74例结核性脑膜炎合并脑外多脏器结核患者的临床分析

2017-01-09唐书福张建勇陈雪融

重庆医学 2016年36期

唐书福，陈诚，张建勇△，陈雪融，聂进，陈玲

(1.遵义医学院附属医院呼吸二科，贵州遵义 563000；2.四川大学华西医院呼吸危重症医学科，成都 610041)

目的通过对结核性脑膜炎合并脑外多脏器结核患者的临床分析，提高其早期诊断和治疗水平。方法回顾性分析2010年1月至2015年10月遵义医学院附属医院收治的74例结核性脑膜炎合并脑外2个及以上脏器结核患者的临床资料、实验室与影像学检查、诊断及初步疗效。结果 74例患者中合并脑外2个脏器结核47例(63.5%),以肺结核、结核性胸膜炎常见，合并脑外3个脏器结核21例(28.4%)，以肺结核、结核性胸膜炎及淋巴结结核常见，脑外4个及以上的脏器结核共6例(8.1%)。经正规抗结核治疗，55例好转出院，14 例自动出院，死亡2例，放弃治疗3例。结论结核性脑膜炎合并脑外多脏器结核表现复杂，病情严重，易漏诊，治疗难度大，临床医师应高度重视。

结核,脑膜；多脏器结核；临床分析

结核性脑膜炎(简称结脑)属重症结核病[1]，是结核分枝杆菌(MTB)经血液循环侵犯脑内或经其他途径播散至脑内而引起的中枢神经系统结核病，常合并脑外其他脏器结核。结脑合并脑外多脏器结核常常病情严重，治疗难度大，且易漏诊，其临床特点报道较少。本研究对遵义医学院附属医院2010年1月至2015年10月收治的74例结脑合并脑外多脏器(2个及以上)结核住院患者的临床资料进行回顾性分析，并进行文献复习，旨在探讨结脑合并脑外多脏器结核的特点，提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料遵义医学院附属医院2010年1月至2015年10月收治的结脑合并脑外多脏器结核患者74例。男41例，女33例；年龄8～80岁，平均(35.3±18.3)岁；住院天数1～99 d，平均(25.2±18.5)d；65例居住于农村，9例居住于城镇或市区；住院2次及以上15例。所有患者均符合结脑、肺结核或肺外结核的诊断标准[1-2]。结脑影像学分型可分为脑膜结核、脑实质结核及混合型颅内结核[3]，根据病情进展程度分为早期(前驱期)、中期(脑膜刺激期)、晚期(昏迷期)及慢性期(迁延期)[1]。

1.2 方法采用回顾性分析方法，对74例患者的临床表现、诊断、实验室及影像学检查、临床转归等资料进行分析。

2 结果

2.1 临床表现 74例患者中，合并肺结核73例(98.6%)，结核性胸膜炎47例(63.5%),颈部、纵隔、腋窝淋巴结结核22例(29.7%)，结核性腹膜炎9例(12.1%)，脊柱结核9例(12.1%)，结核性心包炎4例(5.4%)，气管结核4例(5.4%)，肠结核4例(5.4%)，脾结核3例(4.1%)，肝结核2例(2.7%)，肾结核2例(2.7%)，输精管结核及阴茎结核各1例(2.7%)，骨关节结核2例(2.7%)，盆腔结核1例(1.35%)。结脑合并脑外2个脏器结核以肺结核及结核性胸膜炎常见，占40.5%。另外，结脑合并脑外3个脏器结核中，以肺结核、结核性胸膜炎及淋巴结结核常见，其中血行播散性肺结核44例(59.5%)、继发性肺结核29例(39.2%)、结核性胸膜炎12例(16.2%)及淋巴结结核11例(14.9%)。

2.2 症状及体征 74例患者中有症状及异常体征者，头痛58例(78.4%)，脑膜刺激征55例(74.3%)，发热49例(66.2%)，呕吐33例(44.6%)，咳嗽、咳痰33例(44.6%)，乏力、盗汗等结核中毒症状21例(28.4%)，意识障碍18例(24.3%)，头昏14例(18.9%)，病理反射6例(8.1%)，精神异常5例(6.8%)，腰部疼痛5例(6.8%)，尿频、尿急1例(1.4%)。

2.3 临床分型及分期 74例患者中脑膜炎型55例(74.3%)、脑结核球型9例(12.2%)、脑脊髓型6例(8.1%)、混合型4例(5.4%)，早期19例(25.7%)、中期37例(45.9%)、晚期15例(20.3%)、慢性期3例(4.1%)。

2.4 脑脊液检验结果 74例患者中，2例为胸部影像学结合头颅CT诊断，因病情危重或24 h内出院而未行脑脊液检查，其余患者首次脑脊液均有异常改变。见表1。

表1 72例患者脑脊液检查结果分析

2.5 影像学检查本研究中头颅CT检查52例，其中异常者33例(63.5%)，表现为脑水肿、脑室扩大、脑梗死、脱髓鞘病变等，无异常者19例(36.5%)；MRI检查52例，其中异常者50例(96.2%)，表现为脑水肿、脑梗死、多发结节、脑实质病变等，无异常者2 例(3.8%)；同时行头颅CT和MRI检查者32例，其中二者均异常20例(62.5%)，头颅CT无异常而MRI异常10例(83.3%)，均无异常2例(6.2%)。本研究中74例患者均行胸部CT检查，73例胸部CT提示肺结核，其中活动性肺结核66例(90.4%)，非活动性肺结核7例(9.6%)。9例病变累及胸椎或腰椎的多个椎体，7例病变累及腹腔脏器，2例X线片提示骶髂关节结核。

