黄大伟朱茂龙陆定波叶春生△

1.湖北省中医院肝病科（湖北 武汉，430074） 2.湖北省中医药研究院 3.湖北中医药大学2014级研究生班

活血化瘀方药在慢性肝病治疗中的合理运用

黄大伟1，2朱茂龙3陆定波1，2叶春生1，2△

1.湖北省中医院肝病科（湖北 武汉，430074） 2.湖北省中医药研究院 3.湖北中医药大学2014级研究生班

慢性肝病一般包括慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝病、脂肪性肝病等，随着慢性肝病病程的延长，其病情缠绵，治疗棘手，在临床辨证论治的过程中，医者常会加用活血化瘀方药进行治疗，笔者对慢性肝病研究的认识就主要体现在“毒、痰、瘀、血”方面，现将笔者运用活血化瘀方药的体会与经验交流如下。

1.肝脏与血瘀证的关系

中医理论认为，肝脏的生理、病理与血的关系密切。一者肝脏具有藏血的功能，《素问调经论篇》言：“肝藏血”；二者肝脏具有调节血运及血量的作用，王冰云：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝”；三者肝脏还有固持血行的功能，如《卫生宝鉴》云：“夫肝摄血者也”，《杂病源流犀烛·肝病源流》：“其职主藏血而摄血”。牟红媛［1］认为肝与血在病理上的联系体现在诸如胁痛、黄疸、积聚、鼓胀等病证皆与血瘀有关。肝失疏泄是重要的致瘀因素，而肝不调气、肝不调脾、肝不调心以及情志不畅都可导致血瘀证［2］。由此可见，肝脏作病，多累之气血，故易致多瘀。

2.肝病血瘀证特点

笔者认为，肝病血瘀证突出表现在慢性肝病以及晚期肝病上，如慢性肝炎、肝硬化、血吸虫肝病、脂肪肝、原发性肝癌等。祖国医学中并无上述疾病名，根据其临床表现可归属于“黄疸”、“胁痛”、“肥气”、“积聚”、“鼓胀”、“癓瘕”等病范畴，这些疾病尤易见瘀，临床表现常伴有瘀象，如肝区刺痛、肌肤甲错、面色晦暗黧黑、舌质紫暗有瘀斑，脉涩结代等。

肝病血瘀证的形成、病理演变包括肝郁气滞、气滞血瘀、肝络不和、瘀血阻络、气虚血瘀［1］。笔者认为慢性肝炎多由疫毒或酒毒、虫蛊入肝脏，损肝络，肝脏失于疏泄，气血郁滞，邪气留恋，著而不行，发为肝着。肝硬化是在慢性肝炎基础上，正气不足，气滞血瘀，痰湿内结而成。有学者［2］对肝硬化患者的临床常见证型按构成比进行分析，发现气滞血瘀证居首位，血瘀证居第二，若将气滞血瘀证、血瘀证等统一归为血瘀证，二者合计为39.34%，占首位。而且，“血瘀”表象出现频率最高，气虚证、肝肾阴虚证、湿热蕴结证、脾肾阳虚证也多兼有“血瘀”表象，这些反映出“血瘀”是肝硬化的共性病机特点。就肝癌而言，其发生可责之于慢性肝病基础上日渐损伤人体正气，使脏腑功能失调，气血津液运行失常，产生气滞、血瘀、痰凝、湿浊、热毒等病理变化，蕴结于肝脏，相互搏结，日久积渐成块如岩。病理上，原发性肝癌癌体为血瘀所致，病理属性总属于本虚标实。在病情演变过程中，肝郁则气滞，气滞则血瘀；脾虚则气血生化无源，气虚亦致血瘀。病程上，从原发性肝癌发生发展到出现临床表现是个较漫长的病理过程，“久病必瘀”，血瘀贯穿于肝癌发病的进程中。多项研究也表明［3－5］，肝癌的中医证候均以血瘀证出现频率最高。就脂肪肝而言，笔者认为其多因酒毒、过食肥甘厚味、久坐至肝失疏泄，脾失健运，痰浊淤积于肝，肝络血脉循行受阻，瘀血内生停着，病理因素以湿、痰、滞、瘀为主。

3.活血化瘀方药在肝病中的运用

笔者认为根据病因性质不同，血瘀证可分为因实致瘀和因虚致瘀，肝病血瘀证亦然。因实致瘀者不外乎气滞血致、寒凝血瘀、热灼血瘀、痰浊血瘀等，因虚致瘀者多见气虚血瘀、血虚血瘀等。活血化瘀是针对血瘀证而设的治疗大法，其义广泛，按其治疗血瘀程度不同，包括行血、活血、化瘀、破血等；按法随证出，则有行气活血、温通活血、清热活血、化痰活血、益气活血、养血活血等。临床上，首先肝病种类繁多，其次肝之病不独见于肝，每每累及它脏，故虚实、寒热、阴阳证候未曾罔见，故临证既要紧抓辨证、又要圆机活法。

3.1 辨证施治是基本，活血化瘀贯其中 近现代中医传承了祖国医学的精髓“辨证施治”理论，并不断发扬光大。而肝病之中，湿、热、毒、痰、瘀、虚构成了肝病的主要致病因素，湿瘀互结、痰瘀互结、湿痰瘀互结是慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、脂肪肝、肝癌的始终。虽然“仁者见仁，智者见智”，涌现出大量的形形色色的经验方，但是在辨证施治的基础上，“活血化瘀”药物以其主治或兼治的“角色”几乎见于所有肝病中医治疗的处方中。

