸部CT检查：右肺上叶后段及双肺下叶后基底段斑点、斑片状模糊影。颅脑CT检查：未见明显异常。患者平素身体状况良好，近半年出现多饮、多尿；否认高血压病、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等传染病史。入院诊断：(1)意识障碍待诊,①糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外？②乳酸酸中毒？(2)重症肺炎。(3)脓毒血症。(4)1型糖尿病？

2 药学监护

2.1补液、纠正电解质紊乱和酸中毒的药学监护

入院后，根据患者病情(脉搏细弱，血压低，心率快，神志浅昏迷，pH<6.8，BEecf测不出)，考虑其为重度脱水(脱水比例10%)，临床医师与临床药师共同制订静脉补液方案。该患者累积丢失量=估计脱水百分数(%)×体质量(kg)×1 000 ml=5 000 ml，维持量=体质量×50 ml/kg=2 500 ml，补液量=累积丢失量+维持量=7 500 ml。第1 h给予患者0.9%氯化钠注射液1 000 ml静脉滴注，前4 h累计补液量为2 500 ml。入院24 h给予总液体量为8 095 ml，尿液量2 100 ml。补液期间，临床药师密切观察患者意识状态及血压、心率、血糖、血酮体、电解质、动脉血气分析等指标的变化。为避免并发脑水肿，密切注意患者血浆渗透压的变化，渗透压的下降速度应≤3 mmol/(kg·h)。入院14 h后，患者血糖≤11.1 mmol/L，临床药师提醒临床医师开始将0.9%氯化钠注射液改为5%葡萄糖继续补液治疗。患者血K+浓度7.16 mmol/L，临床药师建议暂不补钾，当血K+浓度<5.5 mmol/L且尿量>40 ml/h时开始补钾。患者入院时pH<6.8，给予碳酸氢钠注射液，之后每2 h测定1次静脉pH，入院4 h后患者pH>7.0停止使用碳酸氢钠注射液。第2日患者神志转为清楚，对答切题，血压101/71 mm Hg，血K+浓度3.92 mmol/L，动脉pH 7.36，故给予维持机体基本需要的补液量约2 500 ml，停止应用碳酸氢钠注射液。

2.2抗糖尿病药的药学监护

相关指南中，DKA患者多推荐给予小剂量胰岛素治疗[4-5]。临床药师查阅相关指南和文献，建议入院后即给予负荷剂量的注射用胰岛素0.1 U/kg、静脉注射，后给予胰岛素0.1 U/(kg·h)、静脉滴注，临床医师采纳意见。用药期间，临床药师密切观察患者血糖变化情况，根据血糖、血酮体下降情况，及时调整胰岛素的用量，尽量维持患者血糖按4～6 mmol/(L·h)的速度下降。第2日，患者血糖≤11.1 mmol/L，临床药师则提醒临床医师减少胰岛素用药剂量，减少至0.05 U/(kg·h)。

2.3抗感染方案的药学监护

第1日，患者入住ICU 2 h，临床医师即给予患者注射用美罗培南1 g、静脉滴注、每8 h给药1次抗感染治疗。

第3日，患者呼吸平稳，体温37.7 ℃；WBC 9.3×109/L，中性粒细胞百分比78.1%，hs-CRP 10.7 mg/L，PCT 100 ng/ml；尿素氮35.9 mmol/L，肌酐393 μmol/L，尿量1 300 ml；胸部CT检查：双侧胸腔少量积液，双肺各叶片絮状密度增高影，边界模糊，较前加重；下腹部CT检查：肝、胆、胰、脾、肾、膀胱未见异常，盆腔少量积液。临床药师综合分析患者病情，建议加用注射用阿奇霉素0.5 g、静脉滴注、1日1次抗感染治疗，并建议完善非典型病原体抗体检测。临床医师采纳意见，给予5%葡萄糖溶液250 ml+注射用阿奇霉素0.5 g、静脉滴注、1日1次。用药期间，临床药师建议将注射用阿奇霉素的滴注时间控制为1 h，观察患者有无胃肠道反应、过敏反应，有无氨基转氨酶升高、QT间期延长等不良反应。第4日，患者非典型病原体抗体检测检查：血肺炎支原体免疫球蛋白(Ig)M(+)，表明患者有发生支原体肺炎的可能，而应用注射用阿奇霉素0.5 g、静脉滴注、1日1次的给药方案治疗支原体肺炎效果较好。

第6日，患者体温37 ℃；WBC 5.9×109/L，中性粒细胞百分比56.4%，hs-CRP 0.8 mg/L，PCT 5.9 ng/ml；尿素氮40.4 mmol/L，肌酐288 μmol/L，尿量3 800 ml。患者病情好转，转入内分泌科治疗。

第7日，患者体温36.8 ℃。第10日，患者体温正常已有3 d；WBC 7.1×109/L，中性粒细胞百分比30.9%，hs-CRP 0.3 mg/L，PCT 0.207 ng/ml；尿素12 mmol/L，肌酐86 μmol/L。临床药师综合考虑患者病情后建议将该原抗感染方案调整为注射用头孢曲松钠2 g、静脉滴注、1日1次+注射用阿奇霉素0.5 g、静脉滴注、1日1次，疗程2周以上(根据患者病情判断疗程)，临床医师采纳。临床药师对患者及家属进行用药宣教，注意患者有无过敏反应、消化系统不良反应及头痛、眩晕等症状；应用注射用头孢曲松钠期间避免应用钙剂及含钙产品[4]，避免与含酒精的食物和(或)药物同用；由于患者抗感染疗程长，故应警惕伪膜性肠炎的发生。

