王江静 杨渝平 任翠梅 胡思斌 孙宏辉

(河北省沧州中西医结合医院骨三科，沧州 061001)

·病例报告·

不典型膝关节滑膜软骨瘤病1例报告

王江静 杨渝平*①任翠梅 胡思斌 孙宏辉

(河北省沧州中西医结合医院骨三科，沧州 061001)

本文报道2015年9月对1例47岁右膝关节肿痛进行关节镜探查术。术中见关节内黏稠积液，多发软骨样团块，髌上囊及内外侧隐窝滑膜充血水肿明显，绒毛状突起，予以滑膜清理，软骨样游离团块取出。术后6个月随访，右膝关节活动度0°～150°，无再发生膝关节肿胀、疼痛，IKDC膝关节功能评分89.4分。我们认为关节镜清理术治疗滑膜软骨瘤病疗效满意。

膝关节； 滑膜软骨瘤病

滑膜软骨瘤病是一种少见的关节滑膜增生性良性疾病，原发性罕见，继发性多与创伤及炎性刺激等因素有关，最常见于膝关节，其次为髋、肘关节。2015 年 9 月我科收治1例膝关节滑膜软骨瘤病，现报道如下。

1 临床资料

患者男，47岁，主因右膝反复肿痛4个月，加重2个月入院。无明确外伤史，4个月前右膝反复疼痛肿胀，上下楼时症状加重，休息后症状缓解，近2个月来，右膝关节疼痛肿胀明显加重，下蹲困难，行走不利，就诊于某医院门诊，X线片示：右膝髌上囊肿胀积液，未见明显游离体，但髌上囊见密度稍高软组织影，骨关节结构正常(图1，2)。诊断滑膜炎，予以滑膜炎颗粒口服及中洗药熏洗，治疗无效。查体：右膝肿胀明显，膝关节前方及后方局部压痛，活动度10°～130°，浮髌试验(+)。MRI 示：髌骨股骨髁部分软骨面缺损，关节面下见多发囊变坏死，髌上囊见低密度游离体影，髌下脂肪垫区及股骨髁后方见低密度团块影，滑膜增厚，关节积液(图3，4)。为进一步明确团块性质，彻底清除病灶，施行关节镜手术。在腰麻联合硬膜外麻醉下使用美国史塞克公司直径4 mm 30°关节镜系统和电动刨刀系统，患肢根部上气囊止血带。采用重力加压注水，先取前内侧及前外侧入路交替使用关节镜、探钩、咬钳等，顺序检查关节各间隙及结构。首先，从关节镜鞘引出黄色黏稠关节积液约10 ml，见髌上囊有一约15 mm×20 mm软骨样团块(图5)，表面瓷白色，外形呈结节状，质地中硬，咬钳夹取，易碎裂，取出游离体，刨刀清理残渣。髌上囊及内外侧隐窝滑膜充血水肿明显，绒毛状突起，其内可见白色直径约1 mm大小的软骨样“米粒体”数枚，被包裹在滑膜内(图6)，取部分含软骨样米粒体的滑膜留作病理，切除全部充血水肿滑膜。探查髌骨内侧及内侧滑车分别见约10 mm×20 mm和5 mm×20 mm Ⅵ度软骨磨损(图7)，刨刀予以新鲜化。探查前叉韧带下止点前方髌下脂肪垫下方见一约25 mm×20 mm不规则软骨样团块，与髌上囊游离体性质相同，前方有一蒂与脂肪垫相连，咬钳及刨刀取出软骨样物质，留取蒂部作病理检查。股骨内侧髁见约10 mm×20 mm Ⅲ度软骨损伤，予以新鲜化。再分别取膝后内侧及后外侧切口，探查见内外侧关节内分别见25 mm×15 mm、15 mm×15mm软骨样团块(图8)，取出。冲洗关节缝合切口。术后应用活血抗凝等药物，第2天行膝关节主动伸屈，股四头肌锻炼和直抬腿训练，并拄拐下地行走，术后病理示滑膜组织增生滑膜内软骨小岛形成，并见游离体组织，符合滑膜软骨瘤病(图9)。术后6个月随访，右膝关节活动度0°～150°，未再发生膝关节肿胀、疼痛，IKDC膝关节功能评分89.4分，较术前(70.6分)明显改善。

图1，2 术前X线片未见明显游离体，但髌上囊见密度稍高软组织影(箭头提示髌上囊可能存在肿物) 图3，4 术前MRI显示滑膜软骨瘤体位置，T2WI呈高信号，T1WI呈等信号 图5 关节镜下见髌上囊游离体 图6 关节镜下见髌上囊滑膜充血，内见软骨样“米粒体” 图7 关节镜下见滑车Ⅵ度软骨损伤 图8 关节镜下见后关节囊内瘤体图9 滑膜组织增生滑膜内软骨小岛形成，并见游离体组织，符合滑膜软骨瘤病 HE染色 ×100

