于雪

100730北京医院心内科国家老年医学中心

2017年欧洲心脏病学会年会热点荟萃

于雪

100730北京医院心内科国家老年医学中心

指南； 预防； 临床试验； 欧洲心脏病学会

一年一度的欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）年会于2017年8月26～30日在西班牙巴塞罗那隆重召开。今年发布的内容尤其丰富，包括四大心血管疾病指南的更新以及多个临床试验结果的公布，引来广大学者的热烈讨论。现将其热点信息汇总如下。

1 四大心血管疾病指南进行了更新

1.1 ST段抬高型心肌梗死（ST⁃segment elevation myocardial infarction，STEMI）指南更新［1］

指南提醒关注冠状动脉非阻塞性心肌梗死（myocardial infarction with non⁃obstructive coronary arteries，MINOCA）：该类疾病占STEMI患者的14%，治疗策略与阻塞性冠状动脉疾病不同。最重要的是早期识别MINOCA，进而明确可能的原因（包括心肌炎、冠状动脉痉挛和血栓形成倾向的疾病），强调谨慎对待这部分患者的预后。

指南将首次医疗接触（first medical contact，FMC）进行了定义，把医生确诊STEMI的时间点定义为“time 0”，并把这一时间点作为选择再灌注策略的计时开始，从STEMI诊断到溶栓剂应用最长延迟时间设定为10 min。 同时，将门⁃球时间（door⁃to⁃balloon time，D2B）从指南中删除。

指南推荐直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）首选桡动脉入路，以减少出血并发症，同时直接PCI优选新一代药物洗脱支架（drug⁃eluting stent，DES）均由过去的Ⅱa类推荐提升为Ⅰ类推荐。STEMI合并多支血管病变的完全血运重建由Ⅲ类推荐提升为Ⅱa类。心源性休克患者直接PCI术推荐完全血运重建（Ⅱa，C）。直接PCI不推荐常规血栓抽吸（Ⅲ，A）。比伐卢定抗凝治疗由Ⅰ类降为Ⅱa类推荐。依诺肝素抗凝由Ⅱb类升为Ⅱa类推荐。STEMI患者推荐早期出院，由Ⅱb类提升为Ⅱa类。STEMI患者如无低氧血症（SaO2＜90%），不推荐常规吸氧（Ⅲ，B）。 溶栓药物替奈普酶（TNK⁃tpA）由所有患者相同剂量调整为75岁及以上的患者推荐半剂量。不主张STEMI患者直接PCI术延期置入支架（Ⅲ，B）。

1.2 冠心病双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）指南更新［2］

主要更新内容包括：计划行PCI的冠心病患者应接受P2Y12受体抑制剂的“预治疗”由Ⅱa类提升为Ⅰ类推荐。需要使用质子泵抑制剂降低消化道出血的风险由Ⅱa类提升为Ⅰ类推荐。需要用P2Y12受体抑制剂的择期外科手术，置入支架的患者至少在1个月后进行，仍为Ⅱa类推荐。择期外科手术前3 d停用替格瑞洛，仍为Ⅱa类推荐。如果出血风险高于缺血风险，用双联抗栓治疗代替三联抗栓治疗由Ⅱb类提升为Ⅱa类推荐。抗血小板药物可在PCI术12个月以后停用，用口服抗凝药代替，由Ⅱb类提升为Ⅱa类推荐。不推荐常规使用血小板功能检测指导治疗，由Ⅱb类降为Ⅲ类推荐。

1.3 心脏瓣膜病指南更新［3］

尽管目前的数据倾向于在手术风险增加的老年患者中进行经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI），但仍需对患者仔细评估其风险和获益后决定是否行外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR）还是TAVI。

干预的最强指征仍然是严重主动脉瓣狭窄患者出现症状（自发或运动负荷后），对于无症状严重主动脉瓣狭窄患者，需早期识别能在手术中获益的患者。

（1）有症状的严重主动脉瓣狭窄的干预指征：有症状且合并低心排、低跨瓣压差、射血分数正常或下降的患者均应考虑介入治疗，尤其CT钙化评分定义为重度狭窄的患者。推荐等级Ⅱa，证据级别C。

（2）无症状的严重主动脉瓣狭窄的外科手术指征：血清B型利钠肽（B⁃type natriuretic peptide，BNP）水平显著升高（校正年龄和性别后＞3倍正常范围），且重复测量确认并排除其他病因，推荐等级Ⅱa，证据级别C。

