广州中医药大学附属佛山市中医院CT室 (广东 佛山 528000)

曾效力 董相宇 肖秀云 梁振华 冯有丽 柯 祺

踝关节外侧副韧带损伤MRI诊断与疗效观察*

广州中医药大学附属佛山市中医院CT室 (广东 佛山 528000)

曾效力 董相宇 肖秀云 梁振华 冯有丽 柯 祺

目的探讨踝关节外侧副韧带损伤MRI特征及治疗后MRI表现，并评价其临床诊断价值。方法回顾性分析106例踝关节外侧副韧带损伤的MRI图像，其中74例经手术证实，另外32例经临床诊治随访及MRI复查证实。结果踝关节外侧副韧带损伤MRI表现为：Ⅰ度，韧带肿胀，T2WI上信号增高。轻Ⅱ度与重Ⅱ度：韧带肿胀或韧带变细，韧带连续性部分中断(轻Ⅱ度撕裂小于1/2，重Ⅱ度撕裂大于1/2)，T2WI信号不均匀增高。Ⅲ度连续性中断，断口不整齐，关节有较多积液。踝关节外侧副韧带损伤可以伴随其它损伤。用MRI对患者进行治疗后的追踪检查，可以采用0-Ⅲ级标准评价患者治疗效果。结论MRI是全面评价踝关节外侧副韧带损伤及治疗效果的最佳方法，可为临床诊断和治疗提供充分的资料。

踝关节；外侧副韧带；磁共振成像

踝关节损伤很常见，Perrich等[1]报道在美国每天大约有1万人损伤踝关节，而踝关节外侧副韧带损伤又是踝关节损伤中较为常见而又容易被忽视的损伤。目前研究踝关节外侧副韧带损伤的文献以超声为主，MRI较少，而国内外尚未见采用MRI观察踝关节外侧副韧带损伤治疗效果的报道，本文拟通过在本院诊疗的106例踝关节外侧副韧带损伤患者的MRI资料，总结其MRI对踝关节外侧副韧带损伤及其治疗效果观察的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准纳入标准：①经手术证实有踝关节外侧副韧带损伤的患者。②没有手术的，必须在我院经临床诊治及MRI检查证实踝关节外侧副韧带损伤，并至少随访2个月以上，并在随访过程中至少有1次MRI复查的患者。排除标准：①有严重骨质疏松、关节感染、关节肿瘤等患者。②失访或随访中没有行MRI复查的患者。

1.2 临床资料搜集2006年5月～2015年4月期间在佛山市中医院诊治的踝关节外侧副韧带损伤106例，其中男性68例，女性38例，年龄最小14岁，最大69岁，平均年龄38岁，均为运动创伤或交通事故伤。其中74例经手术证实，其中有4例术后复查MRI；另外32例经临床诊治随访及MRI复查证实。

1.3 检查方法所有病例均采用西门子Avanto 1.5T超导型MRI，患者取仰卧位，踝关节自然跖屈200，横断位、冠状位、矢状位成像，扫描序列为自旋回波(SE)T1WI(TR/TE 500ms/10ms)，快速自旋回波(FSE)T2WI(3000ms/79ms)，脂肪抑制(fat suppression，FS) T2WI(4500ms/78ms)，层厚3mm。

2 结 果

本组病例中72例为单独距腓前韧带损伤，1例为单独跟腓韧带损伤，30例为距腓前韧带合并跟腓韧带损伤，还有3例同时有距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带损伤。其韧带损伤本文分为：Ⅰ度，挫伤；轻Ⅱ度，部分撕裂(撕裂小于1/2)；重Ⅱ度，部分撕裂(撕裂大于1/2)；Ⅲ度，完全撕裂，见表1。

表1 韧带损伤程度分析

手术治疗证实的74例，其MRI诊断准确率，见表2。

表2 手术治疗证实的74例，其MRI诊断准确率

外侧副韧带损伤在MRI上特点为：Ⅰ度，韧带肿胀，松弛呈波浪状改变，T2WI上信号增高，连续性较好，积液无或很少(见图1)。轻Ⅱ度与重Ⅱ度：韧带肿胀或韧带变细，松弛呈波浪状改变，韧带连续性部分中断(轻Ⅱ度撕裂小于1/2，重Ⅱ度撕裂大于1/2)，T2WI信号不均匀增高，有少量积液或较多积液(见图2、图3)。Ⅲ度连续性中断，断口不整齐，呈破布样改变，跟腓韧带可见断端挛缩，而距腓前韧带有46例出现明显断端挛缩，有较多积液，见图4。

