何堂清张赤志李晓东

1.湖北中医药大学2014级硕士研究生班 （湖北 武汉，430061）；2.湖北省中医院肝病研究所

张赤志教授治疗门脉高压性胃病临床经验

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1.湖北中医药大学2014级硕士研究生班 （湖北 武汉，430061）；2.湖北省中医院肝病研究所

门脉高压性胃病；中医药；名老中医经验

张赤志教授系湖北中医药大学附属医院主任医师，二级教授，博士生导师，湖北省中医名师，国家级名老中医学术经验传承指导老师。从事肝病临床、教学、科研工作40余年，学验俱丰，擅长中西医结合诊疗肝病。笔者有幸跟师学习，获益颇多。现将张教授诊治门脉高压性胃病经验介绍如下。

门脉高压性胃病最常见于肝硬化，根据临床表现，中医将其归为“胃痞”、“胃痛”、“呃逆”等范畴。张教授认为门脉高压性胃病属虚实、寒热错杂之症，病位主要涉及肝、脾、胃三脏腑。多为感受外来之邪日久，病情迁延不愈，阻滞气机，或七情内伤导致脏腑功能失调，气机升降失常，日久可致气血津液输布障碍，致使湿浊毒邪内生，迁延日久则由气及血，胃络为之瘀阻，气血津液难以布达胃络，而成该病［1］。因此气机不畅，寒热错杂，湿浊内蕴，瘀血阻络是该病的基本病机，正气亏虚是其发病及影响预后转归的重要因素［2］。

1.辛开苦降，注重寒热并用

脾胃属中焦，两者互为表里，为气机升降之枢纽，易受外邪等其他病理因素的影响，脾属太阴，其气易虚，虚则有寒；胃属阳明，受邪易实，实则易热［3］。脾胃同病，易成寒热错杂之症，所以《素问·阴阳应象大论》曰：“寒气生浊，热气生清。清气在下，则生飨泄，浊气在上，则生瞋胀。此阴阳反作，病之逆从也。”张教授认为门脉高压性胃病中常见有脾（虚）寒胃热、肝寒胃热、脾（胃）寒肝热等证。治疗上根据《温病条辨》：“治中焦如衡，非平不安”的观点，临床用药以辛开除痞，寒热并用，使气机调畅。正如《医碥》所言：“寒热并用者，因其人有寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂”。脾（虚）寒胃热证在门脉高压性胃病中最多见，治疗应温中清胃，多使用半夏泻心汤加减。

我国门脉高压性胃病患者多有基础肝病病史［4］，常因患者素体虚寒，或经治疗损伤肝脾之阳，或病久阴损及阳等原因，出现肝阳不足的表现，又因肝之生理特性，易郁而犯胃，而成肝寒胃热证。治疗应暖肝清胃，常用黄连温胆汤作为基础方。

张教授认为肝为刚脏，喜条达而恶郁滞，且体阴而用阳，临床多郁而易热；脾为阴土，喜燥而恶湿，其病多湿而易寒。加之患者饮食失节，每每伤及脾胃而化湿、生寒，而渴求欲壑而不遂者甚多，因病而郁，因郁而病，病患多郁，久则五志过极而皆化为火。故肝胆脾胃四者同病，常见脾（胃）寒肝热证，多使用理中汤合左金丸以温中清肝。

《素问·六元正纪大论》所说“寒热诸气，有化有变，有胜有复”。说明寒热错杂所致症状是千变万化的，并且寒热可以胜复、转化。因此张教授提出应准确把握病机，药物使用上应根据病情调整寒热药物使用的比例，以防药物之失造成疾病的演变。

2.疏肝健脾，重视养血活血

《素问·风论篇》曰：“脾者土也，而恶木”。张教授认为肝主疏泄，脾主运化，脾胃运化功能的健旺正有赖于肝的疏泄，若肝失疏泄，则病于脾，反之，脾病亦可及肝，因肝为木气，赖土以资培，若脾胃运化功能失健，影响肝气的冲和条达，则见“土壅木郁”之证。这种相应为用、相失为病的关系决定了肝脾胃同病的出现。故《金匮要略》开篇则曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”张教授在辩证的基础上强调肝脾同治，认为土得木疏，肝主疏泄，调达气机，气机通畅，脾胃如常发挥其升降枢纽作用。常在使用疏肝解郁药的同时，加用党参、白术、茯苓等健脾益气之品，使脾气恢复，达到“脾实则肝自愈”的目的，另外兼顾疏理肝气，以防肝郁乘脾。

《灵枢·终始》曰：“久病者，邪气入深”，叶天士在《临证指南医案》中也说：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”；“初为气结在经，久则血伤入络”。张教授认为慢性肝病病情迁延，气分湿热毒邪进入血分，气病及血，或素有肝经气血不和又染外来病邪，而出现血络瘀痹证候。张教授认为门脉高压性胃病其根本是肝、胃之络脉病变，且为虚实夹杂，治疗应虚实兼顾，宜养血活血通络。常配以赤、白芍凉血活血、养血柔肝止痛；蒲黄炭、五灵脂活血祛瘀通络。