无症状原发重度二尖瓣关闭不全的干预指征：射血分数保留（＞60%）且左室收缩末期内径40～44 mm、瓣膜修复后耐久性高、手术风险低及左房增大（面积指数≥60 ml／m2体表面积）但维持窦性心率的患者可以考虑行外科手术。重度二尖瓣关闭不全、射血分数＞30%的患者行药物治疗后仍有症状，且手术风险低，可考虑外科手术。若瓣膜条件好可行介入治疗。若射血分数＜30%，需评估患者病情后考虑是否行外科手术或介入治疗。

1.4 外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）指南更新［4］

所有患者均应筛查心力衰竭指标（BNP、经胸超声心动图）（推荐等级Ⅱa、证据级别C）。稳定的PAD患者合并其他需要抗凝治疗的疾病（如心房颤动）可单用抗凝药物（Ⅱa，B）。颈动脉疾病选择性颈动脉外科手术前应行冠状动脉造影（Ⅱb，B）。不建议对无症状、拟接受冠状动脉旁路移植术的、颈动脉70%～99%狭窄的患者常规行预防性血运重建（Ⅲ，C）。肠系膜动脉疾病将D⁃二聚体作为排除急性肠系膜缺血的指标（Ⅱb，B）。慢性肠缺血时不应延迟再营养化治疗（Ⅲ，C）。

2 预防心脏病学进展颇多

关于心血管预防，本届ESC年会上有关预防心脏病学的进展特别多，而且有些具有突破性意义。

2.1 炎症

CANTOS试验是本届大会的最大亮点，研究结果出人意料。抗炎药canakinumab（选择性抑制白介素1β）不但显著降低复发的心血管事件，而且能够显著降低新发肺癌和肺癌的死亡率。CANTOS试验随机入选了有心肌梗死病史和高敏C反应蛋白（hs⁃CRP）水平 ＞2 mg／L（平均4.20 mg／L）的患者10 061例，分为安慰剂组和3个不同剂量的canakinumab治疗组，每3个月皮下注射1次，大多数（66.7%）参试者接受了PCI治疗，93.4%的患者接受了高剂量他汀类药物治疗。胆固醇水平在研究中保持不变，canakinumab 50 mg、150 mg和300 mg组的hs⁃CRP水平分别降低了26%、37%和41%，降低幅度明显大于安慰剂组（P＜0.001）。与hs⁃CRP降低小于平均值患者相比，大于或等于平均值患者3个月的主要心血管不良事件风险减少了27%（P＝0.0001）。本研究结果进一步肯定了动脉粥样硬化的炎性假说，与新近报道的PCSK9抑制剂evolucumab的FOURIER试验结果相一致。CANTOS首次以确凿的证据表明，在没有降低胆固醇的情况下，通过抑制炎症反应，能够显著降低心血管事件风险。

2.2 新型口服抗凝药与冠心病二级预防

来自汉密尔顿麦克马斯特大学的Eikelboom博士公布了COMPASS研究的结果，在稳定性动脉粥样硬化性血管疾病患者，与单用阿司匹林相比，利伐沙班2.5 mg每日2次联合阿司匹林100 mg每日1次能够显著降低缺血事件和死亡的发生率，平衡出血风险后，净临床获益显著增加。

本研究纳入27 395例稳定性动脉粥样硬化性血管疾病（稳定性冠心病或PAD）患者，随机分为3组：利伐沙班2.5 mg每日2次联合阿司匹林100 mg每日1次治疗组、利伐沙班5 mg每日2次治疗组及阿司匹林100 mg每日1次治疗组，主要终点为心血管死亡、卒中或心肌梗死的复合终点。因利伐沙班联合阿司匹林治疗组患者获益显著，该试验在进行至第23个月时提前终止。最终结果表明，与单用阿司匹林相比，利伐沙班联合阿司匹林可显著降低主要终点事件发生率，虽然主要出血事件发生率增加，但联合治疗使净临床获益增加。该研究结果提示，联合抗凝治疗对预防心血管事件有着非常重要的价值，如何将其应用于临床，以何种顺序加用所有二级预防药物是个挑战，需要大量的宣教和实践。

