王晓阳 杨丽霞

(南方医科大学珠江医院妇产科，广东 广州 510282)

孕期联合产后盆底锻炼对预防盆底功能障碍性疾病的研究

王晓阳 杨丽霞

(南方医科大学珠江医院妇产科，广东 广州 510282)

目的 探讨持续性盆底锻炼对预防孕产妇盆底功能障碍性疾病的作用。方法 选择2013年4月-2015年2月符合入组标准，最终完成研究的产妇252例。随机分为4组，观察1组65例，观察2组64例，观察3组61例及对照组62例，观察1组于孕16周开始行Kegel盆底肌锻炼，产后42 d行电刺激联合生物反馈治疗至产后3个月，观察2组于孕28周开始行Kegel盆底肌锻炼，产后42 d行电刺激联合生物反馈治疗至产后3个月，观察3组仅于产后42 d开始行电刺激联合生物反馈治疗至产后3个月，对照组给予常规的宣教和护理，无任何锻炼指导。分别于首诊(孕16周)、分娩时、产后42 d、产后3个月测量4组孕产妇的阴道压力，孕期、产后3个月压力性尿失禁发生率及产后3个月盆腔脏器脱垂测定。结果 观察1组孕晚期、产后42 d、产后3个月的盆底肌力均高于其它3组，观察2组产后42 d、产后3个月盆底肌力均高于观察3组及对照组，观察3组产后3个月盆底肌力高于对照组，比较均有统计学意义(P<0.05)；3个观察组在孕期及产后3个月SUI的发生率均低于对照组(P<0.05)，观察1组、观察2组产后3个月盆腔脏器脱垂POP-Q分度得分低于对照组，比较有统计意义(P<0.05)。结论 孕期Kegel锻炼联合产后电刺激及生物反馈盆底肌持续锻炼可改善因妊娠及分娩引起的盆底肌力减弱，降低尿失禁的发生率，预防因妊娠及分娩引起的盆底功能障碍，妊娠16周开始行Kegel锻炼较妊娠28周开始行Kegel锻炼效果更佳。

盆底肌力； 尿失禁(SUI)； 盆底脏器脱垂； Kegel训练； 电刺激联合生物反馈

女性盆底功能障碍性疾病(Pelvic floor dysfunction，PFD)包括盆腔器官脱垂(POP)、压力性尿失禁(SUI)、压力性大便失禁(SFI)，是一种女性的常见病，也是影响人类生活质量的五大疾病之一。多项流行病学调查结果显示妊娠和分娩是导致SUI及SFI发生的独立危险因素，也是主要原因[1-2]。据统计，孕妇在怀孕早期发生尿失禁的概率仅为17%～25%，但是随着孕周的延长，尿失禁的发生率升高到36%～67%，并且症状也有加重的趋势[3]。产后症状也未完全改善，仍会有近33%的妇女会发生不同程度的尿失禁，另有近10%的产妇发生大便失禁[4]。目前，有研究[5]表明产后盆底康复治疗可以有效预防妇女盆底功能异常，而对妊娠期的妇女的盆底肌锻炼研究较少，本研究针对初产妇进行不同孕期盆底肌肉持续锻炼联合产后盆底电刺激及生物反馈治疗，以寻求最适宜盆底肌锻炼的时机及方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2013年4月-2015年2月在我院进行全程产检及分娩的初产妇作为研究对象，符合入组标准并最终完成研究的产妇252例。所有产妇均为单胎初产，无妊娠合并症，且均行阴道分娩，产后未发生并发症，纳入标准：(1)在我院行定期产检的所有初产妇。(2)年龄18～45岁，期望经阴道生产。(3)自愿参加研究并同意参加孕期及产后盆底功能训练。(4)盆底肌锻炼依从性好，能够在试验期间定期回院随访者。剔除标准：(1)产妇拒绝参与试验。(2)既往有阴道及会阴部手术史；试验前检查膀胱残余尿量>50 mL；尿动力学检查逼尿肌过度活动；中、重度盆腔器官脱垂；既往有大便失禁及便秘病史。(3)伴有严重内外科疾病不能完成试验或影响试验结果。(4)有妊娠期高血压疾病、糖尿病、骨盆畸形、胎盘前置、习惯性流产、先兆流产或早产、羊水过多等妊娠合并症的孕妇不适合妊娠期盆底训练者。(5)证实为双胎、死胎、及预期胎儿体质量>4 kg。252例孕妇随机分为4组，观察1组65例，观察2组64例，观察3组61例，对照组62例。4组产妇在年龄、孕前及临产时BMI、新生儿平均体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察1组于孕16周、观察2组于孕28周开始行Kegel盆底肌锻炼至产后42 d，两组均给以持续性护理干预支持，3个观察组均在产后42 d开始进行盆底电刺激联合生物反馈治疗。对照组仅给予常规的宣教及护理。具体做法如下。

