高频超声成像联合神经电生理检测指标对肘管综合征手术切口的指导意义

2017-01-06栗平王继宏王兴国郭志英吴兴华王

中国医药导报 2016年28期

栗平　王继宏　王兴国　郭志英　吴兴华　王东海

[摘要] 目的探讨高频超声成像技术联合神经电生理检测指标指导肘管综合征手术切口的临床价值。方法选择2013年1月～2015年12月内蒙古医科大学第二附属医院手外科实施手术的213例肘管综合征患者为研究对象，并以患者自身健侧作为对照。手术前进行超声及神经电生理检查，神经电生理检测肘下-肘上段、腕-肘下段运动神经传导速度、感觉神经传导速度；高频超声观察尺神经的连续性、内部结构回声变化、有无局限性膨大及比邻结构关系，测量尺神经膨大处横截面积（CSA），标注卡压点范围。结果患者患侧CSA及神经电生理神经传导速度与健侧比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。经手术证实明确卡压部位与体表标记点相差0.5～1.0 cm。结论高频超声成像技术联合神经电生理检查，能够更加精准地确定肘管综合征卡压部位，为临床手术切口的选择提供可靠的引导信息。

[关键词] 肘管综合征；超声成像技术；神经电生理；手术切口

[中图分类号] R681.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（a）-0103-04

Guiding significance of high frequency ultrasound imaging technology combined with electrophysiological index in surgery incision of cubital tunnel syndrome

LI Ping WANG Jihong WANG Xingguo GUO Zhiying WU Xinghua WANG Donghai

Department of Function， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010030， China

[Abstract] Objective To investigating the clinical value of high frequency ultrasound imaging and electrophysiological indicators in guiding of the surgical incision of cubital tunnel syndrome. Methods Two hundred and thirteen patients with cubital tunnel comprehensive syndrome from January 2013 to December 2015 in the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University were selected as study objects， these patients' healthy ulnar nerves were taken as the control. All the patients were tested through high frequency ultrasound and ulnar nerve electrophysiology examination before surgery， motor nerve conduction velocity and sensory nerve conduction velocity of the below-above elbow segment and wrist-below elbow segment were examined. The continuity of ulnar nerve， the change of the echo of internal structure， limitations expand， near structural relationships were observed by high frequency ultrasound， cross-sectional area （CSA） of the expands ulnar nerve was measured， the range of viega profi-press point was labeled. Results CSA and nerve electrophysiology nerve conduction velocity between the diseased side and un-diseased side had statistically significant difference （P < 0.05 or P < 0.01）. There was a difference of 0.5-1.0 cm between the parts confirmed by surgery and skin-marker. Conclusion High frequency ultrasound imaging technology combined with nerve electrophysiological examination can locate cubital tunnel syndrome entrapment sites more accurately， which will provide reliable instructional information for making choice of various surgical operation incisions.

[Key words] Cubital tunnel syndrom； Ultrasonic imaging technology； Nerve electrophysiological； Operative incision

肘管综合征（cubital tunnel syndrom，CTS）是指各种原因导致的尺神经在肘管内长期受压，从而产生一系列尺神经损伤的症候群，是常见的尺神经卡压综合征。本研究采用高频超声成像技术实时静态和动态观察CTS患者尺神经，并联合尺神经电生理检测指标，分析CTS患者尺神经形态、走行、损伤及卡压征象，从而确定尺神经卡压的具体位置、原因、神经损伤程度及累及范围，为CTS患者临床诊断和手术方式的选择及术后疗效评估提供重要的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月～2015年12月内蒙古医科大学第二附属医院手外科实施手术的213例CTS患者，均选择单侧患病的CTS患者，其中男168例，女45例，年龄19～72岁，中位年龄45岁；左CTS132例，右CTS 81例；病程1.5～42个月。临床表现：患侧小指及环指尺侧麻木伴手指感觉障碍或疼痛，屈肘症状加重，背侧第一骨间肌萎缩，“爪形手”等。在收治的213例患者中，有肘部骨折外伤史者32例，长期从事肘部受力者50例，长期务农者58例，关节炎者52例，不明原因者21例。所有患者术前均进行尺神经的高频超声及神经电生理检测。