2.3 REVEAL研究，胆固醇酯转移蛋白（cholest erolester transfer protein，CETP）抑制剂仅有的阳性结果

以往有关CETP抑制剂的研究均以失败而告终。本届ESC年会公布的HPS3／TIMI55⁃REVEAL研究首次表明CETP抑制剂anacetrapib联合强效他汀治疗，仍然可以进一步降低主要冠状动脉事件的相对风险。REVEAL研究入选了30 449例有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，随机分为两组，试验组给予anacetrapib 100 mg每日1次，对照组给予安慰剂。所有患者均接受了阿托伐他汀的强化治疗，LDL⁃C平均61 mg／dl，HDL⁃C平均40 mg／dl。 平均随访4.1年，主要终点事件冠心病死亡、心肌梗死或冠状动脉血运重建在anacetrapib组是10.8%，安慰剂组是11.8%（P＝0.004）。在试验终点，anacetrapib组的HDL⁃C高达43 mg／dl，非HDL⁃C降低至17 mg／dl。anacetrapib对死亡率、致命或非致命性癌症、任何严重不良事件均无影响。

虽然这项研究取得了突破性进展，但与会专家们并没有对此表现出巨大的热情，临床获益仅被描述为“适度”。anacetrapib的不良反应表现为血压小幅上升，肾功能轻度降低，它在脂肪组织积累长达5年的事实也是值得关注的问题。

2.4 PURE研究，挑战传统认知

PURE研究的一项分析颠覆了人们以往的认知，让人瞠目结舌。这项分析纳入了18个国家667个社区的超过13万普通人群，结果发现，多吃果蔬和豆制品可降低死亡风险，但不降低心血管病风险，每天3～4份量的获益最大。令人吃惊的是，该研究同时提示，饮食中的脂肪具有保护作用，而碳水化合物有害。增加饱和脂肪的摄入量，总死亡率降低，但对心血管死亡率无影响；增加碳水化合物的摄入量，死亡率升高。当前指南一般建议，饱和脂肪的摄入量应占到总热量的10%以下。这项PURE最新分析挑战了当前指南对饱和脂肪和碳水化合物摄入量的建议。不过，《柳叶刀》杂志同期发表的专家述评对此结果予以了某些澄清说明。

2.5 丹麦维堡血管筛查试验（VIVA）

VIVA是一项随机对照临床试验，旨在评估筛查（PAD、腹主动脉瘤和高血压）和现代血管预防对心血管事件的影响。VIVA为期15年的研究结果表明，筛查65～74岁男性人群的PAD、腹主动脉瘤与高血压，有助降低死亡风险。在对50 156例男性受试者的分析中，中位随访4.4年，筛查组和对照组的死亡率分别为10.2%与10.8%（HR＝0.93）。

3 心房颤动

RACE⁃3研究是一项前瞻性、随机、开放标签的优效设计研究，观察对持续性心房颤动和轻度心力衰竭患者采取积极的上游治疗，包括加入醛固酮受体拮抗剂、他汀类药物，限制饮食，咨询医生和心脏康复治疗，并以传统的节律控制策略提供更多的窦性心律等，对心房颤动患者维持窦性心律的影响。共纳入17个中心245例早期持续性心房颤动伴心力衰竭患者。随访1年的结果显示，强化上游治疗组维持窦性心律的比例明显高于常规治疗组（75%比63%，P＝0.021）。其阳性结果提示，强化这类患者的危险因素控制和生活方式干预可以明显提高窦性心律维持率。

心房颤动经常导致心力衰竭患者的病情急转直下，CASTLE⁃AF研究是心房颤动合并心力衰竭人群中第1个以死亡和心力衰竭再住院为主要终点的随机对照试验，入选了420例收缩期心力衰竭植入埋藏式心律转复除颤器合并心房颤动的患者，分为消融或常规治疗两组。平均随访37.8个月的结果显示，与常规治疗相比，导管消融治疗组的主要终点事件风险明显降低38%，全因死亡风险显著降低47%，心力衰竭再住院风险也降低了44%。该研究再次显示导管消融的优势，为这类患者的非药物治疗提供了新思路。

