肝气虚证辨治浅析*

2017-01-11杨琇张玮

中西医结合肝病杂志 2017年3期

关键词：肝气气虚黄芪

杨琇张玮

上海中医药大学附属龙华医院感染科（上海，200032）

肝气虚证辨治浅析*

杨琇张玮△

上海中医药大学附属龙华医院感染科（上海，200032）

肝气虚证在古代文献中已有描述，但后世医家对其并未重视，论述和研究较少，故现对肝气虚证研究进行回顾，以指导临床实践。

1 历史沿革

肝气虚又称肝气不足，指肝本脏的精气虚损及肝的功能活动减退［1］。由于种种因素的影响，肝气虚证常常会被许多学者所忽视，未受到临床医生的重视，在肝病相关的辨证标准中也未有肝气虚的论述。

然早在《内经》中就有关于“肝气虚”的描述。如《灵枢》“肝气虚则恐，实则怒”、《素问·上古天真论》“七八，肝气衰，筋不能动”、《素问·方盛衰论》“肝气虚，则梦见菌香生草，得其时，则梦伏树下不敢起”、《灵枢·天年篇》“五十岁，肝气始衰”等等。《诸病源候论》曰：“肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋挛，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人将捕之，是肝气之虚也……”。《备急千金要方》：“……治肝气不足，两胁下满，筋急不得太息，四肢厥冷，发抢心腹痛，目不明了……”。

近代名医秦伯未［2］在《谦斋医学讲稿》中指出：“从整个肝脏生理来说，以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称为体阴而用阳。故肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的，应该包括气、血、阴、阳在内，即肝血虚、肝气虚、肝阴虚、肝阳虚四种……在肝虚证上只重视血虚而不考虑气虚，显然是不全面的。”秦老明确提出肝气虚证，说明了肝气虚证是存在的。除此，蒲辅周亦指出五脏有阳虚阴虚之别。

2 病因病机

论及肝气虚的病因病机，喻自成［3］认为肝虚失养，肝升不及、疏泄失常、气虚不固为肝气虚的基本病理。谭春雨［4］则认为虚寒证是肝气虚的基本病理变化。

柳红良［5］把肝气虚的病因总结为：外感六淫、饮食不调、情志失常、攻伐太过、年老久病等五方面。卢良威［6］认为肝气虚的病因，以七情内伤，劳累过度，或肝病用药不当等耗伤肝气为多见。赖文强［7］归纳肝气虚的病因大致有：①禀赋不足，肝气素虚。②年老体弱，肝气自衰。③情志所伤。④形劳过度。⑤其他脏病变影响。而陈家旭［8］将肝气虚证的病因病机总结为：情志内伤，耗伤肝气；久病体弱，它脏及肝；劳逸失调，劳则气耗；用药不当，攻伐无度。强调了情志内伤的致病因素。罗媛媛［9］则认为肝主疏泄，其性刚强，喜条达而恶抑郁，具有生发之性，故肝脏之病，易动、易升、易亢，多呈肝气有余之象，而临床肝气不足之候多是由于情志内伤，气滞失疏，肝用不展，久则因郁导致肝气不敷；或肝体阴血亏虚，无以滋养化生肝用，因病及阳，肝气不支；或脾肾阳虚，病及肝脏，肝气因而亏虚等。

可见，肝气虚的病因病机不外乎情志因素、劳累过度、久病体弱、攻伐太过等。

3 临床表现

关于肝气虚证的临床表现，陈家旭［10］在520例中医辨证属气虚证为主的患者中，发现肝气虚证有98例。而在肝气虚证多种症状中，最多见的是神疲乏力。并在结合文献的基础上，联系临床，初步制定出肝气虚证的诊断方案［11］：①具备气虚证表现，如神疲乏力、气短或懒言、舌体胖或有齿印、脉虚无力等；②情绪及思维活动的改变，如抑郁不快或烦躁不安、思维迟钝、多梦善恐等；③肝经所过部位出现不适，如胸胁满闷、喜引太息、少腹坠胀等；④女性可出现月经不调、痛经、闭经等。凡具备前3项，兼或无脾虚证者即可诊断为肝气虚证。

王菲菲［12］认为肝气虚的临床表现主要有：①具有气虚特征，如神疲乏力、气短懒言、抑郁不快或烦躁不安、意志萧索，懈怠胆怯，卧不安、倏时头晕眼花无所见、舌体胖或有齿印、脉虚无力。②肝气虚弱摄血无力，可见吐血、衄血、月经过多、功能性子宫出血等。在一些慢性肝病中常见肝掌、皮肤瘀斑等血瘀现象。血行不畅可出现肢体麻木疼痛等。③肝经循行部位出现不适，如胸胁满闷、少腹坠胀、善太息，女子可出现月经不调、痛经、闭经等。④肝失疏泄，情志不调证，如抑郁不快、胆怯、烦躁不安甚则惊恐，多疑善感，失眠多梦等。⑤肝气虚弱、肾失封藏，可见小便频数清长、夜尿频多、男子滑精早泄等。

