李晓林 万昌丽 闫敏

(第二军医大学附属长征医院骨肿瘤科，上海 200003)

三种评估表对骶骨肿瘤术后患者压疮预测效果的研究

李晓林 万昌丽 闫敏

(第二军医大学附属长征医院骨肿瘤科，上海 200003)

目的 比较Braden评估表、Waterlow评估表、医院自制压疮评估表对骶骨肿瘤术后患者压疮预测的应用效果。方法 将符合纳入标准的248例患者运用3种量表对每例患者进行压疮危险因素连续评估，计算各评估量表首、末次灵敏性、特异性、阳性预测值、阴性预测值与评价量表间的一致性。结果 248例中，压疮发生率为8.75%；Braden评估表、Waterlow压疮危险评估表、医院自制压疮评估表3种评估表最佳临界值：首次评估临界值依次为18、16和21分，末次评估为17、19和24分。Pearson相关性分析显示3种压疮危险评估表的首末次评分具有显著相关(P<0.01)。首次及末次评分的总体一致性差异有统计学意义(P<0.05)。结论 Braden评估表对骶骨肿瘤术后患者压疮危险因素的预测能力较好，是临床较好的选择。

骶骨肿瘤术后； 压疮； Braden评估表； Waterlow评估表； 医院自制压疮评估表； 预测

Sacral tumor surgery; Pressure ulcers; Braden assessment form; Waterlow assessment form; Hospital homemade pressure ulcer assessment form; Prediction

压疮作为临床常见的并发症之一，容易引起感染，一旦恶化不仅给患者带来生理、心理的极大痛苦，诱发医疗纠纷，且可增加医疗费用和护理工作负荷，且有研究[1]显示：综合性医院压疮发生率为1.579%，而骶骨肿瘤患者术后卧床时间长、运动功能障碍、部分或丧失全部自理能力，且由于肿瘤侵犯，体质较弱、营养状态欠佳或由于疼痛而采取被迫体位等，是发生压疮的高危人群。故压疮一直是骨肿瘤科护理工作的重点。预防是避免压疮发生的主要手段，压疮危险性评估表是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具[2]，是压疮预防程序的重要组成部分，能帮助临床工作者更准确地预测患者发生压疮的危险[3]。国内以骨科骶骨肿瘤患者为研究对象比较不同预测工具效果的报道尚未见。本研究以骶骨肿瘤患者为研究对象，通过研究工具Braden评估表、Waterlow评估表、医院自制压疮评估表，比较该3种压疮危险评估表对骶骨肿瘤患者的压疮预测效果，以期找出一个适用于目标人群的压疮危险评估表，指导护理人员对压疮高危人群采取预防性护理措施，提高护理工作的科学性和有效性[4]。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用便利抽样法选择我院骨肿瘤科2014年3月-2015年6月收治的骶骨肿瘤术后住院患者248例为研究对象，其中，男145例、女103例，平均年龄(54.6±12.3)岁。原发性骶骨肿瘤196例，转移性骶骨肿瘤52例。高危骶骨肿瘤行肿瘤切除内固定重建术158例，低位骶骨肿瘤切除术32例，骶骨肿瘤活检术58例。入选标准：年龄≥18岁；术前皮肤完整性良好；未患有影响皮肤观察的疾病；患者住院天数≥14 d；研究取得患者及家属知情同意。剔除标准：住骨肿瘤科<72 h的患者(转院、因其他内科疾病转科)；患者及家属拒绝评估或患者状态无法连续评估。

