任英莉孟宪卿△王莉娜孔 立

（1.山东中医大学附属医院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学，山东 济南 250355）

耐药鲍曼不动杆菌肺炎中医证候特点研究

任英莉1孟宪卿1△王莉娜2孔 立1

（1.山东中医大学附属医院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学，山东 济南 250355）

目的探讨耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者临床特点及其中医证候分布。方法 选取2014年1月至2016年1月山东中医药大学附属医院ICU 60例痰培养结果为耐药菌鲍曼不动杆菌的肺炎患者，记录其基本信息、临床症状、舌苔脉象等相关资料，分析耐药鲍曼不动杆菌肺炎发病相关因素及中医证候特点。结果耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者以男性为主，平均年龄为（74.79±12.08）岁，具有患多种慢性疾病，侵入性操作多等特点。60例患者痰培养结果呈现多重耐药，替加环素耐药率为8.2%，阿米卡星为16.7%，左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦耐药率为50%左右，其余药物耐药率为80%左右。患者呼吸系统症状出现频次高者依次是：咳嗽、发热、胸闷、喘息、黄痰、痰黏。舌象出现频次高者是红舌、暗红舌，脉象出现频次依次是弦脉、细脉、滑脉、沉脉、数脉。常见证型为痰热蕴肺、肺胃热盛、气阴两虚。结论耐药鲍曼不动杆菌肺炎具有患多种慢性疾病，侵入性操作多等特点，呈多重耐药性，其基本证型是痰热蕴肺、肺胃热盛、气阴两虚。

耐药鲍曼不动杆菌肺炎 耐药性 中医证候

鲍曼不动杆菌是非发酵糖类的革兰阴性杆菌，无鞭毛，为条件致病菌，普遍存在于自然界和人体。机体感染后引发包括呼吸机相关性肺炎、菌血症、心内膜炎、脑膜炎、尿路感染及免疫功能低下患者的伤口感染等［1］。近年来，由于越来越多的菌株表现出多重耐药性，耐药鲍曼不动杆菌感染与死亡率上升，被公认为最难控制和治疗的耐药革兰阴性杆菌［2］。碳青霉烯类抗生素，如亚胺培南、美罗培南是首选的治疗敏感的鲍曼不动杆菌的药物。然而，碳青霉烯类抗生素的过度使用导致了全球碳青霉烯类抗生素耐药［3］，耐药性大大限制了患者感染鲍曼不动杆菌的治疗选择。虽然许多研究已经对耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗提供方案，但其死亡率和危险因素仍无明显下降。对耐药菌肺炎的治疗成为我国严峻的问题。目前西医在抗耐药菌方面主要是联合用药来控制感染，取得一定的疗效，但死亡率改善不明显。耐药菌肺炎属于感染性疾病，在我国古籍医学中大量记录有关感染性疾病的相关文献。近年来，也有不少报道运用中西医结合的方法治疗耐药菌肺炎，大大改善了患者的临床症状，且降低了死亡率。因此探讨耐药菌肺炎的中医证候规律对治疗该病具有重大的临床意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参考中华医学会呼吸病学分会 《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［4］和《医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》［5］。中医证候标准参考中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中 《风温肺热病的诊断依据》［6］。纳入标准：符合上述中西医肺炎诊断标准；痰培养加药敏试验检出耐药鲍曼不动杆菌者。排除标准：合并精神病患者；调查病历不完整，无法进行证候类型判断者。

1.2 临床资料 选取2014年1月至2016年1月山东中医药大学附属医院ICU痰培养及药敏结果为耐药菌鲍曼不动杆菌的肺炎患者，共60例，其中男性38例，女性22例。

1.3 研究方法 收集2014年1月至2016年1月山东中医药大学附属医院重症医学科痰培养结果为耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者。填写患者信息表，主要内容包括：1）基本信息，如姓名、年龄、性别、入院日期、入院科别等；2）第1天、第7天西医临床症状，中医四诊情况及舌象、脉象；3）患者痰培养及药敏结果；4）存在的危险因素，如侵入性操作（胃管、尿管、中心静脉置管、有创呼吸机、胸腹腔穿刺、纤维支气管镜检查、PICCO血流动力学监测、CRRT等）；5）合并疾病；6）患者转归。纳入患者相关信息由2名主治医师参照证候要素辨证标准进行诊查。研究者在实施调查前进行统一培训，以保证调查资料的准确性。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件分析。症状体征分布采用频次描述法，证候分布运用聚类分析法，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料研究 60例耐药菌肺炎患者中，男性38例，平均（76.07±12.30）岁。女性22例，平均年龄（73.50±11.85）岁。肺炎的发病人数随年龄的增加呈现上升趋势。

