李捷 高月平

南京中医药大学第一临床医学院 南京 210029

盆腔炎性疾病包括急性盆腔炎和盆腔炎性疾病后遗症。盆腔炎性疾病后遗症既往称为慢性盆腔炎，是指女性盆腔生殖器官及其周围组织、盆腹腔膜发生慢性炎症性病变，其主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成，盆腔炎性疾病后遗症多由急性盆腔炎疾病迁延而致。临床多表现为下腹部疼痛，痛连腰骶，带下异常，月经不调，可伴有低热起伏，易疲劳，劳则复发，甚至不孕等[1]。其具有易复发、缠绵难愈的特点，严重影响患者的生活质量。现代医学治疗本病多选用广谱抗生素，效果欠佳，甚至可能无效。因此，探讨传统中医药对本病的作用和疗效意义甚大。

高月平教授出身于中医世家，致力于中医妇科教学、临床、科研工作30余年，学验俱丰，愈人无数，擅长中医妇科经、带、胎、产及疑难杂症的诊治，尤其对治疗妇科痛症有其独到的见解，疗效甚佳。笔者有幸成为高月平教授的弟子，在跟随高师学习期间，受益匪浅，现将高师治疗盆腔炎性疾病后遗症的经验略述一二。

1 伤阳成瘀，本虚标实

中医古籍中并无“盆腔炎性疾病后遗症”之名，根据其临床特点，散见于“带下病”“妇人腹痛”“热入血室”“经病疼痛”“不孕症”等范畴。历代医家多认为盆腔炎性疾病后遗症以湿热者居多，治疗则以清热利湿为大法，结合多年临床经验，高师认为湿热已不是盆腔炎性疾病后遗症的主要病因，总结出虚、瘀为其主要病理因素，其中又以肾阳虚血瘀者居多。高师认为其肾阳虚的由来有三：一是失治误治伤阳，盆腔炎性疾病开始多表现为湿热夹瘀证，治疗上多使用清热利湿的苦寒药，苦寒药易伤阳；其二，湿邪为盆腔炎性疾病的主要致病因素，湿为阴邪，日久易伤阳气；其三，湿邪趋下黏着，致病缠绵难愈，病久必虚。患者肾阳虚后易出现下腹部冷痛，痛连腰骶部，劳累后加剧的症状。其血瘀的由来亦有三：其一，盆腔炎性疾病急性期热邪使血液运行加速，灼伤脉络，迫血妄行，造成离经之血而成为瘀血[2]；其二，阳虚气弱鼓动血行之力不足，气行不畅，血行受阻，瘀滞于冲任、胞宫脉络；其三,《黄帝内经·阴阳应象大论》曰,“故积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏，阳化气，阴成形”，阳动而散，将有形之物化为无形之气，阳气虚弱，不能将有形之物化为无形之气，日久必瘀。西医之所以用抗生素治疗无效，是因盆腔炎性疾病后遗症阶段致病菌多已不复存在，只是遗留下局部的炎症后遗症，如充血、水肿、粘连、增生等病理改变，故而抗生素治疗无效。针对盆腔炎性疾病后遗症所表现的肾虚血瘀症状，高师认为必须靠中医药调治，方能有效。

2 遣方用药，精准明确

本病总属本虚标实，补正祛邪现已被诸多医家重视。夏桂成教授在临床观察到，治疗本病若单纯以清热利湿、化瘀止痛之法，效果不甚理想，甚或无效[3]。在针对肾虚血瘀型盆腔炎性疾病后遗症治疗上，夏老强调益气温阳、活血化瘀有助于盆腔血液的流动、经络的疏通、新陈代谢的旺盛及机体免疫功能的增强，达到不治炎而炎自愈之目的。罗颂平教授提出治疗少腹瘀结、正气不足之候，予以扶正祛邪，补气化瘀散结，攻补结合[4]。高师博采众家之长，针对其肾虚血瘀的病机，治疗本病以益气温阳散寒，化瘀止痛为主，佐以疏肝健脾，标本兼顾，攻补兼施。临床上，高师根据胞宫的藏泻特点，用药极有特色，对于寒者，多采用温经散寒法；热者，忌过分使用寒凉之品，而于清热之中常配调气和血之品，以防留瘀；血瘀者，用活血化瘀法；虚者，调补之中常配伍通泄之品，通补并用，使胞宫发挥其正常作用。结合多年临床经验，高师自拟温阳化瘀汤，具体药物为鹿角片、补骨脂、熟地、三棱、莪术、延胡索、红藤、川楝子、党参、炙黄芪、青皮、川牛膝。方中鹿角片甘温补阳，甘咸滋肾，禀纯阳之性，具生发之气，能壮肾阳，生精补髓；补骨脂善壮肾阳，暖水脏，为壮火益土之要药；古人云熟地黄“大补五脏真阴”“大补真水”，高师此处用熟地黄妙在与鹿角片、补骨脂同用，一方面防止鹿角片、补骨脂温热伤阴，另一方面体现“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。三者同用，使阴生阳长，水火相济，阳生阴长，而阴平阳秘，共为君药。三棱从血药则治血，从气药则治气，能治一切凝结停滞有形之坚积，莪术专攻气中之血，去积聚癖块；延胡索为化气第一品药，能行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言；川楝子行气止痛；红藤攻血、治血块、活血散瘀，健腰膝。五者同用，理气行滞，化瘀止痛，共为臣药。脾胃为生气之源，肺为生气之主，方中党参、炙黄芪归肺脾经，二者同用，妙在补脾胃之气，后天之气充足，则先天之肾气化生有源，先天之气充足，使机体“正气存内，邪不可干”，且气行则血行，防止瘀血停滞于冲任胞脉，共为佐药。青皮辛散温通力强，能破气散结，消坚积，川牛膝性善下行，长于活血通经，且其活血祛瘀作用中又有疏利降泄的特点，方中用之既助参芪行气，又助三棱、莪术破癥瘕积聚，共为使药。综观全方，温热既不伤阴，化瘀亦有止痛，补气妙在理气，标本兼顾，共奏温阳益气，化瘀止痛之效。

