韩宜哲 单兆伟 严湖

南京中医药大学附属医院 南京 210029

单兆伟教授诊疗胆汁反流性胃炎经验探析

韩宜哲 单兆伟 严湖

南京中医药大学附属医院 南京 210029

[目的]探讨单兆伟教授诊疗胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）的经验。[方法]分别从单教授对BRG病因病机的认识、治疗原则的确立以及选方用药特点的总结等方面进行探讨，并通过典型病例体现单教授学术观点和临床用药经验。[结果]单教授认为情志失调为BRG的最常见病因，肝胃不和为基本病机，提出治疗BRG当以疏肝理气、和胃降逆为核心大法，并强调辨病与辨证相结合，在运用理气和胃药物的同时，配伍保护胃黏膜的中药，以提高临床疗效。所举案例，亦获良效。[结论]单教授诊疗BRG，重在调畅患者情志，其疏肝和胃护膜治疗大法用药轻灵，简约醇正，突显其用药特色，彰显孟河遗风。

胆汁反流性胃炎；胃脘痛；情志失调；肝胃不和；疏肝和胃护膜法；单兆伟；名老中医经验；医案

胆汁反流性胃炎(bile reflux gastritis，BRG)，又称碱性反流性胃炎(Alkaline Reflux Gastritis)、十二指肠胃反流（duodenogastric reflux，DGR），是一种特殊类型的慢性胃炎，是由于幽门功能不全或胃、十二指肠运动功能失调，含胆汁的十二指肠内容物反流入胃，而引起的胃黏膜炎症性病变[1,2]。发生于非手术胃的BRG，称为原发性胆汁反流性胃炎；而发生于胃幽门手术后过多胆汁反流引起的胃炎，称为继发性胆汁反流性胃炎[3]。中医学根据其临床表现，将其归于“胃脘痛”、“嘈杂”、“呕苦”、“胆瘅”、“呕胆”等范畴。

单兆伟教授为江苏省中医院主任医师、博士生导师、江苏省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中华中医药学会脾胃病分会名誉主任委员，师承孟河医派传人、名老中医张泽生教授，尽得薪传，熟谙医理，学识渊博，潜心脾胃病研究50余年，对于BRG的诊疗经验颇丰。吾随师侍诊，亲聆教诲，获益匪浅。兹将导师治疗BRG的经验总结如下，以飨同道。

1 情志失调为常见病因

《灵枢·四时气》记载：“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃。胆液泄，则口苦，胃气逆，则呕苦，故曰呕胆。”描述了患者“长太息，心中憺憺，恐人将捕之”等精神症状。《症因脉治》云：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”《石室秘录·正医法》：“肝经之病，两胁胀满，吞酸吐酸等症，乃肝木之郁也。”单教授认为这些文献所描述的呕有苦、两胁胀满、吞酸吐酸、善太息等症状为BRG常见表现，同时临证时发现BRG患者多有情志失调的表现，或情绪急躁易怒，或情绪消极低沉抑郁。结合文献研究和临床实践，提出情志失调是BRG的最常见病因。单教授认为，随着人们生活节奏的加快，生活及工作压力大，现代人易情志不畅，故原发性胆汁反流性胃炎患者增多。

2 肝胃不和为基本病机

通过大量古文献研究并总结临床经验，单教授认为肝胃不和是BRG的基本病机。

肝主疏泄，脾胃的运化功能和胆汁的分泌排泄都和肝气的疏泄有着密切的关系，肝气疏泄太过或不及，皆可引起胆汁上逆犯胃。首先，肝气疏泄太过可横逆犯胃，导致胃气上逆，胆汁亦随胃气上逆。诚如《杂病源流犀烛·胃痛》云：“胃痛，邪干胃腔病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”说明肝气失调可克伐脾胃，使胃失冲和之气。其次，胆汁的分泌排泄功能亦与肝气的疏泄功能密切相关。诚如《东医宝鉴》云：“肝之余气，溢入于胆，聚而成精。”胆附于肝，胆汁乃肝之余气凝聚而成，胆汁的正常分泌与排泄也有赖于肝的疏泄功能。《临证指南医案》指出：“胃气上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣。”若肝气疏泄不及，则壅滞脾胃，影响胃气的通降功能，胆汁的分泌与排泄亦随之受影响，出现胆汁反流。