2.2 侵入性操作情况 对60例耐药菌肺炎患者的侵入性操作进行统计发出现，置尿管患者最多为56.7%，其次是中心静脉置管46.7%、胃管46.7%、有创呼吸机通气40%、胸腹腔穿刺15%、纤维支气管镜检查10%、PICCO血流动力学监测6.67%、CRRT 1.67%。

2.3 合并疾病 对60例耐药菌患者既往史分布进行归纳分析，呼吸系统基础疾病以慢性支气管炎为主15%，其次是慢性阻塞性肺疾病（COPD）8.33%，呼吸系统基础疾病共17例，占28.33%。其他基础疾病依次是高血压58.33%、脑梗死46.67%、冠心病43.33%、糖尿病33.33%、肿瘤16.67%、血液疾病5%。

2.4 耐药鲍曼不动杆菌药敏分布 根据60例耐药鲍曼不动杆菌痰培养药敏耐药情况可见，氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、亚胺培南、美洛培南、头孢他啶耐药率均在90%以上，左旋氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦耐药率在50%左右，耐药率最低的为替加环素8.2%，其次是阿米卡星为16.7%。见表1。

表1 60株耐药鲍曼不动杆菌肺炎耐药情况

2.5 中医临床症状体征分布 见表2。1）舌苔。依次是红舌56.7%、暗红舌28.3%、淡红舌10%、舌红胖大3.3%、舌红瘦小1.7%；苔黄腻33.3%、苔白腻18.3%、白苔13.3%、少苔13.3%、苔黄11.7%、薄苔7.1%、无苔3%。2）脉象。依次是弦脉41.7%、细脉36.7%、滑脉33.3%、沉脉23.3%、数脉18.3%、弱脉8.3%、浮脉5%、涩脉3.3%。3）证候。咳嗽最为常见共41例，占68.3%；其次是发热、黄痰、胸闷、喘息、气短、口渴等症状。

2.6 中医临床症状聚类分析 将上表中列出的症状或体征作为变量（无=0，有=1）进行聚类分析，采用系统聚类法进行R型聚类，根据树状图，结合临床证候特征，聚类结果如下。第1类：心慌、痰中带血、面唇紫暗、胸痛、黏痰、大便干、小便黄、尿少。第2类：气短、头晕、喉中痰鸣、烦躁。第3类：咽痛、恶寒、头痛、恶心呕吐、嗜睡、腹痛、腹胀、纳呆、口苦。第4类：手足心热、黄白痰、自汗盗汗、无痰、干咳、萎靡懒言、面色白、稀痰、痰少。第5类：不易咯出、痰多、口渴、白痰、喘息、乏力、胸闷、发热、黄痰、咳嗽。结合聚类分析结果可见，第1类病理要素为痰、热、瘀，病位可能在肺、心；第2类病理要素为热、痰，病位大致在肺和心；第3类病理要素为风、热、湿，病位大致肺、胃；第4类病理要素为痰。第5类病理要素为痰、热，病位在肺。因此，最常见的证候为痰热蕴肺、气阴两虚、肺胃热盛。

表2 60例患者总体中医症状分布

3 讨 论

近年来鲍曼不动杆菌已成为医院内获得性感染的重要病原体，尤其是在重症监护病房。国外研究表明鲍曼不动杆菌占医院感染的9%［7］，感染鲍曼不动杆菌住院患者死亡率高达30%［8］。2007年中国CHINET鲍曼不动杆菌耐药性监测数据发现，耐药鲍曼不动杆菌达47.7%（2718株），到2012年调查发现，耐药率达65%（7827株）［9-10］，可见鲍曼不动杆菌耐药率呈逐步上升趋势。虽然现代医学对鲍曼不动杆菌的研究已取得一定的疗效，但其发病率及死亡率仍高；在现代医学束手无措时，中医的独特疗效显示出来，在临床上大量的中药及中医治则被使用，得到了良好的效果。本研究通过观察耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者第1天、第7天的一般资料、中医证候资料，统计归纳耐药鲍曼不动杆菌肺炎的证型，更好为耐药鲍曼不动杆菌肺炎提供新的治疗依据。