1.2.1 健康教育 孕16周开始，由一名资深助产士对观察组孕产妇进行一对一盆底康复相关知识的健康教育至少1 h以上，教育内容主要包括盆底大致解剖结构、妊娠及分娩对盆底肌影响及损害、盆底功能障碍性疾病发生原因及盆底肌锻炼方法及其重要性。

1.2.2 孕期及产后盆底锻炼指导

1.2.2.1 Kegel盆底肌锻炼 锻炼者取平卧位，双腿屈曲稍分开，吸气时做收缩肛门和会阴动作10 s，呼气时放松10 s，避免腿部、臀部及腹部肌肉的参与，间隔5～10 s后重复上述动作，连续锻炼20 min，每日2次。

1.2.2.2 产后盆底康复训练 观察组产后42 d开始行盆底电刺激联合生物反馈进行盆底肌锻炼，将电子生物反馈治疗仪的探头置于阴道内，它既有压力传感器，以记录盆底肌肉的收缩力量，也能释放脉冲电波刺激肌肉的被动收缩，达到锻炼目的。生物反馈即是采用模拟的声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动状态，以使锻炼者了解盆底锻炼是否规范，从而获得正确的、更有效的盆底锻炼。每次锻炼20 min，每周2次，6周为一个疗程。

1.2.3 护理干预措施 由产科医生、助产士和产科护士各一名组成盆底康复指导小组，经过统一培训后，由产科医生负责对盆底肌力的测量，助产士负责健康教育及盆底锻炼指导，产科护士负责持续性支持及相关数据记录。盆底康复指导小组为观察组制订盆底康复训练计划，指导孕妇Kegel盆底肌锻炼法，盆底康复指导小组每周电访两次，记录训练期间出现的问题并督促孕妇坚持完成训练。

1.3 观察指标 由一名盆底康复成员对所有入组人员试验前及试验过程中给予详细的资料登记，内容为年龄、孕期体重、既往史、孕期并发症，分娩方式、胎儿体重及盆底训练依从性等。观察不同时期阴道收缩压VSP(盆底肌力)、盆腔器官脱垂指标、压力性尿失禁、盆底康复锻炼依从性等。

1.3.1 盆底肌力测定 分别于首诊(孕16周)、孕37周、产后42 d及产后3个月进行盆底肌力的测定。采用广州杉山医疗公司提供的阴道压力探头(组件包括：压力表、手动气泵、硅胶气囊、连接管、放气阀)，安静环境下，受试孕妇排空膀胱后取膀胱截石位，将阴道测压探头(带有气囊)，顶端放置在阴道宫颈外口处，然后推进气体20 mL，嘱孕妇全身放松，尤其是臀大肌、腹肌呈放松状态，尽最大力收缩肛提肌，保持收缩状态直至不能坚持，测得阴道收缩压(Vaginal squeezing pressure,VSP)。

1.3.2 盆腔器官脱垂测定 产后42 d及产后3个月行盆腔器官脱垂测定。安静环境下，受试产妇自主排空膀胱后取膀胱截石位，嘱其做Valsalva动作，常规消毒外阴，暴露阴道，先测量阴道前壁Aa点、Ba点，阴道后壁Ap点、Bp点，宫颈或阴道顶端C点、D点；接着测量阴道长度(tv1)，因生殖孔、会阴在阴道口外侧，易污染，故最后测生殖孔长度(Gh)、会阴体长度(Pb)。测量各点时注意嘱屏气向下用力，进一步证实各点、线的长度，计量单位为cm，位于处女膜平行线以上用负数表示，与处女膜平行用“O”表示记录，在处女膜以下则用正数表示。重复2次进行POP-Q分度测定。记录各项参数，按0度为1分，I度为2分，II度为3分，III为4分，IV度为5分进行结果判定，得分越高，盆底脏器脱垂越严重。POP-Q分度标准：0度：无盆腔器官脱垂；I度：盆腔脱垂的最低点位于处女膜上>1 cm；II度：盆腔脱垂的最低点位于处女膜上或下1 cm内；III度：盆腔脱垂的最远部分位于处女膜下>1 cm；Ⅳ度：下生殖道完全外翻。