3 疏肝和胃护膜为治疗大法

单教授在“肝胃不和”的基本病机上，结合现代医学BRG内镜下有胃黏膜损伤的表现，提出“疏肝和胃护膜”的治疗大法。疏肝：叶天士曾谓“肝为起病之源，胃为传病之所”，又谓“凡醒胃必制肝”，情志不调、肝失疏泄作为胆汁反流胃炎的主要病因，故在治疗时首重疏肝理气，只有顺从肝木舒发条达之性，才可使气机条畅[4]。单教授常以柴胡疏肝散加减。和胃：胃气以通降为顺，应用和胃通降的药物可以增强胃肠蠕动，减少胆汁反流。单教授常用的药物有法半夏、枳壳等，此类药物作用和缓，不会有损伤胃气之虞。单教授临证强调疏肝要结合和胃，和胃又必须结合调肝，而疏肝和胃时又需注意升降润燥，不可过用辛香温燥理气之品。护膜：研究发现，胆汁酸可破环胃黏膜的脂双层及胃黏液中的脂蛋白，继而破坏胃黏膜屏障，引起组织炎症。H+反弥散还能触发胆碱能反射，刺激胃蛋白酶分泌，引起胃黏膜炎症、糜烂，造成BRG[5]。故在辨证的基础上加用煅乌贼骨、浙贝母、白及、木蝴蝶等保护胃黏膜的药物，能促使黏膜修复，疾病愈合。

单教授在“疏肝和胃护膜法”的基础上创制了经验方“柴芍护膜汤”。其基本方药为：醋柴胡5g，炒白术10g，炒白芍15g，法半夏6g，黄芩10g，炒枳壳10g，乌贼骨（先煎）15g，大贝母6g，白及10g，木蝴蝶2g。组方意义：本方以醋柴胡为君，炒白术、炒白芍、炒枳壳、法半夏、黄芩为臣，佐乌贼骨、大贝母、白及、木蝴蝶抑酸护膜。

3.1 柴胡配白芍 柴胡疏肝理气，白芍养肝柔肝，柴胡与白芍散收同用、刚柔并济，疏肝理气而无劫肝阴之虞，柔肝养肝而无壅滞之弊。

3.2 炒白术 炒白术益气健脾，既可以扶正以祛邪，且能先安未受邪之地。诚如《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”白术与白芍合用，寓有肝脾同调之意。

3.3 炒枳壳、法半夏 和胃降逆、理气消痞，与柴胡同用，升降同调，共同调畅气机。

3.4 黄芩 苦寒清降。单教授认为肝气郁滞，日久化热，热伤胃络，易导致胃粘膜的损伤，内镜微观下也可以看见胃黏膜的红斑、糜烂、出血，故在本病的治疗中适当加用清热之药。黄芩苦寒清降，而其苦寒之性不及黄连，不至有苦寒败胃之虞[6]。

3.5 乌贼骨配大贝母 单教授认为乌贼骨微温，其主要成分为碳酸钙，制酸功用较强，现代药理研究证实，乌贼骨所含壳角质与胃中有机质和胃液作用后，可在损伤的黏膜上形成保护膜，促进损伤粘膜的修复[7]499。大贝母即浙贝母，性微寒，现代药理研究表明本品含多种生物碱，具有中和胃酸作用[8]。两药合用则寒温之性相互牵制，去性存用，取其制酸护膜之功[6]。

3.6 白及配木蝴蝶 二药相合，能护膜生肌。白及质黏，收敛止血兼能消肿生肌，对胃肠黏膜有保护作用。现代药理研究认为，白及对胃黏膜损伤有明显保护作用，能促进肉芽生长，促进创面的愈合[7]352。木蝴蝶又名千层纸，疏肝和胃兼能护膜。

4 验案举隅

龚某，男，65岁，扬州人，2016年8月4日初诊。主诉：胃脘胀满不适3月余。症见：胃脘胀满不适，食后尤甚，纳少，嗳气，泛酸，口干口苦，两胁胀闷，近日因生意不顺而时常发怒，发怒后症情加重，夜寐欠佳，大便偏干，2~3日一行，舌偏红，苔薄黄，脉弦。胃镜示：慢性胃炎伴胆汁反流，食管炎（2016-06-23，扬州市第一人民医院，胃镜号：W201605845）。四诊合参，证属肝胃不和，治当疏肝和胃护膜，方以“柴芍护膜汤”加减：醋柴胡5g，炒白术10g，炒白芍15g，法半夏6g，黄芩10g，炒枳壳10g，乌贼骨（先煎）15g，大贝母6g，白及10g，木蝴蝶2g，百合15g，莱菔子10g，决明子10g。14剂，水煎服，每日 1剂，早晚两次分服。嘱患者畅情志，禁食生冷、油腻、辛辣刺激食物。

2016年8月18日二诊：药后仍感胃脘胀满，嗳气反酸较前好转，大便已畅，舌脉同前。原方去莱菔子10g、决明子10g，加佛手6g。续进14剂。

2016年9月1日三诊：药后胃脘及两胁胀闷好转，胃纳改善，大便通畅，仍夜寐不佳，舌淡红，苔薄白，脉弦。原方加合欢皮10g，巩固治疗。

患者以“柴芍护膜汤”为基础加减用药治疗2月余，诸证缓解，2016年10月19日南京医科大学附属常州第二人民医院复查胃镜（胃镜号：W-16011472）示：慢性浅表性胃炎，食管炎。

