毛 颖 四川现代职业学院

医疗保险欺诈的动机分析与博弈分析
——以夸大风险损失为例

毛 颖 四川现代职业学院

一、引言

保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，采用各种手段使保险人陷入错误认识而赔偿或给付保险金的行为。保险欺诈的形式一般包括谎称发生保险事故、故意制造保险事故、虚构保险标的、夸大风险损失等。在保险业的发展过程中，保险欺诈已经成为了阻碍其发展和健康运行的重要因素，统计显示美国的保险犯罪率仅次于毒品犯罪率，部分险种因欺诈造成的赔付可达保费收入的1/2（熊明明，2012）。

保险市场一般仅涉及保险合同双方当事人，但医疗保险市场除了医疗保险的供给方（保险人）和医疗保险的需求方（被保险人）外，还涉及医疗服务的提供方（医疗机构）。在该市场中，三方交易主体存在严重信息不对称。一方面，医疗服务技术性和专业性强造成了信息不对称，而基于自身利润最大化的原则，医院并没有控制、降低医疗费用的动机；另一方面，被保险人了解自身的疾病状况及所必须的医疗服务，但保险人难以知晓，因而在医疗保险中常存在“医患共谋”的现象（任燕燕等，2014），即被保险人和医院合谋向保险人谎报病情或夸大疾病程度以骗取高额保险金。

在我国医疗保险的发展进程中，保险欺诈一直是造成医疗费用和赔付支出居高不下的主要原因，严重阻碍了我国医疗保险的发展。……