老年耐药肺炎属中医温热病的范畴，即“风温肺热病”。风温肺热病是由风热病邪犯肺，热壅肺气，肺失清肃所致［11］。“风温肺热病”即为“风温”和“肺热”的统称，风温即病因，肺热则为结果，由风温导致肺热，从而出现咳嗽、胸痛、发热等一系列症状。

中医学认为疾病的过程是正气和邪气相互作用的结果。《素问·刺法论》指出“正气存内，邪不可干”，吴又可《温疫论》曰“本气充实，邪不能入”，《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”，《锦囊秘录》曰“正气弱者，虽即微邪亦得易袭，袭则必重，故最多病，病亦难愈”。以上皆明确说明人体正气虚弱时，无法抵御邪气，邪气乘虚而入，引发疾病发生。杨秀捷等认为，鲍曼不动杆菌的耐药和机体阴阳失调，以至正气虚弱、邪气潜伏有着密切关系［12］。刘清泉等认为鲍曼不动杆菌的核心病机是正气不足、邪毒内伏［13］。Brad Spellberg认为鲍曼不动杆菌经常被认为是一种低毒性的病原体，死亡率往往归因于患者的基础疾病，而不是感染本身［14］。李庆生等认为中医学“正气”包括微生态，机体正常的免疫功能属于正气在病原微生物的刺激下免疫系统的应答反应能力及其所表达的正常功能［15］。所以鲍曼不动杆菌肺炎的发病原因不是感染病原体，而是正气虚弱，邪气侵袭人体，导致人体的平衡失调。

中医理论中肺的位置在上焦，以上连着气道，门户是喉，开窍于鼻，是气体出入的场所，是人体脏腑中位置最高的器官。肺为清虚之体，为诸脏之华盖，百脉之所朝，为娇脏，六淫外邪侵犯人体，不论是从口鼻而入，还是侵犯皮毛，皆易犯肺而致病。叶天士所言“邪著则失其清肃之令，遂闭塞不通爽矣”；“太平圣惠方”“治肺气头面四肢浮肿诸方”，还指出人体正气不足，特别是肺气不足时邪气更易侵袭。

本研究发现，发病第1天中医证型以痰热蕴肺证为主，从病因病机来看，鲍曼不动杆菌株作为外邪首先侵犯肺部，导致肺失宣降，肺气上逆发为咳嗽，故咳嗽所占比率最高。肺主气，司呼吸，肺脏功能失调，必然导致呼吸困难，气粗，胸闷。《内经》曰“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰停留于肺，阻滞气机，导致气机失调，痰日久化热，痰热互结于肺脏，因此，早期多见痰热蕴肺证，治疗上应注重清肺热，化痰浊。病情进一步发展，热邪下传，继而传变于胃，出现胃热，两者同发，发为肺胃热盛证，治应清肺胃热。病情发展到第7天，气阴两虚占首位，60例患者大多数为高龄患者，伴有多种基础疾病，身体处于阴阳失衡，气血失调的情况下，正气衰退，抵御外邪能力下降，“正气存内，邪不可干；邪之所凑其气必虚”。热入气分，伤津明显，邪热较卫分为甚，伤津较卫分更甚。出现干咳无痰或痰少而粘，气短，潮热盗汗，颧红，咽干口燥、手足心热，五心烦热，甚则胸痛咳血，痰中带血，舌红，少苔，脉细数等症状。耗气伤阴而致气阴两虚。故气阴两虚属恢复阶段，邪退正衰，即炎症虽得到控制，但未完全消退，治则应以养阴而化气为主。本研究通过记录耐药鲍曼不动杆菌肺炎患者发病第1天、第7天中医证型的分布，归纳其中医证候演变特点，以期对临床有进一步指导意义。

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1004-745X（2016）12-2355-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.046

2016-06-20）

△通信作者（电子邮箱：mxq0534@126.com）