按：此案患者情志不畅，肝失疏泄，胆亦随之疏泄失常，横逆犯胃，故出现胃脘及两胁胀闷、纳少、情志变化加重、口干苦、大便干、脉细弦等表现，辨证为肝胃不和。参合辨病，单教授以“柴芍护膜汤”加减。因患者夜寐欠安，加百合养心和胃安眠；大便不畅，加决明子、莱菔子和胃通腑降气。二诊时因患者大便通畅，故去莱菔子10g、决明子10g，仍有脘胀，故加佛手6g行气消胀。三诊时加用合欢皮10g解郁安神，正所谓“合欢蠲忿，萱草忘忧”。对于情绪不畅，夜寐欠安患者，单教授常喜用合欢皮。本例治疗重点一是疏肝和胃，肝气疏泄正常则胆液排泄归于正常；二是通腑降气，顺应胃气下行之性，保持大便通畅，使胆汁得以下行；三是参合辨病，佐以护膜，以加快胃黏膜的修复。单教授临证辨证准确，组方严谨，着重调整脏腑之间的升降功能，用药以轻灵、流通见长，故疗效明显。

5 小结

随着内镜检查技术的发展和生活节奏的加快，BRG的检出率明显增高。作为一种常见的多发病，BRG的病因、病机和治疗方法也呈现多样性。单兆伟教授通过大量的文献研究并结合自己多年的临床经验，认为情志失调为BRG的最常见病因，肝胃不和为基本病机，并以疏肝和胃护膜法为治疗大法。单教授在“疏肝和胃护膜法”的基础上创制了经验方“柴芍护膜汤”，治疗BRG，疗效显著，值得进一步研究、推广。

[1]王雄力，王琦，陈龙群，等.不同病因胆汁反流性胃炎中医证型横断面调查[J].实用中医内科杂志，2014，28（11）：1-4，7.

[2]蒋宝平，田磊，张雯，等.胆胃双和汤对胆汁反流性胃炎大鼠的防治作用及对胃肠激素的影响[J].中药新药与临床药理，2014，25（4）:450-454.

[3]仲秋.黄竹欣胃汤治疗胆汁反流性胃炎的临床研究[D].武汉：湖北中医学院，2009:1.

[4]齐姣姣，周春祥.单兆伟教授治疗胆汁反流性胃炎透法初探[J].浙江中医药大学学报，2013，37(2):163-165.

[5]周小波.胆汁反流性胃炎146例临床分析[J].浙江中医药大学学报，2011，35(3):337-338.

[6]严湖.单兆伟运用护膜法治疗脾胃病经验[J].中医学报，2016，31(1):54-56.

[7]高学敏，钟赣生.实用中药学[M].北京：中国中医药出版社，2006．

[8]朱瑄.贝母的药理研究及临床应用[J].中国现代药物应用，2010，4(17):98．

Diagnosis and Treatment Experience on Bile Reflux Gastritis of Professor

HAN Yizhe,SHAN Zhaowei,YAN Hu
Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu,China(210029)

[Objective]To investigate professor SHAN Zhaowei's experience of diagnosing and treating bile reflux gastritis(BRG).[Method]The experience of Professor SHAN Zhaowei on recognition of etiology and pathogenesis,treatment principle,characteristics of prescription selection and administration of BRG is summarized and studied.Besides his academic ideas and clinical medication experience are shown with typical cases.[Result]In his view,emotional disorder is the most common etiology,and liver-stomach disharmony is the basic pathogenesis.He puts forward that we should pay attention to dispersing the stagnated liver Qi,regulating the stomach to lower the adverse flow of Qi when we treat it,and emphasizes the combination of disease differentiation and syndrome differentiation.Meanwhile,herbs of protecting gastric mucosa are compatibly used to improve the curative effect.And the case in this article has obtained good treatment results.[Conclusion]Pro.SHAN Zhaowei thinks that emotional regulation to patency for patients is very important.The dispersing the stagnated liver Qi,regulating the stomach and protecting gastric mucosa treatment proposed by SHAN Zhaowei is smart,simple and effective,which embodies the characteristic of his healing and MengHe Medicine.

bile reflux gastritis;stomachache;emotional disorder;liver-stomach disharmony;dispersing the stagnated liver Qi,regulating the stomach and protecting gastric mucosa treatment;SHAN Zhaowei;experience of famous veteran doctors of TCM;medical cases

R256.3

：A

：1005-5509（2017）05-0389-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.05.010

2017-01-18）

全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教发〔2011〕41号）

Fund project:National project on inheritance workshop of famous TCM experts(G.TCM.RJF[2011]41)

单兆伟，E-mail：jsszyyszw@hotmail.com