4 心力衰竭

在心力衰竭方面，主要总结了β受体阻滞剂、盐皮质激素受体阻滞剂、血钾异常与生存率之间的关系。

β受体阻滞剂是否能提高心力衰竭合并心房颤动患者的生存率，一直没有明确答案。ESC⁃HF注册研究的结果表明，β受体阻滞剂治疗心房颤动合并心力衰竭患者的1年生存率明显高于未服药者，全因死亡与心力衰竭住院风险也明显降低。在SWEDEHEART注册研究中，共计纳入40 697例急性心肌梗死后患者，出院时90.7%的患者处方了β受体阻滞剂。但在急性心肌梗死后1年幸存的人群中，31.1%的患者未坚持服用β受体阻滞剂。未坚持服药者的3年生存率明显低于坚持服药者。心肌梗死后使用β受体阻滞剂可预防射血分数减低的心力衰竭（HFrEF），降低射血分数在中间范围的心力衰竭（HFmrEF）人群的死亡率。

在SWEDEHEART注册研究纳入的70 508例心力衰竭人群中发现，7.4%的患者出院时在服用醛固酮受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA），MRA更常用于射血分数＜40%的人群，在合并或不合并慢性肾脏病的患者也同样常用。校正变量后，MRA可降低射血分数＜40%者的3年死亡率，但不降低射血分数在40%～49%和＞50%人群的死亡率。另外，不管是否合并慢性肾脏病，MRA与死亡率之间的相关性无明显不同。

对英国23 541例心力衰竭患者的真实世界分析表明，血钾与死亡及主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE）之间呈U型曲线关系，血钾水平异常均能够明显升高死亡及MACE风险。与血钾正常者相比，血钾≥6 mEq／L患者的死亡风险高出3.5倍。该结果支持临床中需密切监测血钾水平，迅速处理心力衰竭患者的低血钾或高血钾。

5 急性冠状动脉综合征（acutecoronary syndrome，ACS）

5.1 STEMI患者1995—2015年间再灌注治疗的变化

这项研究分析了1995—2015年间溶栓后PCI，以及新型抗血小板药物的使用情况，结果显示，在这20年间，不管是否采用再灌注治疗策略，两组人群的6个月死亡率均明显降低，且再灌注治疗组的死亡率显著低于无再灌注治疗组。

5.2 女性STEMI患者30 d死亡率高

对ISACS⁃TC研究中14 698例ACS患者、8 834例STEMI患者的分析发现，不管是在所有STEMI患者中（11.6%比6.0%），还是在行直接PCI的STEMI患者中（7.1%比3.3%），女性STEMI的30 d死亡率均远远高于男性。在校正了性别、年龄、糖尿病、高血压、既往心肌梗死、入院时Killip分级、使用阿司匹林、氯吡格雷、肝素及直接PCI之后，女性患者的死亡率仍然较高。

5.3 直接PCI前早期静脉给予β受体阻滞剂无获益

早期给予β受体阻滞剂对STEMI患者梗死面积及长期临床效果的影响仍然不明确，而且在直接PCI时代只有一项这样的随机试验，即METOCARDCNIC非安慰剂对照试验。在本次ESC会议上公布结果的EARLY⁃BAMI试验中，STEMI患者在直接PCI前早期静脉给予β受体阻滞剂，其1年结果显示，相对于安慰剂，美托洛尔并不减少MACE，提示在STEMI急性期给予β受体阻滞剂似乎并无作用。

6 介入心脏病学

6.1 完全血运重建策略及其对晚期预后的影响

已有研究表明，对于复杂冠心病患者，以解剖学SYNTAX评分来决定PCI治疗，如果评分高，则PCI效果劣于外科手术。SYNTAXⅡ研究则根据临床和解剖学评分（SYNTAX评分Ⅱ）来决策，采用血流储备分数指导的完全血运重建策略。SYNTAXⅡ研究的主要结果显示，对于多支血管病变的CAD患者，与SYNTAXⅠ策略相比，采用SYNTAXⅡ血运重建策略可明显改善预后。而且，包括心肌梗死和所有血运重建在内的缺血事件，也得出相似的结果。另外，SYNTAXⅡ血运重建策略的主要结果并不劣于外科手术。

6.2 调整方案，优化长期抗栓治疗

置入DES后如何优化长期抗栓治疗，降低出血风险，增加临床净获益一直是个难题。针对这一问题，TROPICAL⁃ACS研究评估了ACS患者PCI术后抗血小板药物调整治疗的有效性和安全性。结果显示，ACS患者PCI术后，与持续应用12个月普拉格雷相比，出院后7 d将普拉格雷调整为氯吡格雷是安全且可行的。药物调整治疗组的主要终点事件发生率显著低于对照组（7.3%比9.0%，HR：0.81，P＝0.0004），1年时缺血事件发生率也明显降低（2.5%比3.2%，P＝0.0115），而且调整治疗方案在STEMI亚组中更具优势。

