张海澄

100044 北京大学人民医院心内科

·专家论坛·

CHADS2和CHA2DS2-VASc评分对我国非瓣膜病心房颤动患者卒中风险的预测价值

张海澄

100044 北京大学人民医院心内科

心房颤动； 卒中； 风险评估

2006年，美国卒中学会有关脑梗死一级预防指南中首次推荐了心房颤动血栓危险度评分(CHADS2评分)，用于对非瓣膜病心房颤动患者血栓栓塞风险的评估。而自2010年尤其是2013年欧洲心脏病学学会(ESC)发布心房颤动指南更新之后，CHA2DS2-VASc评分才逐渐进入人们的视野，并越来越多地被采用。国外研究显示，在CHADS2评分系统中，0～6分的卒中年发病率分别为1.9%、2.8%、4.0%、5.9%、8.5%、12.5%和18.2%[1]；而CHA2DS2-VASc评分系统里，0～9分的患者1年内发生血栓事件的发生率为0～15.2%[2]。

临床医生经常会有这样的疑惑，这两个评分系统，哪一个更符合我国的患者群呢？

首先应当了解这两个评分系统的由来。20世纪90年代，几项评价心房颤动患者华法林与阿司匹林疗效的临床试验陆续发表，当时国际上对非瓣膜病心房颤动还未确定是否需要抗凝治疗，在临床实践中也并未给这些患者应用抗凝药，因此，这些临床试验均以安慰剂为对照。根据当时试验设立的对照组(未接受抗凝治疗的患者)分析得出了非瓣膜病心房颤动患者的卒中危险因素。2001年，Gage等[1]把当时发表的几个评分方法进行了综合，提出CHADS2评分，发表在JAMA 杂志上，此后经过检验认为CHADS2评分能较好地预测心房颤动卒中的风险，基于此，2006年欧洲心脏病学学会/美国心脏协会/美国心脏病学会(ESC/AHA/ACC)共同推出的心房颤动指南中也正式推荐CHADS2评分作为非瓣膜病心房颤动患者的临床危险分层。这些危险因素主要为充血性心力衰竭(congestive heart failure)、高血压(hypertension)、高龄(age)、糖尿病(diabetes mellitus)、卒中或一过性脑缺血发作(stroke/transient ischemic attack)，CHADS2正是这5个危险因素的英文首字母缩写，“2”表示卒中或一过性脑缺血发作这一项权重为2分。

与CHADS2评分相比，CHA2DS2-VASc评分有两项重要的变化，一是细化了年龄分层，将年龄超过75岁的权重增加为2分，年龄65～75岁仍为1分；二是新增了两个危险因素：女性和血管性疾病，均为1分。CHA2DS2-VASc评分系统是欧洲基于整体的高抗凝率而进一步做了细分，当时的欧洲除极少数国家抗凝率不理想外，不少国家抗凝率已经高达70%～80%，且国际标准化比值(INR)的达标率(TTR，即INR达标时间占整体抗凝时间的百分比，超过60%认为是达标)也已经高达70%～80%。也就是说，在抗凝治疗起始阶段主要是依靠CHADS2评分，而在抗凝治疗已经相当普及时才采用更加细化的CHA2DS2-VASc评分系统。

RE-LY心房颤动注册研究[3]中，我国入选的2 023例急诊心房颤动患者中，CHADS2评分≥2的患者不到10%接受了抗凝治疗，明显低于发达国家，而INR的达标率在RE-LY心房颤动注册中仅为36%。鉴于我国抗凝治疗远未普及，INR达标率更是低得可怜，加之CHADS2评分系统简单、易记，方便应用，因此多数专家建议基于我国国情，现阶段仍以CHADS2评分系统更为适用，尤其是对于非专科医生更容易被接受与使用，对患者和家属也简便、易记，方便科普宣传与教育。因此，我国目前的心房颤动指南仍建议应用CHADS2评分系统。而对于心血管专科医生，可以采用更为细化的CHA2DS2-VASc评分系统，这一评分系统的最大优势是把CHADS2评分系统的低危患者进行了细分。