第15日，停用抗感染药，继续调整抗糖尿病药的用法与用量。第25日，患者血糖控制可，神清、精神可，生命体征平稳，未诉不适，出院。

3 讨论

3.1补液方案的选择

DKA患者由于严重脱水、组织循环灌注不足，胰岛素不能发挥生物效应，故治疗的关键为在使用胰岛素的同时予以足量的液体补充[5-6]。DKA补液的原则为“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”。补液前应先根据 患者的临床表现评估脱水程度，再计算总补液量。研究结果显示，采用低渗、等渗及高渗液体对严重DKA患者进行补液治疗的效果差异并不显著[7]。故该患者首选0.9%氯化钠注射液进行静脉补液。研究结果显示，对于心功能正常的患者前4 h可以补充脱水量的1/3～1/2，当血糖≤11.1 mmol/L时，应采用5%葡萄糖注射液继续补液[4-5,7]。该患者按照上诉方案入院后前4 h累计补液量为2 500 ml(脱水量的1/3)，14 h后血糖≤11.1 mmol/L即换为5%葡萄糖注射液继续补液，疗效较好。

3.2抗菌药物的选择

DKA的常见诱因为感染，该患者为重症社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)后诱发DKA。肺炎链球菌为CAP的常见病原体，但近年来非典型病原体、混合感染，特别是细菌合并非典型病原体感染的发病率呈逐年上升趋势[8]。调查结果显示，我国成人CAP的致病菌主要为肺炎支原体和肺炎链球菌，非典型病原体感染可占20%，混合感染率为3%～48%[9-11]。该患者入院第3日，体温下降趋势不明显，PCT未见下降，胸部CT提示双肺感染性病灶较前增多，表明抗感染治疗的效果不明显。参照相关资料[2-3,12]，该患者属于“需入住ICU，但无铜绿假单胞菌感染”的类型，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、需氧格兰阴性菌、非典型病原体等[13]。故临床药师建议加用注射用阿奇霉素，以覆盖非典型病原体。第4日，患者血肺炎支原体提示IgM(+)，证实该患者可能合并支原体肺炎，表明用药合理。第6日，患者感染指标明显好转。

传统抗感染治疗原则为“逐代升级，分别袭击”，即初始治疗选用窄谱抗菌药物，当病情无明显改善时再更换为高级别的抗菌药物。第21届急诊医学和监护医学国际研讨会(2001年3月)和第22届国际化疗会议(2001年7月)均提出了降阶梯治疗策略。相比传统抗感染治疗方案，降阶梯治疗策略可以防止病情急剧恶化，逆转感染进程，改善预后，还可减少耐药菌的产生[14-15]。

本调查中，入院第10日该患者体温已经正常3 d，WBC、中性粒细胞百分比、hs-CRP正常，PCT 0.207 ng/ml，病情明显好转，但抗感染疗程不足(该患者疗程建议≥14 d)，故可以进行降阶梯治疗。患者住院期间细菌学培养未见阳性致病菌，抗菌药物的抗菌谱需覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性菌、非典型病原体等，故临床药师建议将注射用美罗培南+注射用阿奇霉素的治疗方案调整为头孢曲松钠+注射用阿奇霉素。临床医师采纳，患者病情进一步好转，入院第15日停用所有抗菌药物。

综上所述，在该病例中，临床药师综合分析患者病情及用药后反应，实时提出和修正用药建议，协助医师制订和优化了治疗方案，提高了治疗效果。在今后的临床工作中，临床药师应不断丰富自身药学知识，及时、准确、全面地掌握药学专业知识，具备一定的临床、检验、影像相关知识，在临床

实践中与医师形成互补团队，以患者为中心，促进临床合理用药。

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PharmaceuticalCareforPatientwithDiabeticKetoacidosisComplicatedwithSeverePneumoniabyClinicalPharmacists

GUO Hu

(Dept.of Pharmacy, Chongqing Three Gorges Central Hospital, Chongqing 404000, China)

OBJECTIVE: To probe into the process of pharmaceutical care for patient with diabetic ketoacidosis complicated with severe pneumonia by clinical pharmacists, so as so improve the rational drug use level in clinic. METHODS: The clinical pharmacists participated into the treatment process of treatment for patient with diabetic ketoacidosis complicated with severe pneumonia, put forward medication suggestion and formulated measures of pharmaceutical care combined with disease conditions of patients. RESULTS: Through participating into the treatment process of fluid infusion, correction of electrolyte imbalance and acidosis, the clinical pharmacists adjusted the medication regimen of antidiabetic and anti-infective drugs and assisted the clinicians formulate and optimize the treatment regimen. At the 25th day of treatment, patients’ condition was stable and were discharged from the hospital. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists go into the clinic and participate into the treatment process of treatment can effectively improve the treatment effects of clinical medication and promote the rational drug use in clinic.

Pharmaceutical care; Diabetic ketoacidosis; Severe pneumonia; Clinical pharmacists

R969.3

A

1672-2124(2017)09-1283-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.046

*主管药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail: 420827286@qq.com。

2017-03-23)