1.2 检查方法

1.2.1 高频超声检查首先检查患者疼痛、麻木感觉异常、肌萎缩等现象的范围，再嘱被检者平卧，上肢自然伸直外旋、外展60°～75°，超声诊断仪采用Philips IU-Elite，探头型号L12-5，设置为肌骨超声条件，将探头置于尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间，沿尺神经解剖走行方向横向和纵向扫查，并配合肘关节运动，实时静态和动态观察尺神经走行、连续性、内部结构回声变化及其比邻结构，寻找其局限性肿胀、变形、卡压的部位，用标记笔在其卡压处做体表标记。应用超声设备自设测量模式测量肿胀和变形处尺神经横截面积（cross-sectional area，CSA），重复测量3次取其平均值，并以患者的健侧手臂尺神经作为对照。

1.2.2 神经电生理检查本研究神经电生理检查均采用美国牛津公司的Medlec Synergy肌电图仪完成。检查室室温控制在25～30℃，受检者皮温>32℃，患者取坐位，肌肉自然放松，手指伸直，掌心向上，沿尺神经走形在腕部、肱骨内上髁近端6 cm、肱骨内上髁远端4 cm处分别给予超强刺激，记录复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP），计算尺神经肘段（肘下-肘上段）、腕-肘下段运动神经传导速度（motor conduction velocuty，MCV）。尺神经感觉神经检测，采用环状电极作为刺激电极置于小指，以盘状电极在腕横纹尺神经干处记录感觉电位，观察并计算尺神经感觉传导速度、潜伏期和波幅。并以患者的健侧手臂尺神经作为对照。

1.3 统计学方法

采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高频超声表现

正常健侧纵切面尺神经声像图表现为多条线性的平行稍强回声，横断面声像图表现为椭圆形低回声或中等回声结构，内有均匀的筛网状结构，周边为带状高回声；CTS患者纵切面声像图表现为尺神经梭形肿胀、束状结构消失，神经卡压处明显局限性变细，回声减低，横断面筛网状回声模糊，外膜回声增强，其中102例形成神经瘤样改变，7例表现为尺神经与周围组织界限模糊，神经干增粗、表面凸凹不平、回声减低，呈不规则“条索”状，动态观察其活动性减低，神经走行僵硬；11例患者仅见到肘管处尺神经全程增粗肿大，未见明显卡压点和卡压段，彩色多普勒图像显示有不规则的少量血流信号，7例超声未见明显异常。具体超声显示见，组肘管内尺神经CSA比较显示：健侧肘管内尺神经CSA（5.2±1.5）mm2，患侧肘管内尺神经CSA（17.6±8.5）mm2，患侧肘管内尺神经CSA较自身健侧对照明显增大，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。

2.2 CTS患者神经电生理检查结果

202例患者侧患尺神经传导波幅明显减低，潜伏期延长，传导速度明显减慢；有11例未见明显异常，患者患侧尺神经运动神经的远端潜伏期、肘下波幅、肘上波幅、腕-肘下MCV、肘下-肘上MCV与其健侧比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。患者患侧尺神经感觉神经潜伏期、波幅、感觉神经传导速度与其健侧比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。

2.3 高频超声检查结果与神经电生理变化及术中所见比较

所有CTS患者均经手术治疗，手术证实占位102例，其中肘管内囊肿53例，神经纤维瘤15例，神经鞘瘤34例；慢性肌腱损伤弥漫性粘连所致卡压21例；骨性关节炎导致尺神经水肿85例，外伤后神经瘤形成2例。具体超声图像见图1，术前超声、体表标记、术中及手术切除囊肿标本见图2。其中11例神经电生理检测无异常者，经手术证实为尺神经炎性水肿，7例超声未见明显异常者，经手术证实为尺神经与周围组织发生了粘连性病变。术后证实有107例尺神经部分受压、水肿变细致。

3 讨论

CTS的发生与肘管解剖结构的特殊性密切相关，肘管位于尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间，是一个隧道样骨性纤维鞘管结构，表面由深筋膜覆盖，尺神经、尺侧副动脉和一些结缔组织填充于肘管之中。各种肘关节的急、慢性损伤及劳损均可以引起肘关节软组织的充血水肿、神经粘连、瘢痕组织增生等一系列病理改变，因此CTS又称迟发性尺神经炎。在肘部尺神经位置表浅，紧邻肱骨内上髁尖部的后方，在肘关节屈、伸运动时，由于肘管的骨性纤维管较长，肘管形态和容积容易发生变化，从而产生肘管卡压的症状[1-4]。在CTS卡压早期，尺神经由于局部缺血、缺氧等微循环障碍，导致尺神经卡压处神经轴突变性，随着病程的发展加之尺神经受到长期的反复压迫与摩擦，逐步发生尺神经的神经束及神经外膜进行性增厚，随着卡压程度的加重，最终导致不同程度的阶段性脱髓鞘改变[5-6]。