3.2 经方运用 笔者临证喜用经方，认为诸如柴胡疏肝散、血府逐瘀汤、复元活血汤、失笑散、桂枝茯苓丸、大黄虫丸、鳖甲煎丸等经方在肝病治疗中的应用广泛，历经实践检验，疗效确切。经方药物精炼，配伍灵活，如柴胡疏肝散出自《景岳全书》，主治肝气郁滞证，具有疏肝理气、活血止痛功效。《医林改错》中的血府逐瘀汤，主治胸中血瘀证，有活血化瘀，行气止痛的作用。此类药物应用，只要符合病机，如慢性肝炎、肝硬化、肝癌证见气滞血瘀者，有胁肋胀痛或窜痛甚或刺痛、积块，面色晦暗、黧黑，喜太息，或咽部有异物感，或食后胃脘胀满，腹胀，或见红丝赤缕，血络凸显，乳房胀痛或结块，月经色黑有血块，舌黯有瘀点瘀斑，脉涩，或结、代等症状，就可对证使用血府逐瘀汤或柴胡疏肝散等治疗气滞血瘀之经方。

经方使用固然奏效，但又切不可笼统而认为某证者则使何方何药，临证当分清主次善加减。临床之证，多见兼夹之证，寒热虚实相加为患，此时当注意辨证之偏颇，分清主次，把握标本。如气滞血瘀者，若血瘀不甚，气滞较重，可酌情使用重在疏肝气调肝郁而兼顾活血之柴胡疏肝散散；若血瘀较甚，则当使用活血力量较强之血府逐瘀汤等。再如气滞、阴虚、血瘀夹杂者，分清主次的同时还应标本兼顾，何轻何者重，何时补何时攻，都应先明确以指导加减用药。

3.3 活血化瘀药的运用 注意用量。笔者认为活血化瘀药多为攻伐之品，使用时应先从常规剂量开始，如需重剂，应逐渐递增，在血瘀症状、体征好转后，要逐步递减剂量，中病即止。不能长期使用，尤其是肝病患者，凝血功能较差，过度长期使用活血药物会导致出血，不奏其效反取其害。

配伍理气药。笔者认为活血化瘀药中加入诸如香附、陈皮、厚朴、枳实、枳壳、木香等理气药，能获更理想的疗效。《直指方·血荣气卫论》言：“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止…”气能行血，具有推动血液在经脉中运行的作用，血的运行，须依赖气的推动。若气的推动作用正常，则血行通畅，运行无阻；若气的运行功能失常，如气滞气虚等，常可引起血行不利，甚至导致血瘀。

把握药物功效。笔者在肝病治疗中用药频次最多的活血药有丹参、丹皮、赤芍、莪术、泽兰、当归、山楂、桃仁、红花、延胡索、乳香、没药、郁金、姜黄，这些药物在活血化瘀方面各有侧重，各有特点。如延胡索、乳香、没药、郁金、姜黄皆能行气活血化瘀，适用于气滞血瘀者，其中郁金还有清热、解郁、调经的作用；丹参、丹皮、赤芍具有清热凉血，活血祛瘀的作用，适用于热灼血瘀；莪术活血力量较强，破血逐瘀，适用于血瘀较甚者，其与山楂一样，还具有化饮食积滞的作用；泽兰在活血的同时还可利水消肿，肝硬化腹水者多用；桃仁活血通便平喘；红花活血通经止痛，尤益女性；当归除活血之外，尚可补虚养血，为治血虚血瘀之妙品。

善用经典药对。临床应用中往往两种、三种或多种活血化瘀药物一起使用，如清热活血时使用丹皮、赤芍，行气活血时用乳香、没药，破血逐瘀时用莪术、三棱等等。药对不拘两药，根据病情，必要时三药、多药联合使用，往往效果更佳，如四物汤之用。

结合现代药理研究，笔者用药师古而不泥古，临床用药加减亦崇现代药理研究成果，主张西为中用。如丹皮、赤芍、山楂、姜黄等具有降脂作用，适用于脂肪肝；丹参、桃仁等能明显抑制肝细胞及胶原的合成，莪术、三七等具有增强胶原酶活力、促使新增生胶原降解作用，并对已形成的胶原有溶解吸收作用，可用于治疗肝纤维化、肝硬化；乳香、没药等具有一定程度抗肿瘤的作用，可酌情使用于肝癌。

此外，慢性肝病的治疗还应根据肝病演变的不同阶段合理选择，如破血药在肝硬化期就应该慎用。其他诸如年龄、性别、体质也是使用活血化瘀药需加以考虑的因素。

［1]牟红媛.慢性肝病从瘀论治浅析［J］.医学信息，2016，29（3）：355－356.

［2]李永峰.论血瘀证形成与肝失疏泄的相互关系［J］.四川中医，2009，1（1）：15－18.

［3]李毅，刘艳，汶明琦，等.肝硬化的中医辨证分型分析［J］.世界科学技术（中医药现代化），2012，14（1）：1273－1276.

［4]汪增秀，谭善忠.原发性肝癌血瘀证治研究进展［J］.中国中医药信息志，2014，21（3）：125－127.

［5]侯风刚，凌昌全，赵钢，等.原发性肝癌中医基本证候临床分布状况调查分析［J］.上海中医药杂志，2005，39（2）：22－23.

［6]武嫣斐，王素萍，孙健民，等.原发性肝癌中医证型临床分布及证型标准［J］.山西中医学院学报，2007，8（2）：21－23.

［7]张院辉，覃晓，徐静，等.原发性肝癌患者手术前后中医证候特点研究［J］.江苏中医药，2010，42（12）：13－14.

2017－02－27 编辑：肖明中）

10.3969/j.issn.1005－0264.2017.03.019

△通讯作者