结合临床四诊资料，肾虚血瘀型盆腔炎性疾病后遗症确诊之后，高师以温阳化瘀汤为基础方，根据患者临床表现加减灵活应用。因本病缠绵难愈，高师在临床上观察到患者日久心理负担加重，常表现为抑郁、烦躁、失眠、焦虑，以致肝气郁结，则加炒白芍、醋柴胡、香附、佛手片疏肝理气；化火扰心者加丹皮、焦栀子、莲子心、黄连清心降火；夜寐欠佳者加酸枣仁、五味子、夜交藤养心安神。腰痛明显、四肢畏寒者加杜仲、川断、菟丝子、仙灵脾温阳补肾、壮腰膝；带下量多、色黄者，加败酱草清热利湿；脾肾为先后天之本，肾阳虚弱，不能上温脾阳，出现大便稀溏者加砂仁、炒白术、炒扁豆健脾止泻；触及附件区增厚压痛，输卵管造影显示通而不畅者，加用穿山甲、路路通、炙鳖甲通经活络。对于有盆腔积液的患者，排除其他脏器或恶性疾病引起的积液增多后，高师反对其过度治疗，高师认为在月经各个时期中，特别是排卵后，盆腔积液会生理性增多，对于盆腔积液小于3cm且无下腹部及肛门坠胀等表现的患者，可暂予观察，未必一定要用燥湿利水之药治疗。若积液引起相应的临床症状，高师在基础方上加用车前子利水渗湿。若因本病造成的月经不规则，高师强调月经调周法，在月经各个时期根据阴阳消长转化规律，适当加减药物达到事半功倍的效果。而对于本病日久造成的输卵管积水、输卵管梗阻等病，病情较重，中医药治疗效果欠佳，若患者有生育要求，多建议患者采取其他治疗方法，如手术、介入或试管婴儿等，中西医结合治疗，取得更好的疗效。

3 扶正祛邪，重视调护

盆腔炎性疾病后遗症属于本虚标实之证，因此扶正祛邪贯穿本病治疗的全过程。褚玉霞教授提出了本病无论何种证型病程日久都可导致虚、瘀，虚者为正气不足，因此治疗以扶正祛邪为大法，扶正为主，兼以祛邪，以扶助机体正气，使邪去病消[5]。《黄帝内经》云：“其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄劳作，故能形与神俱，而尽终天年，度百岁而去。”中医学强调天人合一，人体自身的完整性与大自然、社会环境之间高度统一。高师在三十余年的从医生涯中，尤其重视个体与整体之间的动态关系，除中药治疗外，亦重视本病的防御与调护：临证中告诫患者要顺应自然变化规律，主动地采取措施以适应其变化，注意避免来自内外环境的不良刺激，提高人体自身心理的调摄能力；房室有节，使人体精充气足、形健身旺，达到预防疾病的目的；“流水不腐，户枢不蠹，动也”，说明锻炼的重要性，强调患者形体锻炼要适度，要因人而宜，做到“形劳而不倦”，要循序渐进，运动量由小到大，并要持之以恒方能收效；食饮有节，食物与药物一样也有寒温之分，食性最好是寒温适宜，或根据体质而调配适宜，不可偏食。借助以上措施，从根本上改善患者体质，防治疾病反复发作。

