唐立鸿 薛玉梅



·综述·

膜周部室间隔缺损介入封堵术对传导系统影响及其防治的相关研究进展

唐立鸿 薛玉梅

室间隔缺损； 心律失常； 介入封堵术

室间隔缺损(ventricularseptaldefect, VSD)是常见的先天性心脏病之一，其中70%～80%为膜周部室间隔缺损(perimembranousventricularseptaldefect,PMVSD)[1]。以往外科开胸手术是治疗VSD的唯一方法，近年来随着心血管介入治疗技术和器材研制的迅速发展，介入治疗已成功应用于部分VSD患者封堵。但由于PMVSD在解剖位置上与心脏传导系统毗邻，封堵术中、术后偶有传导系统阻滞(right bundle-branch block,RBBB)发生。基于此，VSD介入治疗的指南所提到的适应证范围仍然较窄[1-2]。为了减少介入相关的传导阻滞，本文主要就PMVSD介入封堵术对传导系统影响及其防治的相关研究作一综述。

1 VSD的分型与毗邻传导系统解剖

VSD分型目前尚无统一的定论。传统上分为四型：膜部或膜周部型，流出道型，肌小梁部型，流入道型。而目前介入医生更倾向于解剖Kirklin分型：膜部(包括单纯膜部、三尖瓣隔瓣下型、膜周型)，漏斗部(包括干下型、嵴内型)，肌部。解剖Kirklin分型与超声心动图影像的分型更为吻合，有利于介入适应证的选择。在所有VSD类型中，PMVSD由于其解剖位置毗邻希浦系统，有可能在封堵术中及术后造成传导系统损伤。因此，深入了解房室结、房室束、左右束支与PMVSD部位的相关关系尤为重要。

不同类型的PMVSD患者其房室结、房室束及左右束支的解剖结构变异较大。较常见的是房室束走行于VSD的后下缘，近端起始部与穿支部、室间隔膜部、三尖瓣等相邻，距缺损边缘仅为2～4 mm，操作中损伤此处容易造成高度房室传导阻滞(atrioventricular block, AVB)[3]。而左右束支则容易包裹在缺损边缘的纤维组织内，在建立输送轨道输送长鞘操作及释放封堵器后对周围组织的压迫也容易造成房室束及分支阻滞[4-5]。

2 VSD介入封堵与心律失常

心律失常是VSD封堵术后早期最常见的并发症之一，以右束支传导阻滞最常见，而以完全性房室传导阻滞(complete atrioventricular block, CAVB)最严重[6]。在术中及随访过程中绝大多数的传导阻滞经内科治疗后可以恢复。单纯的右束支阻滞对患者影响不大，无需特别处理[7]。而完全性左束支传导阻滞(complete left bundle branch block, CLBBB)虽然短期内对患者不会造成太大的影响，但长远发展亦会影响患者的心功能，严重者危及生命。最严重的并发症为CAVB，患者往往容易并发晕厥、阿-斯综合征、脑梗死、心力衰竭等。此类并发症通常需要及时给予内科治疗，对反复发作及经评估复发可能性大的，需考虑行外科手术取出封堵器，或植入起搏器治疗。目前，关于VSD封堵术后发生传导阻滞的报道中指出CAVB发生率约为0～5.7%[8]。由于PMVSD与房室传导路径位置毗邻，且介入封堵术的并发症发生率相对较高，《2008年美国心脏病学会/美国心脏协会成人先天性心脏病治疗指南》[2]仅对肌部VSD作出介入治疗的Ⅱb类推荐，而并未提及PMVSD。《欧洲心脏病学会成人先天性心脏病治疗指南(2010版)》[1]虽然提及介入封堵术可用于PMVSD，但同时也指出房室传导阻滞的并发症在成人患者中仍有待观察，指南未作介入治疗的推荐分级。

2.1 VSD介入封堵与左束支传导阻滞(left bundle branch block, LBBB)

在VSD的介入封堵过程中，术中导管操作、局部组织水肿及封堵器的释放均不可避免会造成传导束的损伤。对左束支的损伤轻则造成单分支的阻滞，重则引起真性LBBB。真性LBBB表示左束支传导功能完全丧失，右心室优于左心室先进行除极，且室间隔的电-机械活动比左心室游离壁明显提前，导致心脏电活动和机械活动长期不同步，并进而引起血流动力学障碍。因此，LBBB不仅是传导系统疾病，还可能是潜在心肌病、心力衰竭的早期表现，并与伴随疾病的预后相关[9]。随访进程中发现CLBBB会逐渐引起左心室不可逆转扩张，心脏射血分数减退，进而发展为左束支阻滞性心肌病。Freedman研究[10]纳入15 609例慢性心肌缺血患者，合并LBBB患者心功能较无LBBB的患者更差，随访4.9±1.3年，发现合并LBBB的心肌病患者死亡率较无LBBB的患者提高5倍，表明LBBB是慢性心肌缺血的重要预测因子。Baldasseroni研究[11]对5517例心力衰竭患者随访1年发现，合并LBBB的患者其总死亡风险比为1.70，而发生猝死风险比为1.58，两者均较无LBBB者明显升高。Cox分析表明，其独立于年龄及心力衰竭程度，为预后不良的重要标志。有研究报道指出PMVSD介入治疗后完全或不完全性左束支传导阻滞发生率约为0～8.2%[12]，尽管CLBBB发生率不高，但由于其往往提示预后不良，应引起临床医师足够重视。术中一旦发生CLBBB应立刻终止操作，并使用激素、白蛋白、磷酸肌酸钠等营养心肌、减轻心肌水肿后再拟定下一步治疗方案[12]。国外有介入封堵术后出现持续性完全性左束支传导阻滞的相关个案报道，该患者主要表现为心功能减退，左心室扩大及活动耐量下降。可见CLBBB会在某种程度上影响患者生活质量，而该患者经心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT)治疗后已得到明显改善[13]。《2016年欧洲心脏病学会急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》[14]特别强调对于左心室收缩功能明显减退，QRS波明显增宽且呈LBBB的患者，可考虑行CRT治疗以改善症状和降低死亡率，且强调CRT使LBBB患者获益。