CHADS2评分的主要目的是找出高危患者并给予抗凝治疗，CHA2DS2-VASc评分的主要目的是找出真正的低危患者。两个评分系统对于高危患者的检出是相似的，而CHA2DS2-VASc评分则在原来CHADS2评分0分的患者中再次分层，找出一部分卒中发生率实际还较高的患者，从而筛选出真正不需要抗凝治疗的低危患者。这一点对于避免评分很低甚至无危险因素的患者被过度地使用抗凝治疗至关重要。因此，在我国抗凝治疗广为普及，且治疗率达标较好时，一定也会及时地推荐广泛采用CHA2DS2-VASc评分系统的，只是目前的时机尚未成熟。

此外，在推荐采用CHA2DS2-VASc评分系统之后，指南建议所有的非低危患者都应接受口服抗凝药治疗，而不是之前的CHADS2评分为1的中危患者即可抗凝也可口服阿司匹林，只有在不能使用口服抗凝药的患者中才可以使用联合抗血小板治疗(阿司匹林+氯吡格雷)，而单用阿司匹林疗效较差，这样一下子就把阿司匹林明显降低到了安慰剂的地位。只有实施了CHA2DS2-VASc评分，筛选出真正的低危患者，才有可能做到这一点。

而在我国不仅抗凝治疗率极低，更有大批的高危患者仍在服用阿司匹林，甚至总数超过应用华法林的患者。这时如果强制实施CHA2DS2-VASc评分放弃使用阿司匹林，在临床上肯定不能做到。我国的重点应该是让高危患者从既往服用阿司匹林尽可能替换到华法林(或新型口服抗凝药)，而对于CHADS2评分为1分的中危患者，我国非瓣膜病心房颤动抗凝治疗专家共识提出如果这些1分的患者不接受华法林，可用阿司匹林，但不建议在0分的患者中使用。

综上所述，CHADS2评分在我国目前阶段仍有其必要性。对于抗凝治疗开展很好的医院也可以应用CHA2DS2-VASc评分，以减少阿司匹林的使用。考虑到获益与安全比，也不建议强调双抗的应用。

当然，新型口服抗凝药的出现使抗凝治疗更加简单化。但由于价格昂贵、无法报销等原因，在我国应用还有很长的路要走。另一方面，临床上特别需要注意的是，上述评估与治疗均是针对非瓣膜病心房颤动。我国目前瓣膜病心房颤动的抗凝治疗率也非常低，尤其是未行瓣膜置换术的患者，更应引起注意。

利益冲突：无

[1] Gage BF，Waterman AD，Shannon W，et al.Validation of clinical classification schemes for predicting stroke：results from the National Registry of Atrial Fibrillation [J].JAMA，2001，285(22)：2864-2870.

[2] Lip GY，Frison L，Halperin JL，et al.Identifying patients at high risk for stroke despite anticoagulation：a comparison of contemporary stroke risk stratification schemes in an anticoagulated atrial fibrillation cohort [J].Stroke，2010，41(12)：2731-2738.DOI：10.1161/STROKEAHA.110.590257.

[3] Oldgren J，Healey JS，Ezekowitz M，et al.Variations in cause and management of atrial fibrillation in a prospective registry of 15，400 emergency department patients in 46 countries：the RE-LY Atrial Fibrillation Registry [J].Circulation，2014，129(15)：1568-1576.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.113.005451.

(本文编辑：谭潇)

Predictive value of CHADS2 and CHA2DS2-VASc score in stroke risk of the patients with nonvalvular atrial fibrillation in China

ZhangHaicheng

DepartmentofCardiology，PekingUniversityPeople′sHospital，Beijing100044，China

Correspondingauthor：ZhangHaicheng，Email：pkuzhc@163.com

Atrial fibrillation； Stroke； Risk assessment

张海澄，电子信箱：pkuzhc@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.002

2017- 03- 15)