1.2 方法

1.2.1 评估内容 根据研究目的和临床实际设计收集评估内容，包括患者的基本资料、量表评估、发生压疮情况及采取的护理预防措施及压疮预后。

1.2.2 研究工具 (1)Braden评估表[5]：包含6个压疮发生最主要的危险因素，即感觉、皮肤潮湿、活动情况、运动能力、营养状况、摩擦力/剪切力。此6个项目，每项评分是1～4分，仅摩擦和剪切力分为3个分值，量表的总分范围为6～23分。分数低表示发生压疮的危险性越高，累计得分<9分为压疮发生极高危者，9～11分为高危者，12～14分为中危者，15～17分为低危者，≥18分为无危者。(2)Waterlow压疮危险评估表[6]：包括移动力、失禁、营养状态、年龄、身高、体质量、胃口、神经感觉以及药物。10～20分为危险组，其中10～14分为低危险组，15～19分为高度危险组，20分以上为极高危险组，10分以下为无危险组。分值越高发生压疮的危险性越大。(3)医院自制压疮评估表(压疮危险因素评估)：包括合作及活动意愿、年龄、皮肤情况、附加病症、身体状况、精神状况、活动能力、灵活程度、失禁情况9个条目。总分为36分，分值越低发生压疮的危险性越高。评分≤25分为高危人群，需采用本院高危随访监控单对患者进行高危随访监控。低风险(25～24分)，中度风险(23～19分)，高风险(18～14分)，极高风险(13～9分)。

1.2.3 评估方法 入院24 h内，由两名经过专门培训的资深责任护士对在研究期间目标人群进行护理评估和皮肤完整性检查，分别使用Braden评估表、Waterlow压疮危险评估表、医院自制压疮评估表同时、独立地对同一患者进行首次评估，此后每天观察受试者压疮发生情况，评估时对于高危患者进行高危预报，并进行每班次的高危随访监控。直到发现压疮或最长观察期14 d。观察期根据前人研究[7-8]，80%的压疮发生在入院后两周内；96%的压疮发生在入院后3周内，且国内此类研究设定为入院前两周[9]，因此本研究观察期设为14 d。如有压疮发生，记录压疮分期和部位，及受试者接受的缓解压力的措施，预防方法包括保持床单位平整、干洁，协助定时翻身，使用专用减压垫(受压部位垫软枕、垫气垫圈、水枕)、卧气垫床、透明贴膜、原有基础上增加营养等。观察结束时，由同样的两名评估人分别使用3种评估表作末次评估，方法如首次评估。研究采用前瞻性队列研究设计和随机抽样的方法。

1.2.4 观察指标 根据压疮评估标准[10]，压疮分级为Ⅰ～Ⅳ期：Ⅰ期，皮肤变色，红斑持续30 min不褪色，局部温度较高，红肿，硬结；Ⅱ期，皮肤表皮层变薄，部分皮肤(表皮、真皮)脱落，溃疡面较浅，临床表现为破损或水疱。本研究中一旦发现Ⅲ或Ⅳ期压疮，立即停止评估。

1.3 统计学方法 将数据输入SPSS 18.0统计软件，采用灵敏度、特异度、阳性预测价值、阴性预测价值和总体一致性U检验、Youden指数等指标评价3种评估量表的预测能力，采用Pearson相关系数、Kappa值评价量表间一致性。选择合适的诊断界值。

2 结果

筛除受试期放弃治疗、实际住院天数少于14 d及中途转科、死亡病例共8例后，最终纳入有效样本240例，有效率96.77%。240例样本中，共21例患者发生了压疮，压疮发生率为8.75%。其中I期压疮14例，Ⅱ期压疮7例。3种压疮评估表首末次评估的预测效果，见表1。

表1 3种压疮危险评估表评估的结果 分

3 讨论

3.1 压疮发生率 国内文献[11]显示，一般医院压疮发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%，且由于手术是压疮的一个危险因素，手术患者的压疮发生率与手术时间呈正相关。本研究骶骨肿瘤由于手术难度相对较大，手术时间较长，平均手术时间是3.79 h，本研究压疮的发生率为8.75%，低于国内部分研究结果，同时较大程度低于国外研究结果[12]，可能因为本研究在进行预测评估的同时采取预防措施，加强对患者的基础护理，减少压疮发生危险因素。本研究对8例(占38.09%)于术后返回病房交接班时发现的I期压疮或Ⅱ期压疮患者积极采取减压辅料、局部理疗、皮肤护理、按摩等措施，使其在术后72 h时完全好转。提示术中体位安置对骶骨肿瘤患者院内压疮具有重要影响。此外，院内发生压疮，需要在院内护理不良事件上报系统中及时上报护理部，减少不良事件的发生观念造成一部分压疮的漏报，从而减少了原本或可发生的例数。