3.清热化湿，忌用大苦大寒

正如清·章虚谷所云：“湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”［5］。本病多由外邪侵袭，肝郁气滞，脾胃升降失常，运化失司，内生浊毒，深入血分，影响气血津液运行输布，酿生痰瘀。所以张教授在疏肝理脾的基础上喜用清热透达解毒、利湿化浊之法［6］，但清热利湿药物多苦寒甘淡，久用则有恋邪、伤阳、伤脾之虞，故临床应用可酌加少量甘温健脾之品协助其发挥最佳疗效，此亦有反佐之意。参三仁汤之意，多选用薏苡仁、法半夏、厚朴、白蔻仁、滑石、藿佩等轻清之品以利湿化浊。配合白花蛇舌草、连翘、蒲公英之品透邪解毒。张教授也提醒治湿不可过于辛燥，以致助热而使病进，治热不可过于苦寒，防止虚虚之戒，在湿热证有所减轻之时，清热之药味及药量亦宜相应减少。

4.以肝为本，宜化痰祛瘀

门脉高压性胃病由慢性肝病发展而来，而肝纤维化是慢性肝病的病理学基础，因此张教授认为抗肝纤维化应贯穿于该病治疗的始终。其认为痰凝血瘀是肝纤维化、肝硬化发生、发展的基本病机，治疗时应以化痰祛瘀为治疗大法［7］。张教授多在患者胃肠症状巩固后使用成药抗纤软肝颗粒、安络化纤丸或抗肝纤维化中药治疗。

5.典型案例

段某，女，53岁，患乙型肝炎肝硬化约4年，于2015年3月因“反复腹胀1年余，加重伴胃脘隐痛不适14天”前来就诊。患者1年前开始出现腹胀不适，泛酸，胃镜检查示：食管胃底4条静脉中度曲张，无红色征，胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门部充血水肿，胃窦部可见充血性红斑，诊断为：食管胃底静脉曲张（中度），门脉高压性胃病。开始间断服用普萘洛尔、奥美拉唑及中药治疗，症状反复。14天前患者出现上诉症状加重，伴胃脘部疼痛，服用质子泵抑制剂（PPI）制剂效果不佳。诊见胃脘隐痛，腹胀，泛酸，口干喜饮，无口苦，纳差，大便时干时稀，小便正常。舌淡苔白腻，脉细。西医诊断为：1.肝炎肝硬化乙型代偿期；2.门脉高压性胃病。中医诊断为：胃痛，辨证为肝郁脾虚，兼寒热错杂。治以疏肝活血，平调寒热，健脾利湿。方用半夏泻心汤加减化裁，药用干姜3g，川连5g，白芍、茯苓各15g，法半夏、广木香、蒲黄炭、五灵脂、炒二芽、生甘草各10g，白花蛇舌草、沙参、乌贼骨各30g。进上方14剂后前来复诊，已无胃脘疼痛，腹胀较前明显缓解，无反酸，纳食可，二便调。继服上方月余，未有不适，改用抗纤软肝颗粒（院内制剂）随访半年，无不适。

按语：本案为中老年患者，素体亏虚，感受疫毒之邪日久，病邪迁延不愈，肝失疏泄，脾失健运，气机郁滞，而有胃痛，痞满，大便干稀不调之症。湿浊内生故见口干，舌淡苔白腻。张教授治疗以调畅肝脾气机为主，久病入络，加蒲黄炭、五灵脂以活血通络，沙参益气养阴，白花蛇舌草解毒驱邪，乌贼骨制酸护胃。全方紧扣病机，苦辛并进能升清降浊，寒热并用能调和阴阳，补泻同施能调其虚实，相反相成，反佐为伍，故疗效显著。

［1］ 郭敏，赵文霞，刘光伟.化浊解毒方对门脉高压性胃病患者胃肠激素及内毒素影响［J］.时珍国医国药，2013，24（11）：2682－2684.

［2］ 谢晶日，杨尾莲.从“理法方药”论门脉高压性胃病［J］.中医药学报，2012，40（01）：47－48.

［3］ 熊兴江，王朋倩，魏戌.经方治疗肝胆病临证体悟［J］.辽宁中医杂志，2010，37（01）：156－157.

［4］ 汪朝晖，柳小琴.乙型肝炎肝硬化患者门脉高压性胃病的胃镜检查特点分析［J］.实用肝脏病杂志，2010，13（05）：366－368.

［5］ 杨春波.脾胃湿热理论的形成及临床应用［J］.福建中医药大学学报，2010，20（05）：1－5.

［6］ 杨超，张赤志.张赤志治疗湿热型慢性乙型肝炎经验［J］.湖北中医杂志，2015，37（02）：28－29.

［7］ 程良斌.张赤志教授从痰论治肝硬化的经验［J］.中西医结合肝病杂志，2011，21（02）：108－109.

10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.015

2016－08－09 编辑：黄育华）