杨宁宁 刘家寿

在健康查体中罕见漏斗胸心电图一例

杨宁宁 刘家寿

健康查体；漏斗胸；心电图；右胸导联

1 病历资料

2016年10月，我体检中心健康入职查体，男性，20岁，普通型漏斗胸，漏斗指数(PI)＞0.2。采用日本光电工业株式会社数码心电图机，北京医用电子仪器有限公司生产。心电图检查常规操作导联连接方式，应用F导联或标准导联的交替排列法[1]，加做右胸导联V3R、V4R、V5R及提高一肋(V1`、V2`)记录。本例心电图所见：心率87 bpm，心电轴128°，P波规律出现，P波Ⅰ、Ⅱ、aVF直立，aVR倒置，P-R时间148 ms，P波V1、V2呈双向(－＞＋)，QRS时限94 ms，QRS波V4、V5、V6呈rS型其S波无增宽粗顿，V1、V2呈rSR`型其T波倒置。附加导联呈qR型R`振幅明显增高，其P波V1、V2倒置；右胸导联QRS波V3R、V4R呈rS型，其R波消失。心电图提示：窦性心律、心电轴右偏、顺钟向转位、假性左房异常、伪性右束支阻滞、符合漏斗胸心电图。

2 讨论

漏斗胸(pectus excavatum，PE)，是指胸骨、肋软骨及部分肋骨向背侧凹陷畸形，形成漏斗状的先天性疾病。绝大多数漏斗胸的胸骨从第2或第3肋软骨水平开始，向背侧到剑突上形成船样或漏斗样畸形，其常是家族性的疾病。典型漏斗胸的心电图改变是具有一定的特征，由于前胸壁凹陷，心脏右移及右心室受压，心电图可见V1导联的P波倒置或双向，QRS波呈rSR`型，T波倒置，如及时治疗心脏复位良好，这些异常改变可逐渐消失[2]。本例心电图显示完全符合标准。

文献报告PE心电图特征：多见为窦性心律不齐，P波双向或倒置，不完全性右束支传导阻滞(IRBBB)图形，心电轴右偏；主要表现T波改变，心电轴偏移，IRBBB由于漏斗胸者胸骨后陷变形，及纵隔前后径变小，使纵隔和胸腔内脏器官受压，胸廓变形较重时压迫心肺出现呼吸循环的症状。PE心电图异常改变的主要原因与下列因素有关。①心脏受压凹陷的前胸壁压迫，心排血量减少，心肌缺氧而引起ST-T改变(不排除个别幼稚型T波)。②心脏为适应胸腔内形态结构沿长轴以顺钟向转位时出现心电轴偏移。③肺部受压引起肺循环阻力增高，其严重程度与漏斗胸变形程度相关，造成右室大。导联V1出现Q波。心电轴右偏，IRBBB并可因右室局部心肌受到胸壁压迫引起IRBBB图形，随着胸廓畸形程度的增加，心脏受压旋转移位的程度逐渐加重，心电图异常的检出率严重程度逐渐加重[3]。

