苑高飞

（河南省洛阳市新区人民医院 肾内科，河南 洛阳 471000）

·经验交流·

呋塞米联合多巴胺治疗老年慢性肾脏病合并严重水肿的临床效果

苑高飞

（河南省洛阳市新区人民医院 肾内科，河南 洛阳 471000）

目的探讨呋塞米联合多巴胺治疗老年慢性肾脏病合并严重水肿的效果。方法收集老年慢性肾脏疾病（CKD）合并严重水肿患者120例。根据随机数字表法将患者分为联合组和对照组，每组60例。对照组口服呋塞米治疗，联合组在对照组基础上联合多巴胺针治疗。比较两组治疗前后的血、尿、生化指标和脑钠肽（BNP）水平变化及治疗后水肿程度。结果联合组治疗后体重、Na+、BNP明显低于对照组，比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；24 h尿量、醛固酮水平明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。联合组患者治疗后无水肿、轻度的比例明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论对老年CKD合并严重水肿患者，采用呋塞米联合多巴胺治疗的疗效明显优于单一的呋塞米治疗，值得临床借鉴。

呋塞米；多巴胺；慢性肾脏病；水肿

严重水肿是老年慢性肾脏疾病（chronic kidney disease,CKD）常见合并症，既降低了患者生活质量，还会导致肾功能衰竭、心力衰竭等更严重的并发症，严重者会导致死亡[1]。肾病水肿所致的胃肠黏膜水肿可影响药物吸收，进而影响CKD的后续治疗[2]。CKD合并水肿常用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂联合治疗，但因保钾利尿剂排钠作用较差，利尿效果不理想[3]。多巴胺具有兴奋α、β-受体和多巴胺受体的作用，可激活腺苷酸环化酶，使细胞内环化腺核苷-磷酸（cyclic adenosine monophosphate,CAMP）水平提高而导致血管舒张，增加肾血流量，并使肾小球的滤过率增加[4]。本研究采用袢利尿剂联合多巴胺针治疗CKD合并严重水肿患者，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2014年10月‐2016年12月在本院肾内科住院治疗的老年CKD合并严重水肿患者120 例。根据随机数字表法将患者分为联合组和对照组，每组60例。联合组男41例，女19例；年龄61～82岁，平均（66.2±5.9）岁；疾病类型：糖尿病肾病22例，膜性肾病9例，免疫球蛋白A（immunoglobulin A,IgA）肾病8例，微小病变性肾病3例，局灶节段硬化性肾小球肾炎3例和其他肾病15例。对照组男40例，女20例 ；年龄61～85岁，平均（67.0±6.0）岁；疾病类型：糖尿病肾病23例，膜性肾病8例，IgA肾病10例，微小病变性肾病2例，局灶节段硬化性肾小球肾炎4例和其他肾病13例。入选标准：年龄60岁以上；各期CKD合并严重水肿患者；入组前未应用利尿剂和糖皮质激素治疗；符合严重水肿的诊断：水肿患者体质量增加＞5%，出现外周凹陷性水肿提示体内液体积聚约5 L。排除标准：血清 SCr＞260 μmol/L或 CKD 4～5期；血Na+＜130 mmol/ L，血 K+＜3.5 mmol/L 或 ＞5.5 mmol/L；血压＜120/65 mmHg；并发严重心脑血管事件。两组性别、年龄、疾病类型比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组：口服呋塞米（广东三才石岐制药有限公司，20 mg/片，国药准字H44023242）20 mg，每日3次，螺内酯（北京中新制药厂，20 mg/片，国药准字H10910011）20 mg，每日2次；同时口服保肾康（阿魏酸哌嗪，成都亨达药业有限公司，50 mg/片，国药准字H51023368）200 mg，每日3次，潘生丁（双嘧达莫，天津力生制药股份有限公司，25 mg/片，国药准字H12020225）25 mg，每日3次。

联合组：在对照组基础上联合多巴胺针治疗，多巴胺针（30～60 mg）加5%葡萄糖溶液50 ml微量泵泵入，泵速按多巴胺针计算为0.5～5 μg/ （kg·min）。

1.3 观察指标

比较两组治疗前后的血、尿、生化指标和脑钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）水平变化及治疗后水肿程度。