1.3.3 SUI调查 参考国际尿失禁咨询委员会尿失

禁问卷表简表(ICIQ．SF)以“在打喷嚏、大笑、咳嗽或提重物时，出现不自主尿液漏出”确定为压力性尿失禁病例。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13．0统计学软件进行统计分析：对计量资料行正态性检验，用(均数士标准差)进行统计描述；对正态性资料先用完全随机化的方差分析，如结果证实4组间的实际效应有差异时可选用SNK-q检验进行多重比较；非正态资料用秩和检验。计数资料用频数描述。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕晚期及产后尿失禁发病率比较 见表1。

表1 孕晚期及产后3个月尿失禁发病率 例(%)

结果显示,观察组产妇尿失禁发病率均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。观察1组孕期SUI发生低于其它3组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不同时期阴道压力比较 见表2。

表2 各组产妇不同时期阴道压力(VSP)比较 cmH2O

注*：方差不齐，采用Welch矫正；a：与1组比较差异有统计学意义；b：与2组比较差异有统计学意义；c：与3组比较差异有统计学意义。

1 cmH2O=0.098 kPa

2.3 产后3个月POP-Q分度比较 见表3。

表3 产后3个月POP-Q分度比较 分

3 讨论

3.1 盆底肌训练的持续性支持对盆底锻炼的影响 本研究观察组孕妇每天坚持Kegel训练者达90%，对照组在孕期及产后均无一人能每天坚持训练，分析原因发现，虽然Kegel训练不受时间、地点、体位的限制，孕产妇可根据自身情况随时随地进行训练，但因其主要靠训练者主观意志，且动作单调，无固定训练模式，训练过程乏味而使训练者不能持续坚持训练。本研究在早孕期开始，通过宣教、指导训练方法、电访等系列的护理干预措施，使孕产妇能有效坚持训练。在电访过程中，医务人员除对盆底训练进行指导及跟踪外，对孕期营养指导及相关注意事项、产后母乳喂养指导及产后会阴伤口回访、新生儿护理等亦给以专业指导，在解决了盆底锻炼跟踪的同时亦解答了孕产妇关心的问题，提高其满意度，促进盆底锻炼的依从性。本研究观察1组、2组均在孕期行Kegel训练并给以持续性支持，结果表明观察1组与观察2组孕晚期及产后的盆底肌力均高于对照组(P<0.05)，这与王新等[6]研究结果一致。说明持续性支持能提高孕产妇进行盆底肌锻炼的依从性，提高训练的频率，减轻因妊娠及分娩对盆底肌损害的目的。

3.2 孕期联合产后盆底肌训练 盆底功能障碍性疾病(Pelvic floor dysfunction,PFD)是因盆底支持组织薄弱而引发的盆腔器官位置和(或)功能异常，以尿失禁、盆腔器官脱垂等为主要表现,大量文献报道女性PFD与妊娠及分娩密切相关[7-10]，最新一项对瑞典、英国和美国尿失禁流行病学调查发现，成年女性人群SUI发病率为24．8%[11]。本课题前期研究表明Kegel锻炼、电刺激联合生物反馈均可有效提高产后妇女的会阴肌力及盆底肌扩张力，达到预防PFD发生的效果，且电刺激联合生物反馈锻炼较Kegel训练效果更好[12]，但目前无孕期使用电刺激联合生物反馈进行盆底肌锻炼的报道，其安全性有待进一步研究。美国妇产学院(ACOG)委员会[13]指出，应鼓励低危孕妇参加规律的盆底肌肉锻炼。考虑到安全性问题，本研究采取孕期行Kegel训练联合产后行电刺激及生物反馈进行盆底肌锻炼。研究显示：观察1组、观察2组在孕37周、产后42 d、产后3个月的阴道压力高于对照组，观察3组在产后三个月的阴道压力高于对照组，说明盆底肌锻炼能增强产后妇女盆底肌力。观察1组孕期尿失禁发病率低于其它3组，说明孕16周开始行Kegel盆底肌锻炼能有效预防孕期SUI发病率；3个观察组产后三个月尿失禁发病率均明显低于对照组，说明盆底肌锻炼能有效预防产后妇女产后SUI发病率。观察1组、观察2组产后3个月盆底脏器脱垂POP-Q分度与对照组比较均有明显差异，而观察3组产后3个月盆底脏器脱垂POP-Q分度与对照组比较无明显差异，说明孕期联合产后盆底肌持续性锻炼有助于减少因妊娠及分娩引起的盆腔脏器脱垂，而单纯产后42 d开始的电刺激联合生物反馈盆底肌锻炼对预防产后盆底脏器脱垂无明显效果。