4 病案举例

王某，女，36岁，已婚，2016年3月21日初诊。主诉：下腹部刺痛不适反复发作半年余。2015年8月初人工流产术后始出现下腹部隐痛，腰部酸困不适，劳累后症状加重，未予重视，半年来下腹部刺痛时作，带下量多、色白、质稀薄，经前1天及经期第1～2d下腹部发凉、喜暖、疼痛较平素更甚，涉及腰骶部，大便稀溏，伴有肛门下坠感。曾间断服用抗生素（具体不详）及去痛片、布洛芬等药物症状无明显改善。2016年2月妇科腹部B超提示：子宫附件未见明显异常、子宫直肠陷窝积液（直径约4cm）。平素月经规律，月经周期 28～30d，经期 5～7d，量可，色黯红，夹有血块，末次月经2016年3月2日。1-0-1-1，2010年4月足月顺产一健康男活婴，2015年8月因稽留流产行人工流产术。妇科检查：宫颈轻度糜烂；宫体后位，常大，活动欠佳，压痛（+）；左侧附件区可触及条索样增粗并伴有压痛，右侧附件区压痛。刻下：患者下腹部刺痛不适，时感乏力，四肢倦怠，烦躁，食纳可，夜寐尚安，二便调，舌质黯红、苔薄白，脉沉细小弦。西医诊断:盆腔炎性疾病后遗症。中医诊断：妇人腹痛，证型：肾虚血瘀型。患者正值经前期，此期为阳长期，阴充阳长，以温阳化瘀汤加减，阴中求阳，益气化瘀止痛、佐以疏肝。具体药物：鹿角片10g、补骨脂10g、熟地10g、三棱 10g、莪术 10g、红藤 20g、川楝子 10g、延胡索 10g、党参 10g、炙黄芪 15g、醋柴胡 6g、青皮 10g、川牛膝10g。日1剂，水煎早晚温服，连服14剂。

2016年4月1日二诊：LMP 2016年4月1日，正值经期，量中，色暗红，有血块，下腹部刺痛明显好转，乏力减轻，腰部酸困不适，大便质稀不成形，小便调，纳食可，夜寐欠安，舌黯红，苔薄白，脉沉细滑。诊断同前，行经期宜活血化瘀，守前方加泽兰10g、益母草 15g、杜仲 10g、川断 10g、酸枣仁 20g、五味子 6g、砂仁3g、炒白术15g，日1剂，水煎早晚温服，连服7剂。随后以温阳化瘀汤为主方增减化裁，并嘱其日常生活中注意适寒温、慎起居、调饮食、畅情志。患者连续服药2个月，复查B超提示子宫附件未见异常、无盆腔积液，妇科检查子宫及双侧附件区未触及明显疼痛。予以停药观察2个月，电话随访患者症状未再复发。

按语：患者因人流术后损伤胞宫，外邪伤及下焦，肾居下焦，日久伤及肾中阳气，阳气不足则无以化生有形之物，而形成类似于癥瘕性的血瘀，故临床表现为典型的“虚”“瘀”病理特点，用温阳化瘀汤治疗取得显著的疗效。盆腔炎性疾病后遗症病程长，病情反复发作，加之女性特有的“女子以肝为先天”特点，导致肾虚累及肝郁。高师在临床上亦观察到盆腔炎性疾病后遗症的患者，平素多伴有大便偏稀，尤以经期加重的症状，意识到肾阳虚弱日久，不能上温脾阳，造成脾肾阳气同时受损，治疗中肾肝脾同调，可取得事半功倍的效果。

5 结语

近年来，随着盆腔手术操作的增多，盆腔炎性疾病后遗症发病有逐年增高的趋势。现代医学往往以广谱抗生素治疗为主，但目前已认识到针对实验室指标无明显异常的患者，滥用抗生素治疗是无效的，且会加重患者的经济负担。高师对盆腔炎性疾病后遗症所表现的伤阳、成瘀有着独到的认识，提出从虚、从瘀论治的重要性，临床观察到自拟温阳化瘀汤不仅可治愈本病，且对本病所导致的月经失调、不孕等，亦起到调经助孕等作用。目前中医对本病的治疗方法极具特色，不论是从内治、外治或者内外结合综合治疗，如中药灌肠、针灸、推拿、穴位注射、中药贴敷等均取得较好的效果，且患者依从性较高。在今后应该进一步挖掘中医药治疗本病的方法，最大限度提高女性生活质量。

[1] 张玉珍.中医妇科学［M］.北京：中国中医药出版社，2002：317-320.

[2] 高月平.从痰瘀论治妇科疾病之机理及其证治浅析[J].中华中医药学刊,2002,4(20):486.

[3] 李瑾.夏桂成教授治疗慢性盆腔炎的经验介绍[J].新中医,2011,43(4):143-144.

[4] 郑泳霞,罗颂平.罗颂平教授治疗盆腔炎性疾病后遗症经验[J].新中医,2015,47(1):18.

[5] 冯桂玲，李艳青.褚玉霞治疗慢性盆腔炎经验介绍[J].辽宁中医杂志,2009,36(9):1463-1464.