距腓前韧带及跟腓韧带损伤常伴有其它损伤征象，以重Ⅱ度及Ⅲ度常见，本组有骨折21例、骨挫伤36例(T1WI呈低信号，脂肪抑制T2WI呈高信号)、内侧副韧带损伤12例、下胫腓前韧带损伤8例、肌腱损伤16例(包括腱鞘积液)、软骨损伤28例(软骨厚薄不均，软骨下骨髓可见斑片状长T1 长T2信号改变)、前踝撞击综合征7例(前外侧沟软组织增厚，胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面骨刺形成，2例有滑膜增厚)及后踝撞击综合征2例(距骨后三角及胫骨远端后缘增生变尖)，踝关节及足部创伤性关节炎5例。

MRI对踝关节外侧副韧带损伤治疗效果评价标准：0级：韧带治疗前后无明显变化；Ⅰ级：韧带肿胀较前减轻，韧带内高信号较前有所减弱或范围有所缩小，连续性部分仍中断，关节腔仍见积液；Ⅱ级，韧带稍肿胀，韧带内高信号较前明显减弱或范围明显缩小，连续性存在，关节腔少量积液。Ⅲ级，韧带基本无肿胀，韧带信号正常或仅有轻度不均匀，关节腔内无或少量积液。4例手术复查病例(均为距腓前韧带Ⅲ度损伤)，术后MRI均为Ⅲ级。其余32例保守治疗情况，见表3。

表3 32例保守治疗情况

3 讨 论

踝关节内翻跖屈过度时常损伤外侧副韧带[2]，距腓前韧带最为薄弱，所受张力最大，最容易损伤，内翻力量继续增大，跟腓韧带也会损伤，距腓后韧带最坚韧，较少损伤[3](本组损伤的3例都有严重的跟距骨骨折或脱位)，与文献与表1统计相符。

MRI对韧带损伤有明显优势[4]，对于踝关节外侧副韧带损伤的诊断，MRI优势主要在于：(1)常规X线及CT均不能直接显示外侧副韧带，即使是内翻应力X线片或关节造影，也只能间接提示外侧副韧带的损伤情况。超声虽然能够直接显示外侧副韧带情况，但是其软组织分辨力明显不如MRI。(2)临床的抽屉试验、距骨倾斜试验需要移动足踝部；内翻应力X线片需要病人患足尽力跖屈、内翻；关节造影为有创检查；超声观察外侧副韧带时，观察距腓前韧带用平卧位，观察跟腓韧带用侧卧位，观察距腓后韧带用俯卧位，另外，还需要内翻、外翻等活动观察韧带张力、活动度，观察内侧副韧带、肌腱、积液等伴随征象时也需要移动足踝部观察，上述这些检查都对已经损伤的踝关节有不利影响。MRI采用踝关节跖屈200，该体位是自然体位，能使患者舒适的接受检查[5]；研究表明，该体位能够较为清晰的显示距腓前韧带的全程[6]；该体位能减少魔角效应[7](魔角效应是指当韧带肌腱纤维与主磁场成550角时，正常韧带肌腱内会出现异常高信号)。(3)外侧副韧带损伤的分度非常重要，一般文献都只分3度，本文侧认为有必要把Ⅱ度损伤再细分为轻Ⅱ度和重Ⅱ度，Ⅰ度和轻度Ⅱ度可以保守治疗，Ⅲ度可以考虑手术，重Ⅱ度出现关节不稳或短期保守治疗效果不佳应考虑手术，从表2中可以看到，MRI对于外侧副韧带损伤重Ⅱ度和Ⅲ度分度的准确性还是非常令人满意的，从表3看到，MRI诊断为Ⅰ度和轻度Ⅱ度的患者保守治疗后经MRI复查效果理想，说明MRI分度比较准确，对选择手术还是保守治疗有重要指导意义。(4) Dimmick等[8]报道有部分正常成人距腓前韧带有先天变异，发育较细小，其中1例正常人距腓前韧带厚度仅0.8mm，因此，Dimmick 等[8]认为诊断距腓前韧带损伤不能只看韧带的形态改变，必须结合其它改变，否则容易误诊。另外，部分距腓前韧带断裂其断端挛缩不明显，单纯观察韧带形态容易误诊。MRI对外侧副韧带损伤的韧带信号改变非常敏感，对韧带损伤周围的软组织改变及积液显示也非常敏感，对MRI征象综合分析则不容易误诊。(5)踝关节外侧副韧带损伤重Ⅱ度和Ⅲ度常伴随其它损伤征象，而相对其它影像检查，MRI其良好的软组织分辨力对骨髓、软骨、其它肌腱韧带(如内侧副韧带、下胫腓联合韧带、跟腱、腓骨长短肌腱等)等损伤及关节积液都能清晰显示，整体全面地显示整个踝关节损伤情况[9]。本组还有一部分患者伴随前踝或后踝撞击综合征、创伤性关节炎等改变，这些患者都是在踝关节外伤后在基层医疗单位完全没有重视，或者只是行普通X线平片排除骨折后就不予进一步检查，导致长时间踝关节疼痛、不稳，方来本院门诊就诊，因此导致较为严重的后果。O'Neill等[10]指出，伴随的软骨、肌腱等其它损伤是导致慢性骨关节炎等预后不良的重要原因，需要早诊断、早治疗，而MRI能够清晰地显示这些伴随的损伤，指导临床治疗。Ferkel等[11]报道了24例需要手术的踝关节外侧副韧带损伤患者，经MRI检查后有58%(14人)有伴随其它损伤，其中33%(8人)因为这些伴随损伤而改变了原定的手术计划。MRI对踝关节外侧副韧带伴随损伤的诊断的优越性对指导临床治疗有重要意义。(6)踝关节外侧副韧带的疗效观察，临床多以踝关节功能是否完全正常、有无不适症状等来评价，不能对外侧副韧带直接观察评价。采用MRI对患者进行追踪检查，通过对外侧副韧带信号、连续性、韧带周围积液及伴随损伤的前后对比，可以客观的评价患者的治疗效果，以利进一步治疗[12]。4例距腓前韧带Ⅲ度损伤术后复查MRI显示治疗效果均为Ⅲ级，表明手术效果很好。从表3可以看到，距腓前韧带及跟腓韧带重Ⅱ度和Ⅲ度损伤治疗效果都不理想，而跟腓韧带和距腓后韧带Ⅰ或轻Ⅱ度损伤治疗效果很好(有效达100%)，而距腓前韧带Ⅰ或轻Ⅱ度损伤治疗效果虽然也比较理想(有效达86.4%)，但是明显不如跟腓韧带和距腓后韧带，这是因为其比较薄弱、活动度大、解剖部位偏前，而相当一部分患者由于生活工作需要未完全按医嘱对伤肢制动。另外，MRI亦能清晰显示关节积液与伴随损伤的治疗后改变情况。