水肿程度判断[5]：轻度：水肿在踝关节以下；中度：水肿在膝关节以下；重度：水肿在膝关节以上。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料用率（%）描述，比较采用χ2检验。P ＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后的体重、血压、血常规、尿常规、生化指标及BNP浓度变化情况

两组治疗前的体重、收缩压、舒张压、24 h尿量、白蛋白、血红蛋白、血细胞比容、Na+、醛固酮、BNP水平比较差异无统计学意义（P ＞0.05）；联合组治疗后体重、钠离子、BNP明显低于对照组，24 h尿量、醛固酮水平明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后的体重、血压、血常规、尿常规、生化指标及BNP浓度变化情况 （±s,n =60）

组别 体重/kg 收缩压/mmHg 舒张压/mmHg 24 h尿量/ml 白蛋白/(g/L)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 69.4±9.5 64.6±9.4 142.3±21.3 135.8±19.9 86.8±11.6 86.2±12.2 1 154.9±185.4 2 143.6±348.4 33.7±7.3 35.1±7.2联合组 67.2±10.1 60.5±9.9 143.1±19.0 136.7±20.7 90.2±10.9 86.9±15.5 1 142.8±191.6 3 209.7±530.1 34.1±8.5 35.9±8.2 t值 1.229 2.326 0.217 0.243 1.655 0.275 0.352 13.018 0.017 0.568 P值 0.881 0.031 0.973 0.959 0.457 0.948 0.915 0.000 0.998 0.842

2.2 两组治疗前后水肿程度比较情况

联合组患者治疗后无水肿、轻度的比例明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

3 讨论

CKD合并水肿的机制复杂，以往观点认为是“充盈不足”引起，而目前主要认为是“充盈过度”所致。“充盈过度”是指CKD患者血容量过多，其肾钠潴留的发生与低白蛋白血症、肾素-血管紧张素-醛固酮系统并无明显的关系。CKD时，肾小球滤过屏障受损，大分子的蛋白水解酶或其前体可通过，使皮质集合管的上皮钠通道被激活，导致钠潴留和水肿。郑杰[6]报道，有33%的肾病患者存在血容量降低，经对症处理后并不能发挥利尿作用，提示患者存在利钠障碍，其远端肾小管对钠离子的重吸收增加，肾小球滤过率降低而引起钠潴留。

在红细胞生成或破坏平衡时，红细胞压积（hematocrit,Hct）可作为血浆容量改变的评估指标。研究表明，Hct的降低水平可反映血浆容量扩张程度[7]。Hct绝对降低幅度≥0.5%可判断为血容量扩张。本研究所用患者治疗后Hb和Hct较治疗前有不同程度的增加，提示治疗前患者的血容量较正常有所增加。

研究表明，水肿会造成患者的血容量增加，醛固酮水平下降，CKD患者水肿期BNP也明显升高，而水肿症状减轻后醛固酮水平增高，BNP降低[8]。本研究结果显示，联合组治疗后醛固酮较治疗前升高，BNP下降，但对照组患者治疗前后无明显变化，说明呋塞米联合多巴胺对CKD合并严重水肿患者具有较明显的疗效，而单一的呋塞米治疗效果不理想。有研究报道，袢利尿剂联合其他药物治疗可明显提高临床疗效，老年肾衰患者用呋塞米联合美托拉宗治疗，体质量、外周水肿明显改善，且无血压波动和电解质紊乱现象[9]。本研究采用呋塞米联合多巴胺针联合治疗CKD合并严重水肿后，患者的体质量、钠潴留程度明显减轻，每天尿量明显增加，这一结果与上述文献报道相似。研究表明，多巴胺可激活β受体使交感神经末梢释放去甲肾上腺素，后者可促进心肌收缩，增加心输出量，同时扩张肾血管和冠状血管，从而改善肾循环，提高肾小球滤过率，改善心、肾功能，促进水肿的吸收，其与利尿剂合用可产生叠加的利尿作用[10]。因老年人机体含水量减少，利尿治疗易致脱水和电解质紊乱，因此该联合治疗适用于严重水肿的短期治疗，且治疗时需密切监测血容量和电解质的改变，而长期应用需谨慎。

综上所述，对老年CKD合并严重水肿患者，采用呋塞米联合多巴胺治疗的疗效明显优于单一的呋塞米治疗，值得临床借鉴。

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R544.1 文献标识码：B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.11.034

2017-04-18

（胥洪娟 编辑）