李文明［13］总结认为肝气虚证主要表现有三个方面。其一为肝脏本身功能低下所表现的症状，其二为肝经循行部位上所出现的症状，其三为与肝相表里、为母子等关系的脏腑发生相关联的病证。

乔靖［14］认为肝气虚包括了气虚与肝虚两个方面。气虚则见神疲乏力，气短懒言，脉虚无力等。肝气由肝脏之精化生，肝气虚则表现为肝脏的病症。

罗媛媛［9］则用公式：肝气虚＝特征＋共征＋基础征，来描述肝气虚的临床特征。特征即意志萧索，胆怯善恐，卧不安，不耐劳，或极度疲劳，倏时头昏眼花无所见，胁下一点痛不止，遗尿。共征即气短、懈怠等气虚证。基础征即多疑善虑，忧郁不欢，胸胁苦满等肝郁症；目眩，消瘦，面色不华等血虚症。

而张楠［15］以藏象学说中的“气分为三”假说为指导，通过对肝气虚证理论渊源的系统整理，联系中医临床实际，借鉴历代医家临证经验，确立肝气虚证的临床表现。认为肝气虚证的临床表现宜归纳为：神疲乏力，气短懒言，时常太息，善恐易惊，情志抑郁，胸胁、少腹坠胀隐痛。或兼见鼻衄、齿衄、呕血、便血，或兼有胁下肿块。妇女可见乳房胀痛隐隐，月经不调，痛经绵绵。舌淡胖或有齿痕，苔薄白，左脉微弱。

张玮教授在肝气虚方面，通过长期临床随诊发现肝病患者的确存在肝气虚的表现［16］，肝气虚通常表现为懈怠、忧郁、胆怯，四肢乏力，不耐疲劳，夜寐不安，多梦，头晕眼花，纳谷不佳，二便不调，脉弱无力，舌淡暗有齿痕。另外，张教授发现肝气虚的患者除有气虚的症状，与脾虚也有类似之处，诸如乏力，哈欠等，但肝气虚病位在肝，与脾气虚的临床表现略有不同，脾气虚者以消化功能异常为主，可见纳差，便溏，舌边齿印，不伴有情绪改变。肝气虚者则可出现肝区不适，伴有诸如心烦、忧郁、胆怯等肝气不足导致的情绪改变，一般舌淡，舌体不胖，不伴有齿痕或轻度齿痕。在情绪改变上，还应与肝郁气滞的情绪改变相鉴别，肝郁气滞者烦躁易怒，情绪异常以兴奋为主，易于化火，向实证转化，横逆犯脾而伴见脾虚症状；而肝气虚则以抑郁为主，进一步向肝阳虚发展，其病程长，脉多虚。

4 治疗

在肝气虚的治疗上，《诸病源候论》曰：“肝气不足，……是肝气之虚也，则宜补之”。

4.1 补肝气黄芪为要药：张锡纯治疗肝气虚提出补肝气的治疗法则，以大剂量黄芪升补肝气。张锡纯［17］说：“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之复杯即见效验。”麦在能［18］认为肝易恐惧气怯，治应益气补肝，用益气补肝汤为主方治之。方中重用黄芪，黄芪性温升，与肝同气相求为主药。老中医张琪在谈及其治疗慢性肝炎的经验时指出［19］：“黄芪、人参大补肝经生升之气，黄芪对于肝弱而不升之病情最为适用。”足见黄芪补肝气之共用，在治疗慢性肝病肝气弱而不升时的价值。结合众多医家的临床经验，黄芪对于治疗肝气虚是有一定价值的。

4.2 补肝气同时要注重气血同调：宗其昌［20］认为治疗肝气虚证，切忌单纯使用温热助阳之品，这样更易伤阴血。应在养肝阴、补肝血基础上再加补气温阳之品，使阴生阳长，气血互荣。常以甘温为主补其气，如黄芪、党参、甘草等。刘家义［21］认为治疗肝气虚，当以补肝气为首务，药物可用黄芪、山萸肉、羊肝、白术、枸杞、大枣、甘草等。其次根据肝藏血，血养气的理论和肝喜柔和而恶刚的生理特性，补肝气必须兼以补肝血，当归、地黄、酸枣仁可用。

