张志波，朴 哲，李继海，姚 进，郝 剑，牟广涛，李晨光

关节镜手术联合中药疗法治疗膝关节骨性关节炎51例

张志波，朴 哲，李继海，姚 进，郝 剑，牟广涛，李晨光

目的:关节镜手术联合中药疗法治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法:观察我院骨科51例膝关节骨性关节炎患者均行关节镜手术联合桂枝芍药知母汤加减治疗，平均疗程6周。观察治疗效果。结果:依照关节功能Lysholm评分，51例中优38例，良11例，无效2例，总有效率96%结论:关节镜手术联合中药疗法治疗膝关节骨性关节炎有较好的疗效。

骨性关节炎；中草药；关节镜

膝关节骨性关节炎（KOA)，其发病率为3%～15.6%，65岁以上人群的发病率高达68%。KOA的发病因素最主要是关节退行性变、肥胖、年龄、性别、创伤及反复的应力负荷、劳动强度和关节肌肉无力等[1-2]，主要临床表现为膝关节疼痛、功能受限，X线提示：膝关节间隙狭窄，力线改变，骨质增生为其临床特征，是影响老年人运动及慢性残疾的首要原因[3-4]。中医学认为本病属于“骨痹”范畴，属少阴病，多为中年以后肝肾精血渐亏，筋骨失养，若遭风寒湿邪侵袭或负重用力，以致气血阻滞，脉络不通，筋骨失濡，日久而发。我们近年采用桂枝芍药知母汤加减联合关节镜清理术治疗KOA，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月—2016年3月，我院骨科门诊KOA患者51例，右膝27例，左膝24例，男性15例，女性36例；平均年龄62岁，平均42～82岁；平均病程（6.4±2.5）年；关节功能Lysholm评分（42.41±5.75）分。

1.2 诊断标准 美国风湿病学会(ACR)2001年膝骨关节炎诊断标准[5]：膝关节疼痛患者有下列7项中的3项：⑴年龄≥50岁。⑵晨僵＜30 min。⑶膝关节活动时有骨响声。⑷膝关节部位检查示骨性肥大。⑸膝关节周围有骨压痛。⑹膝关节皮肤无明显滑膜炎导致的升温。⑺放射学检查有骨赘形成。同时排除：（1）不符合上述诊断标准者；（2）合并有严重的心脑血管、肝、肾、造血系统和神经系统等严重躯体器质性疾病；（3）术前评估膝关节骨关节炎程度非常严重需行人工全膝关节置换患者。（4）合并严重腰椎退变、骨肿瘤、骨结核、韧带断裂、血管、神经损伤、非特异性炎症、关节外有感染灶者的患者；（5）不能坚持治疗、中途改变治疗方式、无法判定疗效及资料不全等影响疗效判定者。

1.3 治疗方法 关节镜下清理术采用蛛网膜下腔麻醉，患者取仰卧位，大腿中上1/3安置气囊止血带以利于视野清晰，大腿外侧安置挡板以利于术中外翻扩大膝关节内侧间隙观察内侧半月板后角，足部安放捆绑带以利于足部支撑。常规消毒下肢手术区域，铺无菌巾单，手术侧下肢驱血后将止血带充气，止血带压力设定为46.55～53.20 kPa。取膝关节标准前外侧和前内侧关节镜入路，必要时增加辅助入路，包括髌上囊外侧入路和膝关节后外及后内入路，应用美国Stryker关节镜系统在电视监视下操作。采用膝前内和前外入路，根据需要添加辅助入路。依次观察髌上囊，髌股关节，股骨内、外侧髁，内、外侧隐窝，髁间及修平关节面，影响关节活动的骨赘切除（胫骨近端、股骨远端和髌骨成形），摘除游离体，修整退变、撕裂的半月板，有退变造成狭窄给予扩大成形，切除增生滑膜和和髌下脂肪垫，对软骨下硬化骨钻孔减压，松解导致髌股关节活动异常的外侧支持带和内侧副韧带。用大量生理盐水持续冲洗关节腔，弹力绷带包扎膝关节。术后进行功能锻炼。关节镜清理手术后即开始加服桂枝芍药知母汤加减：桂枝20 g，白芍15 g，炙甘草10 g，麻黄10 g，炮附子10 g，白术20 g，知母20 g，防风20 g，生姜25 g，杜仲15 g，补骨脂15 g，牡蛎15 g，丹皮10 g，桃仁10 g，黄芪15 g，水煎服，共取药汁400 mL，早、晚分2服。连续服用6周。