2.2 VSD介入封堵与CAVB

CAVB是封堵术后最为严重的心律失常并发症之一。按照CAVB发生时间，分为术中即刻发生、术后早发性和迟发性3类。术后早发性定义为术后1个月内发生的CAVB，术后迟发性定义为1个月后发生的CAVB[15]。术中即刻发生的CAVB多由导管操作过程中反复刺激室间隔引起一过性的心律失常，及时短暂停止操作或调整导管位置后，患者心律失常终止，无需特殊治疗。早发性CAVB多发生于术后7～10 d，主要由于封堵术后封堵器腰部张力过大、缺损周围组织水肿等压迫传导系统。经糖皮质激素、阿司匹林、白蛋白、植入临时起搏等治疗，可恢复或部分恢复房室传导[16]。迟发性AVB目前研究相对较少。已有研究报道，迟发AVB发生率为0～5.4%，其中低龄为迟发AVB的危险因素，主要与年龄较小的患儿其心脏纤维发育不完善相关[17]。关于成人VSD患者介入治疗，封堵术后发生迟发AVB仅有个案报道，缺乏大样本的随访数据。迟发性AVB发展缓慢，难以预测，一旦发生需要植入永久起搏器。因此，VSD介入封堵术后需要长期随访。

3 重视VSD介入封堵术后心电图改变与随访

刘玉昊等[18]分析358例经皮PMVSD介入封堵术后患者的心电图，术后随访和术前比较，PR间期缩短，QRS间期和QT间期都延长，随访1年内严重心律失常发生率为0.6%。钟庆华等[19]回顾性分析1069例VSD介入封堵患者的临床随访资料，多因素分析认为使用偏心型封堵器、手术时间长、使用进口封堵器是术后早期出现严重房室传导阻滞的危险因素；使用小腰大边型封堵器是迟发房室传导阻滞的危险因素。郑鸿雁等[20]研究纳入1071例行介入封堵术的VSD患者，平均随访(2.8±1.7)年，持续存在心律失常161例(18.2%)，且主要表现为AVB和束支传导阻滞，而且术后长期随访发现，有心律失常的患者大部分在术后早期已有心电图改变。重视早期心电图改变有利于及早干预治疗，避免严重不良事件发生。

4 VSD介入封堵与电生理标测

近年来，部分学者尝试从侵入性心电生理角度探索VSD介入封堵前后房室传导功能改变及心脏阻滞的相关性研究。金伟东等[21]在介入封堵前后行心内电生理检查，以AV间期和房室结不应期作为评价指标。结果显示PMVSD患者封堵后AV间期有不同程度延长，房室结不应期无明显变化，25%患者术后AV间期>200 ms，无Ⅱ度以上房室传导阻滞和束支传导阻滞，认为膜周部封堵过程中可能会对房室传导产生一定影响。Kramoh等[22]用Amplatzer封堵器对19例PMVSD患者介入封堵前后行心内电生理标测，测定PA、AH、HV、AV间期及房室结不应期评价手术后房室传导功能改变，同样提示介入封堵可引起房室传导功能异常。张蕾等[23]同样在VSD介入封堵前后两侧行腔内电生理标记，认为封堵治疗VSD损伤房室结以下传导系统，一过性损伤十分常见，HV间期延长>3.5 ms可作为术后近期发生传导阻滞的预测因子。以上研究均于左右心导管检查术开始前及封堵伞释放后即刻两次标记腔内His电图，测量AH、HV、AV间期，对比术前术后房室束各参数数值变化，判断潜在发生AVB的可能性。

目前国内外关于VSD封堵介入术后并发传导阻滞危险因素的研究很多，不同的研究结果所得出的结论不一致。关于低龄、偏心型封堵器、膜部瘤形成、手术时间长、早期心电图改变等研究报道较多。但尚无公认的引起封堵术后心律失常的危险因素，而且这些因素仅能起到提示作用，并无准确预测价值。若行介入封堵前结合侵入性电生理检查将可能发现易发传导阻滞的患者，三维电解剖标测下行PMVSD及希浦系统区域标测和起搏，能清晰显现PMVSD位置和房室束毗邻关系及左右束支走行形态，有助于封堵介入策略的选择。

5 展望

VSD介入治疗已走过了十余年，随着介入治疗病例数的增加、医师操作水平的提高以及封堵器材的不断改进，该操作已在慢慢摸索中得到肯定。目前，随着手术成功率的提高，AVB及CLBBB等并发症发生率已有所降低，但仍需引起我们的重视。应更加重视PMVSD与心脏传导系统的相关性，实施导管封堵术与三维电生理标测技术联动，结合新兴的3D打印技术，重视VSD封堵介入术后心电图改变与随访，VSD的个体化介入治疗才会具有更美好的发展前景。

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10.3969/j.issn.1004-8812.2017.05.010

510080 广东广州，广东省人民医院 广东省心血管病研究所心内科

薛玉梅，Email：xymgdci@163.com

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2017-01-02)