4.3 补肝气同时要注重体阴而用阳：史俊芳［22］认为肝气虚证的治疗，补气药以生黄芪为首选，其性温而主升主动，正合肝之特点，并可加党参、白术以助其力；加入适量疏肝理气药如柴胡、木贼，顺肝疏泄之性；此外，尚需佐以白芍、当归以柔肝体，阴中求阳。

4.4 补肝气同时要注重肝以疏为用：刘家义［21］认为治疗肝气虚，当以补肝气为首务，再者根据肝主疏泄、喜条达而恶抑郁的生理特性和肝病易郁的病理特点，补肝气应加入理肝气的药物，如柴胡、麦芽、薄荷之类。

4.5 补肝气当以肝肾同调为宜：黄宫绣补肝气用杜仲、山萸肉、鸡肉、续断［19］。其中不乏补肾阳之药，意在肝肾同源，温肝阳。

此外，补肝气除一般补气药物以外，孙喜灵［23］依据大量临床资料和经验，将中医学酸味药入肝补肝养肝的理论与化学酸碱中和理论相结合，推证肝气虚证应有的症状表现，认为肝气虚证是一种常见的临床表现形式，与其他脏腑虚弱的表现形式不同，以酸补之是其基本治法。王旭高补肝气则用天麻、白术、菊花、生姜、细辛、杜仲、羊肝；最后若患者出现手足冷、身畏寒等虚寒之象，说明肝阳亦虚，应加入鹿茸、吴茱萸、巴戟天等温补肝阳［19］。

余绍勇［24］通过多年临床观察发现慢性乙型肝炎患者普遍具有肝气虚的病理特点，治疗上主张辨证论治，勿忘补气；注意食疗，重在调养；重视情志治疗。杨震教授［25］则在长期临床实践中，自拟“补肝益气汤”（柴胡、升麻、当归、黄芪、郁金、白芍、茯苓、陈皮、远志、夜交藤、合欢皮等）加减治疗肝气虚，疗效显著。

另有学者认为，若阳气不得阴血滋养，则无以化生，故常佐以养阴和血及活血化瘀，理气行滞等药［26］，使肝气温通、升散、调达，疏泄恢复正常。

张玮教授提出肝气虚者，以补肝气为宜，又以黄芪为补肝气要药，注重气血同调，肝肾同调，同时补疏结合为用。但若辨证失误，误将肝气虚的情绪改变认为是肝郁气滞，一味疏肝理气治之，则更加耗散肝气，证欲加重［16］。

5 展望

虽然，从古至今有不少有关肝气虚的认识，但是目前肝气虚证的诊断标准尚不统一。在临床研究方面，主要有对慢性疲劳综合征、自主神经功能紊乱相关疾病，如更年期综合征、神经衰弱、高血压、消化性溃疡等肝气虚证的研究，以及肠易激综合征肝气虚证，慢性肝炎肝气虚证患者免疫功能的研究［9］，也有研究肝气虚证与乳酸脱氢酶及其同功酶关系［27］等等。但总体上相关研究较少，缺少肝气虚证现代理论方面的认识，和缺乏相关治疗临床数据支持，多数为经验之谈，因此肝气虚证值得我们进一步深入探究。

［1]刘金渊，曾洪娣.慢性肝炎肝气虚、肝阳虚证治初探［J］.新中医，2005，37（9）：84－85.

［2]秦伯未.谦斋医学讲稿［M］.上海：上海科学技术出版社，2009：83－84.

［3]喻自成.肝气虚证治探要［J］.陕西中医，1984，5（6）：1－3.

［4]谭春雨，徐列明.浅谈肝气虚［J］.上海中医药大学学报，2004，18（3）：5－8.

［5]柳红良.基于肝气虚立论抑郁症证治研究［D］.山东中医药大学，2013.

［6]卢良威.论肝气虚［J］.浙江中医学院学报，1999，23（3）：10－11.

［7]赖文强，黄火剑.浅谈肝气虚证治［J］.中医研究，2009，22（2）：8－9.

［8]陈家旭.试述肝气虚证的诊断与鉴别［J］.中医药研究，1993，10（6）：11－12.

［9]罗媛媛，阎曙光，李鸿波.肝气虚的基础与现代临床研究［J］.光明中医，2007，22（4）：58－60.

［10]陈家旭，杨维益.肝气虚证的临床诊断及辨证规律研究［J］.中国医药学报，1994，9（1）：12－14.

［11]陈家旭.肝气虚证诊断探析.北京中医学院学报，1992，15（6）：6.

［12]王菲菲，马健.肝气虚及其证治探析［J］.山东中医杂志，2008，27（5）：294－295.