1.4 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中骨性关节炎疗效判定标准。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%。显效：疼痛等症状消失，关节活动不受限，积分减少≥70%。有效：疼痛等症状基本消失，关节活动轻度受限，积分减少30%～70%。无效：疼痛等症状与关节活动无明显改善，积分减少小于30%。积分应用Lysholm评分膝关节功能评定方法，计算公式为（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

2 结果

依据Lysholm评分膝关节功能评定方法，51例中优38例，良11例，无效2例，总有效率96%。

3 讨论

对KOA进行关节镜下清理术治疗最早由Burman等于上世纪30年代首先提出。由于关节镜手术具有创伤小、并发症少、康复快等优点，在20世纪80年代随着关节镜手术设备的改善，对KOA行关节镜下清理术在国内逐渐开始普及。KOA关节镜下清理术包括部分切除修整损伤的半月板、清理剥脱磨损的软骨面和取出膝关节内游离体、磨除引起症状的不稳定性增生骨赘等，并用生理盐水进行膝关节腔冲洗[7]。有文献资料显示，膝关节镜下清理术治疗膝骨关节炎对于缓解关节疼痛、改善关节功能有一定的价值，特别是年龄相对较轻和不愿承受开放手术风险的患者，其临床成功率为50%～67%[8-9]。而且最近有研究表明，对于存在继发于游离体、磨损软骨瓣和半月板损伤引起的机械症状的KOA患者，关节镜下清理术对改善症状是有益的[10]。

KOA为中老年的一种慢性退行性病变，发病原因尚不太清楚，一般认为与年龄、外伤、内分泌、软骨代谢和免疫异常等多种因素有关。关节镜下治疗KOA由于可以清除关节内退变的组织，恢复关节面的曲度，改善关节内环境，阻断关节退变的恶性循环，对KOA有确切疗效。关节镜手术具有切口小，创伤小，术后可早期功能锻炼，术后并发症少等优点，减少了患者的痛苦。在术后应用枝芍药知母汤加减改善患者肢体疼痛及其因疼痛所带来的相应并发症，同时起到加速患者患处愈合速度的作用。研究发现，中药在治疗骨关节炎中，补骨脂对骨质的作用包括促进骨形成和抑制骨吸收两方面。补骨脂可促进成骨细胞碱性磷酸酶活性，促进细胞增殖，能抑制分离的破骨细胞在骨片上形成的吸收陷窝的增加与扩张，表明补骨脂对破骨细胞有抑制作用[11]。杜仲具有防止运动不足导致肌肉萎缩的功能[12]。骨内高压、骨内静脉淤滞可促进骨性关节炎形成，骨内静脉淤滞尤其是微静脉淤滞是引发骨内高压的主要因素已获得普遍认可。临床应用丹皮、桃仁治疗骨关节炎能显著降低骨髓血的全血黏度、血浆黏度、血细胞压积和血浆纤维蛋白含量，从而改善骨内血流动力学和血液流变性，从而达到保护关节软骨，治疗骨关节炎的目的。此外，两种方法联合治疗骨关节炎使用关节镜改善关节病理变化，使用中草药促进机体重建正常的生理内环境，协同作用，中西合璧，值得临床进一步深入研究。

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（收稿：2016-06-26 修回：2016-12-20）

（责任编辑 韩 慧）

R684.37

A

1007-6948(2017)01-0089-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.01.027

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