3.2 3种压疮危险评估表灵敏性、特异性及临界值的比较 国外研究[13]显示：Braden评估表临界值为16分和Waterlow压疮危险评估表临界值为10分时有较理想的诊断价值，灵敏度和特异度会取得较好平衡。本研究中，ROC是以评估表在不同临界值时的灵敏性和特异性比值描绘出的曲线，通过分析该曲线，确定Braden评估表、Waterlow压疮危险评估表、医院自制压疮评估表3种评估临界值：首次评估临界值依次为18、16和21分，末次评估为17、19和24分。Pearson相关性分析显示3种压疮危险评估表的首末次评分具有显著相关(P<0.01)。Braden量表的最佳临界值与以往研究结果基本一致，而Waterlow量表的首末次临界值均高于最佳推荐临界值，可能与研究将部分“因病情不能获得体质量指数或低蛋白血症者”的体形均定为“低于正常(评分3分)”、以及疾病本身造成患者胃口差的问题、或由于肿瘤压迫骶神经，患者易出现会阴部及骶尾部的感觉减退，大小便功能失常，而使整体评分增高有关。提示该量表存在“预测过度”(Over-prediction)问题，与同类研究中得到的结论一致[14]。

根据量表最佳临界值计算各项预测指标，本研究中，Waterlow量表较Braden量表、医院自制压疮评估表的灵敏度高，说明Waterlow量表对骶骨肿瘤患者高危人群有较强的鉴别能力，Braden量表特异度较Waterlow量表、医院自制压疮评估表高，说明Braden量表检出骶骨肿瘤患者中未发生压疮者的能力也较强。Braden量表阳性预测值较Waterlow评估表高、医院自制压疮评估表高，表明Braden量表筛检出阳性的患者中实际发生压疮的患者所占比例较高。3种量表的阴性预测值均较高，提示各量表对非高危人群的筛检能力较强。其阳性预测值均偏低，即各量表检出的高危人群中实际发生压疮人群的比例小，主要原因在于临床护理中对高危人群实施早期、重点预防措施，同时注重加强疼痛的护理，包括遵医嘱给予神经营养药物、解热镇痛药或凯纷、哌替啶、自控镇痛泵，缓解症状或有效减轻或解除患者术后48 h的疼痛，避免因疼痛造成被迫体位，患者自主活动度下降。因此有效地减少了非难免压疮的发生。

综上所述，使用压疮危险性评估表用来预测、筛选压疮高危人群能够有效预防压疮的发生，且能有效地规范护理临床工作。Braden量表虽仅包含基本的压疮危险因素，Braden量表适用于几乎所有人群的压疮危险评估[12]，但该量表的临床效度较高，临床研究最完整，对于骶骨肿瘤术后的患者压疮评估针对性较强，能有效降低压疮的发生率。医院自制的压疮评估表评估的项目相对较多，但比较笼统，敏感性和特异性较Braden量表低。Waterlow量表的原始设计目标人群是老年患者，灵敏度较高，但是特异度很低，“预测过度”易引起不必要的医疗资源浪费。根据本研究的结果，我们认为Braden评估表能较好地平衡敏感度和特异度，对骶骨肿瘤术后患者压疮发生的预测效果较好。

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李晓林(1981-)，女，江苏盐城，本科，护师，研究方向：骨肿瘤外科护理

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.018

2015-09-08)