6.3 心房颤动患者PCI术后长期抗栓新方案

对于行PCI的心房颤动患者的长期抗栓治疗方案，一直缺乏足够证据。RE⁃DUAL PCI研究对2 502例行PCI的非瓣膜性心房颤动患者的分析表明，相比于华法林＋P2Y12受体抑制剂＋阿司匹林的三联抗栓方案，达比加群＋P2Y12抑制剂方案的出血风险显著降低，且不增加血栓风险，显示出双联抗栓方案的临床净获益。

7 高血压

7.1 J型曲线与血压目标

CLARIFY注册研究表明，接受高血压治疗的稳定性冠心病患者，在舒张压＜70 mmHg或收缩压＜120 mmHg时存在J型曲线，其心血管风险升高40%～50%。对台湾9个中心2 045例冠心病患者的分析同样发现了J型现象。24个月随访时，冠心病患者的收缩压达到＜120 mmHg和≥160 mmHg，或者舒张压＜70 mmHg，心血管事件风险升高。研究者称，冠心病患者强化血压控制需谨慎。尽管包括SPRINT试验在内的很多研究已证实“越低越好”，然而，应审慎做出进一步降低收缩压的决定，个体化对待患者。在强化治疗收缩压的时候，尤其是对于冠心病患者，应密切关注舒张压的下降情况。

7.2 去肾交感神经术（renal denervation，RDN）再次成为热点话题

对10项随机对照试验的荟萃分析提示，RDN对血压的降低作用并不优于药物治疗。同样，对106例真正难治性高血压的随机试验结果表明，螺内酯的降压效果优于RDN。

尽管Symplicity HTN⁃3试验令人失望，人们仍未停止对RDN的探索。SPYRAI.HTN⁃OFF MED研究的中期试验结果显示，未经治疗的轻、中度高血压，经RDN治疗能够显著降低血压，与假手术组相比，入选的80例试验组患者平均动态收缩压降低5 mmHg，诊室收缩压降低7.7 mmHg，虽然本研究的统计学意义并不理想，但为RDN治疗的有效性提供了依据。

2017 ESC内容精彩纷呈，带给与会者许多新理念、新技术，对未来的基础和临床医学发展起到积极的推动作用。

利益冲突：无

［1］Ibanez B，James S，Agewall S，et al；ESC Scientific Document Group.2017 ESCGuidelines for themanagementofacute myocardial infarction in patients presenting with ST⁃segment elevation：The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST⁃segment elevation of the European Society of Cardiology（ESC）［J］.Eur Heart J，2017.DOI：10.1093／eurheartj／ehx393.

［2］Valgimigli M，BuenoH，ByrneRA，etal；ESCScientific Document Group；ESCCommitteeforPracticeGuidelines（CPG）；ESC National Cardiac Societies.2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS：The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology（ESC）and of the European Association for Cardio⁃Thoracic Surgery（EACTS）［J］.Eur Heart J，2017，DOI：10.1093／eurheartj／ehx419.

［3］Baumgartner H，Falk V，Bax JJ，et al；ESC Scientific Document Group.2017 ESC／EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease：The Task Force for the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology（ESC）and the European Association for Cardio⁃Thoracic Surgery（EACTS） ［J］.EurHeartJ，2017.DOI：10.1093／eurheartj／ehx391.

［4］Aboyans V，Ricco JB，Bartelink MEL，et al；ESC Scientific Document Group.2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases，in collaboration with the European Society for Vascular Surgery（ESVS）：Document covering atheroscleroticdiseaseofextracranialcarotidand vertebral，mesenteric，renal，upperandlowerextremity arteriesEndorsed by：the European Stroke Organization（ESO）The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology（ESC）and of the European Society for Vascular Surgery（ESVS）［J］.Eur Heart J，2017.DOI：10.1093／eurheartj／ehx095.

Hot topics of European Society of Cardiology Congress 2017

Yu Xue

Department of Cardiology，Beijing Hospital，National Center of Gerontology，Beijing 100730，China

Yu Xue，Email：yuxuemd＠aliyun.com

Guideline； Prevention； Clinical trial； European Society of Cardiology

于雪，电子信箱：yuxuemd＠aliyun.com

10.3969／j.issn.1007⁃5410.2017.06.004

2017⁃11⁃01）

谭潇）