尺神经的主要功能是支配手内肌，主管手的精细动作，CTS典型临床表现为尺神经支配区域的感觉障碍，以小指、环指为著，表现为手动作笨拙、丧失灵活性，随着疾病的发展可出现骨间肌和小鱼际肌萎缩，手指内收、外展受限、手无力、“爪形手”畸形等，早期在神经传导上主要表现为传导阻滞或传导减慢，损害以缺血缺氧为主，晚期以轴突损害、脱髓鞘改变为主，早期确定尺神经受损部位及评估神经受损的程度十分重要。神经损伤后期发生脱髓鞘改变功能恢复将不可逆，严重影响患者的生活质量，手部肌肉一旦受累则难以功能重建，最终导致手部肌肉功能的永久性丧失。随着临床神经电生理技术的迅速发展，神经电生理检查能够对尺神经功能提供重要的信息，在诊断神经损害及其严重程度方面具有独特的优势，在CTS诊断和治疗中发挥着巨大作用[7-8]，报道称其敏感性为37%～86%，特异性为95%以上[9]，与本研究相符。

高频超声能够清晰显示损伤神经两端增粗，中间变细扁平，回声减低现象，变细扁平处即是神经的卡压处。本组11例神经电生理检测无异常的病例中，超声显示尺神经回声减低、CSA略大于正常对侧，经手术证实为尺神经炎性水肿，神经电生理是依靠表面针刺激复合肌肉动作电位或复合神经动作电位反馈信号来帮助定位的，假如神经被组织遮盖，造成神经电位关闭，则神经电生理检测会出现假阴性的结果，还有可能是为尺神经卡压处神经发生了代偿性修复。另外本组7例超声未显示明显异常，神经电生理检测提示传导速度减慢，后经手术证实为尺神经与周围组织发生了弥漫性粘连病变，考虑原因可能为尺神经卡压局部发生了营养障碍、轴突损害、脱髓鞘改变等，甚至神经传导阻滞特有的病变，此时高频超声检测尺神经声像图及CSA无明显异常。本组术后证实有107例尺神经部分受压、水肿变细致远心端神经增粗呈神经瘤样改变，神经卡压处轴浆流通过障碍，尺神经纤维乏氧，导致神经电生理显示潜伏期延长、神经传导速度减慢[10-11]。有研究显示，高频超声检查肘管内尺神经最大CSA的灵敏度和特异性分别为93.3%和97.5%[12]，本研究CTS组和对照组CSA及神经电生理神经传导速度差异均有统计学意义（P < 0.05）。

高频超声与神经电生理检测指标的联合，能够有效提高CTS术前的确诊率，明确神经卡压病变的部位、范围、性质及与周围组织关系，对临床定位诊断、明确CTS病因提供重要依据[13-18]，为CTS临床判断、术后评估、手术效果及病例复查提供可靠的依据。高频超声成像技术诊断外周神经卡压已逐步应用于临床，是辅助临床诊断解剖变异和占位性病变的有利工具。高频超声成像技术可清晰显示尺神经卡压相关结构变化及卡压征象，提供病变的部位、范围、性质及与周围组织关系，通过对尺神经卡压处及卡压近端水肿处直径和CSA测量，进行卡压处体表定位标识，指导临床采用微创切口进行尺神经卡压松解术，从而实现减少手术损伤、缩短手术时间的目的。

CTS是临床上常见的周围神经卡压性疾病，是一种可防可治的疾病，但延缓诊治可导致手部肌群萎缩和手尺侧感觉异常，并最终导致“爪形手”畸形和手功能的永久丧失，故该病早期诊断和治疗对预后有重要的意义，高频超声成像技术与神经电生理检查二者联合可明确CTS的病因，大幅提高CTS患者手术前的确诊率，通过精确定位卡压部位，为CTS微创手术切口和治疗方案的选择及术后效果评估提供重要的参考依据。

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