3.3 盆底肌锻炼的时机 孕期进行Kegel盆底康复锻炼可减少因妊娠及分娩对盆底肌的伤害已经得到多数学者的支持[13]。但孕期进行Kegel训练的最佳时机较少研究，王新等[6]研究表明，孕妇从首诊至分娩Kegel训练持续6～8周即可，未限定开始锻炼的时机；沈国美等[14]研究表明，产后42 d开始行盆底康复锻炼较产后2个月及产后3个月开始行盆底康复锻炼效果好。本研究结果表明：观察1组、观察2组不同时期阴道压力、孕期及产后三个月SUI的发病率、产后3个月POP-Q分度等均优于观察3组。说明孕期Kegel盆底肌锻炼联合产后电刺激及生物反馈的盆底肌锻炼较单纯产后电刺激及生物反馈的盆底肌锻炼效果更佳。而观察1组在不同时期阴道压力、妊娠晚期SUI发病率均优于观察2组，比较有明显差异，说明妊娠16周开始行Kegel锻炼较妊娠28周开始行Kegel锻炼更能有效预防妊娠晚期SUI发病率及减少妊娠及分娩对盆底肌力的损害。

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Study for the prevention of female pelvic floor dysfunction By postpartum pelvic floor exercise during pregnancy

Wang Xaioyang，Yang Lixia

(DepartmentofObstetricsandGynecology，ZhujiangHospitalofSouthernMedicalUniversity，GuangzhouGuangdong510282)

Objective To observe the effect of persistent pelvic floor exercise on prevention of maternal pelvic floor dysfunction.Methods 252 pregnant women met the selecting criteria was chosen for the study from April 2013 to February 2015.Patients was randomly divided into 4 grounps.65 patients for experimental group 1,64 patients for experimental group 2,61 patient for experimental group 3 and 62 patients for control group.Kegel pelvic muscle exercises was conducted in 16 weeks for group 1 and 28 weeks after pregnant for group 2,and given Tianxing electric stimulation combined with biological feedback therapy given postpartum 42 days up to postpartum 3 months. Patients in group 3 did the same postpartum exercise intervention only and patients in control group was given routine health education and nursing without any exercises training guide. The vaginal pressure at different time points,the incidence of stress urinary incontinence(SUI)and pelvic organ prolapsed(POP)3 months after delivery was deteced and compared between groups.Results the pelvic floor muscle strength for group 1 during the third trimester of pregnancy, postpartum 42 days and postpartum 3 months were higher than that of the other three groups. The pelvic floor muscle strength for group 2 postpartum 42 days and postpartum 3 month were higher than that of group 3 and control group. The pelvic floor muscle strength for group 3 postpartum 3 monts was higher than that of the control group(P<0.05).The SUI incidence during pregnancy and postpartum period three months for the three experimental groups were lower than those of the control group(P<0.05).The SUI incidence for group 1 was lower than that of group 2 and group 3(P<0.05).The pelvic organ prolapse POP-Q score for group 1 and group 2 postpartum 3 month was lower than that of the control group(P<0.05).Conclusion Pregnancy Kegel exercise combined with postpartum electrical stimulation and biological feedback pelvic floor muscle sustained exercise can improve pelvic floor muscle weakness and reduce the incidence of urinary incontinence caused by pregnancy and childbirth,and prevent pelvic floor muscle dysfunctions. The better effect will be achieved for patients started exercise 16 weeks after pregnancy than 28 weeks of pregnancy.

Pelvic floor muscle strength; Urinary incontinence; Pelvic organ prolapse; Kegel training Electric stimulation combined with biological feedback

广东省科技计划项目(编号：2012B031800129)

王晓阳(1968-)，女，江西，本科，主任护师，护士长，研究方向：妇产科临床护理

R473.71

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.006

2015-06-05)