综上所述，MRI是是全面评价踝关节外侧副韧带损伤及治疗效果的最佳方法，可为临床诊断和治疗提供充分的资料，值得临床推广应用。

图1-4均为T2WI横断面。图1为I度损伤，可见距腓前韧带肿胀，其内可见部分高信号影，该患者后来复查MRI韧带内高信号影消退，肿胀减轻。图2为轻II度损伤，可见距腓前韧带变细，连续性部分中断，撕裂小于1/2。图3为重II度损伤，距腓前韧带连续性大部分中断，撕裂大于1/2。图4为III度损伤，可见距腓前韧带连续性完全中断，断端欠规则，前部断端回缩，关节腔见积液。

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(本文编辑:姜梅)

MRI Diagnosis and Evaluate Therapeutic Effect of Lateral Collateral Ankle Ligament Injury*

ZENG Xiao-li, DONG Xiang-yu, XIAO Xiu-yun, et al．, CT Section, Foshan Chinese Medicine Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine, Foshan 528000, Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate feature of lateral collateral ankle ligament injury and appearance of post-treatment on MRI, and evaluate its clinical diagnostic value．MethodsMRI examinations of 106 cases with lateral collateral ankle ligament injury were retrospectively analyzed． Among all patients, 74 cases were proved by operation, other 32 cases were proved by clinical therapy, follow up and the recovery condition about posttreatment by MRI．ResultsWe can see the appearance of lateral collateral ankle ligament injury on MRI: Grade Ⅰ, the ligaments showed enlargement and hyperintense on T2 wigthed imaging． Grade Ⅱ of slight and severe, the ligaments showed enlargement or diminution, with interruption of partial ligament, s continuity (rupture less than 1/2 on grade Ⅱ of slight, rupture larger than 1/2 on grade Ⅱ of severe), heterogeneous hyperintense on T2 wigthed imaging． Grade Ⅲ, ligaments showed interruption of whole ligament, s continuity, and the broken end show irregular, and the joint have major hydrops． Other injury can be seen with lateral collateral ankle ligament injury． Patients of post-treatment were examined by MRI, we can evaluate therapeutic effect by grade 0-Ⅲ．ConclusionMRI is the best method which comprehensive evaluate therapeutic effect, it can provided full information for clinical diagnosis and treatment．

Ankle; Lateral Collateral Ankle Ligament; Magnetic Resonance Imaging

R684

A

佛山市科技局医学类科技攻关项目，课题编号：2013 08106

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.01.044

2016-11-03

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