候燕 克热曼·亚库甫 赵美

(1.新疆维吾尔自治区人民医院儿科，新疆 乌鲁木齐 830001;2.新疆维吾尔自治区人民医院妇科，新疆 乌鲁木齐 830001)

根本原因分析法在儿科输液室安全管理中的应用

候燕1克热曼·亚库甫2赵美1

(1.新疆维吾尔自治区人民医院儿科，新疆 乌鲁木齐 830001;2.新疆维吾尔自治区人民医院妇科，新疆 乌鲁木齐 830001)

根本原因分析法； 儿童输液； 安全管理

根本原因分析法(root cause analysis,RCA )作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改进，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件，治标不治本的缺点[1]。我院儿科输液室承担着大量的患儿输液工作，是医院重要的窗口单位，也是高风险科室，其一直是医院护理组投诉最多的科室，针对存在的问题，我们于2012年开始应用RCA对儿科输液室管理流程进行分析并干预，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院儿科输液室承担儿科门诊患儿输液工作，输液量达200～250人次/日，护理人员13人，其中护士长1人、主管护师2人、护师7人、护士3人，同时承担中夜班工作，每日工作分为收药、配药、注射、加拔滴流、急诊抢救等内容。

1.2 方法 按照RCA四个阶段开展工作

1.2.1 第一阶段 组建RCA小组，确认调查课题。小组成员由护理部主任1名，科护士长1名，病区护士长2名，主管护师2名，护师1名，护士1名组成。……