PE心电图要同IRBBBB、Brugada波、早期复极变异(ERV)等有伪性右束支阻滞图形相混淆需加以鉴别。IRBBBB心电图特征是：成人不完全性右束支阻滞的QRS波群时限为110～120 ms，4～16岁90～100 ms，年龄＜8岁为86～90 ms；其他标准同完全性右束支阻滞，在儿童，QRS波终末右向波时限＜40ms，但≥20ms可诊断不完全性右束支阻滞[1]，有的学者认为IRBBBB图形可出现在无心脏病变的人中，尤其是当V1导联高于正常记录位置时，这时R`时限通常＜20 ms。心电图特征为：①QRS波时限＞110 ms，＜120 ms。②V1导联呈rsR`、rSR`、rSr`(r`＞r)。③Ⅰ、V5、导联的S波及avR波(Qr型)的r波相对增宽、顿挫，其＞20 ms时限≥40 ms，其他导联QRS波终末部分也可以增宽伴顿挫。④右胸导联R`波不消失。本例QRS波时限＜110 ms，Ⅰ、V5导联的S波无粗顿增宽，且右胸导联R`波消失、电轴右偏，不支持IRBBB。Brugada波(BrS波)BrS综合征的遗传模式是常染色体显性遗传，是一种先天性心电疾病。BrS心电图特征是V1～V3导联可出现典型的右束支阻滞图形(Rsr`)；也可仅出现J波或r`波，BrS波中的J波可伪似r`波，类似右束支阻滞，漏斗胸致心律失常右心室发育不良和运动员在该导联上的r波相混淆[4]；当V1、V2导联有r`波，ST段抬高和T波倒置，而在V5、V6导联无相应的宽而粗顿的S波时则为BrS波，BrS波Ⅰ、V5导联QRS波终末部分宽钝或不宽钝，加做上一肋间V1～V3导联出现宽度的右束支阻滞样终末R`波，V1～V3导联宽度比V4～V6及肢体导联QRS波增宽≥30 ms；其胸导联终末R`的出现规律是以V1、V2为顶点向上呈扇形展开，国际专家上海共识BrS右胸导联(2～4肋间)V1、V2中≥1个导联自发性Ⅰ型ST段抬高；钠通道阻滞剂激发出现Ⅰ型ST段抬高BrS的确诊需满足以下至少一项。①记录到VT/VF。②心律失常性晕厥。③＜45岁且尸检阴性的SCD家族史。④家族成员表现为Ⅰ型ST段或夜间频死呼吸。本资料V1、V2无ST段抬高显示，结合病史完全可以排除。因此对二者心电图表现的典型特征明确认识和鉴别，对于临床准确的诊断Brs综合征具有重要意义[5]。早期复极变异(ERV)又称过早复极，心电图特征：①动态演变的J波。②伴随J波的ST段抬高。③可能的负向T波。④QRS的时程和QT间期可能较正常缩短。ECG显示都有J波及ST段的抬高，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V5出现J波，由于J点抬高，在V1、V2导联上的QRS波可呈现rSR`型；右胸导早期复极在层面终末R`既不同于不完全性右束支阻滞，体检者有晕厥史、心脏骤停史、有晕厥或卒死家族史，有ER家族史的男性应引起高度重视。有心悸、头晕、胸闷、胸疼是ERV的临床表现，其心电图变异属正常变异，临床上以胸闷胸疼为准断定为首发症状，容易造成误诊，结合动态心电图，心脏彩超，心肌酶等手段，将该病与变异性心绞痛、急性心包炎、急性心肌梗死等疾病进行鉴别诊断[6]。

总之，PE是属罕见病例，常被忽视而误诊为IRBBB，还与BrS及ERV相混淆，医技只要熟悉掌握PE的ECG特征，结合临床不难做出诊断。

[1]中国心电学会，中国心律学会.心电图标准化和解析的建议与临床应用国际指南2009[M].北京：中国环境出版社，2009：8-15.

[2]张振.漏斗胸外科治疗临床分析[J].世界最新医学信息文摘，2013，13(26)：38-41.

[3]李传伟，高红玲，褚志刚.先天性漏斗胸患者胸廓畸形程度与心电图异常改变的研究[J].中华临床医师杂志，2011，5(1)：143.

[4]童鸿.Ⅱ型Brugada综合征图形与健康运动员心电图V1/V2r`波的鉴别新标准[J].心电与循环，2015，34(5)：391.

[5]顾洪辉.Brugada综合征与不完全性右束支传导阻滞的心电图诊断鉴别[J].中西医结合心血管杂志，2016，4(21)：19.

[6]李俊，绕太平.38例早期复极综合征病人心电图及临床特点分析[J].医药卫生杂志，2016，13(3)：54.

2017-03-30)

1005-619X(2017)08-0810-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.08.010

264001陆军北方战区烟台疗养院(杨宁宁)；264001美年大健康烟台福田体检中心(刘家寿)