2.6 外周血γ-干扰素释放试验(IGRA) 74例中30例因早期未开展IGRA检查而未查，40例阳性(90.9%)，4例阴性(9.1%)。

2.7 治疗及转归根据患者年龄、身高、体质量、对药物的耐受程度及合并其他疾病的实际情况采取个体化抗结核治疗。采用异烟肼+利福平(利福喷丁) +吡嗪酰胺+乙胺丁醇+链霉素(或阿米卡星)为基本化疗方案，部分患者需要加左氧氟沙星的联合方案，所有患者均给予地塞米松或甲泼尼龙琥珀酸钠或泼尼松，根据病情逐渐减量，出院时口服泼尼松；根据患者颅压及脑脊液化检验情况，椎管鞘内注射异烟肼0.1 g+地塞米松5 mg，2～3次/周；对高颅压患者给予20% 甘露醇或甘油果糖或高渗葡萄糖脱水降颅内压治疗，其中2例因梗阻性脑积水严重转外科行侧脑室引流手术治疗；同时予营养支持、保肝、控制感染等对症支持治疗。74例中55例病情好转出院，14 例因经济等原因自动出院，住院死亡2例，3例因病情危重家属放弃治疗。

3 讨论

结脑是由结核分枝杆菌感染脑膜、脑实质和脑脊髓等引起的非化脓性炎症病变，约占全身性结核病的6%，常合并其他脑外脏器结核(如肺、肠、骨、淋巴结、泌尿系等结核)，活动性肺结核是结核病的最常见类型，也常是多脏器结核的原发病灶，该病灶内的结核杆菌入血引起全身播散，导致多脏器结核的发生。文献报道，结脑最常继发于肺结核及结核性胸膜炎，尤其是血行播散性肺结核并发结脑高达32%～67.7%[4]，但结脑合并多脏器结核的临床情况系统的总结及报道少见。本研究发现在74例结脑合并脑外多脏器结核中，以合并2个脏器结核者最常见，占63.8%，其中肺结核和结核性胸膜炎者占总病例数的40.5%；而合并脑外3个脏器结核(以肺结核、结核性胸膜炎及淋巴结结核常见)占第二位(28.4%)，提示肺结核和结核性胸膜炎是结脑合并脑外多脏器结核的最常见类型，浅表淋巴结结核和纵隔淋巴结结核也是不可忽视的重要类型，值得临床医生高度重视。

本研究发现，在结脑合并脑外多脏器结核的74例患者中，肺结核73例的患者有40例无呼吸道症状，结核性腹膜炎9例患者有4例无消化道症状，脊柱结核9例患者有5例无腰痛症状，提示结脑合并多脏器结核不一定有相应症状和体征，临床上值得高度重视，须完善检查，减少漏诊。

本研究中头颅CT检查发现病变的阳性率63.5%，MRI检查发现病变阳性率96.2%，同时行头颅CT和MRI检查者头颅CT检查结果阴性而MRI检查结果的阳性率为83.3%，提示头颅MRI对结脑病变的检出优于头颅CT。头颅MRI不仅能观察到头颅CT不能或不易观察到的部位及显示较早期或较小的病变，而且还能真实地反映病变的形态、大小及病变的不同组织成分[5]。因此，如果情况允许，头颅MRI应列为结脑患者优先选择的影像学检查。

另外，本研究中有2例结脑患者头颅CT及MRI检查未见异常者，经脑脊液检查结合临床而确定诊断，提示头颅CT和MRI检查均无异常时亦不能完全除外结脑。因此，对于结脑合并多脏器结核，临床医生应注意综合分析患者的临床资料而做出正确诊断，避免片面分析和先入为主，以防误诊和漏诊。

结脑病死率高达15%～36%[6]，约50%的患者遗留神经系统后遗症[7]，当合并脑外多脏器结核病情更重，治疗难度大，预后更差。本研究中2例因病情危重、疗效差最终死亡，延误治疗是导致死亡的重要原因。

因此，临床医生要提高结脑合并脑外多脏器结核的认识，重视其临床特点，全面、正确分析患者临床资料，力求早诊断、早治疗，以改善患者预后。

[1]中华医学会．临床诊疗指南-结核病分册[M]．北京：人民卫生出版社，2005：19-23．

[2]张敦熔．现代结核病学[M]．北京：人民军医出版社，2000：338-340．

[3]中华医学会结核病学分会,颅内结核影像学分型专家共识编写组.颅内结核影像学分型专家共识[J]．中华结核和呼吸杂志，2015，38(11)：1-5．

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.36.036