2 讨论

滑膜软骨瘤病是一种少见的良性关节病，是由滑膜软骨化生而引起，以关节滑膜组织及关节腔内形成软骨结节或游离体为特征[1，2]。本病以滑膜组织丰富的大关节好发，尤以膝关节最为多见，病因迄今尚不明确，有多种学说[3]。Coolican等[4]认为：本病最初的病变在滑液而非滑膜，轻微的外伤或其他原因使关节面摩擦后产生无数的软骨碎屑，后者脱落至关节腔中，大部分被滑膜吞噬清除，少数则在滑液中继续增殖生长，因关节机械运动与滑膜和关节腔可逆性粘连或脱落而发生本病。徐德永等[5]将本病分为原发性与继发性，原发性罕见，继发性指继发于已存在的某些骨关节病变，多由于关节内透明软骨的机械性损伤所致，与创伤及炎性刺激有关，如退行性骨关节炎[6]。何欣等[7]报道多数患者伴有不同程度的膝关节退行性改变，从而证实滑膜软骨瘤病与骨关节炎之间的密切关系。此患者符合继发性表现，术中发现髌骨、滑车及内侧股骨髁软骨均有不同程度的磨损，关节退变考虑为其致病原因。

成熟的游离体关节腔内移动伴关节绞锁是滑膜软骨瘤病的典型临床表现，同时也合并一些非特异性表现，如关节肿胀、活动受限等。此患者仅存在膝关节反复肿胀疼痛、伸直活动受限这些非典型症状，易与单纯滑膜炎相混淆，但此患者临床表现与术中发现相符，由于此患者瘤体相对较大，且未完全成熟，前叉韧带下止点附近存在一瘤体，因此，仅影响患者膝关节伸直活动。关节镜下瘤体直径>0.5 cm或与滑膜组织相连的游离体极少出现绞锁症状，绞锁症状与游离体症状并不相关，与游离体大小及位置有关。这就提示我们对于不伴有绞锁的患者，不应忽略滑膜软骨瘤病的诊断，应常规复查膝关节X线正侧位片甚至CT、MRI等。

典型的滑膜软骨瘤病X线或CT可清楚发现多发类圆形的游离体，但此患者X线片上仅隐约见到髌上囊积液影，未见明显游离体，因此，早期一直诊断为滑膜炎，应用活血消肿药物治疗无效后，进一步查MRI示可见大量关节积液，滑膜增厚，髌上囊一游离体，髁间窝前方及后方关节囊内均见团块状影。术中发现团块状影为尚未完全钙化完全的滑膜软骨瘤体。由于MRI具有良好的软组织分辨率，是诊断甚至定性某些滑膜病变的良好选择，未骨化的软骨结节也能在MRI上清楚显示。因此，对于早期滑膜软骨瘤病，软骨性结节未钙化或骨化特别是X线片或CT扫描不能显示结节影，关节反复肿痛的患者行MRI尤为必要，具有明确的辅助诊断价值，以便于该病早发现、早治疗。

关节镜由于具有创伤小、术后恢复快等优点，已取代传统的切开手术。取出游离体同时局限性滑膜切除，彻底清除异常的滑膜组织，可有效防止复发[8]。 Milgram等[9]将本病病理分为三期：Ⅰ期，活动性滑膜内病变，光镜下发现滑膜内软骨化生，肉眼观察正常；Ⅱ期，有活动性滑膜内增生及游离体的过渡，肉眼可见带蒂的软骨或骨软骨小体悬垂于滑膜组织，但未脱落；Ⅲ期，滑膜病变静止期，形成多个骨或软骨形成的游离体。Ⅰ、Ⅱ期应行部分或全部滑膜切除，Ⅲ期仅取出游离体即可，无须对滑膜进行处理。本病有自愈倾向，无须彻底切除滑膜[10]。本例为Ⅱ期，取出软骨瘤体的同时切除部分病变滑膜。临床上，我们应根据患者症状、体征、辅助检查，认真鉴别诊断，减少误诊，以免延误手术时机。

1 Adelani MA, Wupperman RM, Hoit GE. Benign synovial disorders. J Am Acad Orthop Surg,2008,16(5):268-275.

2 Ranalletta M, Bongiovanni S, Calvo JM, et al. Arthroscopic treatment of synovial chondromatosis of the shoulder: report of three patients. J Shoulder Elbow Surg,2009,18(3):4-8.

3 刘树坤，马化锋，刘宏锦.滑膜软骨瘤病18例报告.四川医学，2000，21(2)：184-185.

4 Coolican MR, Dandy DJ. Arthroscopic management of synovial chondromatosis of the knee. Finding and results in 18 cases. J Bone Jiont Surg Br,1989,71(3):498-500.

5 徐德永，詹阿来，冯卫华，等.原发性滑膜(骨)软骨瘤病121例分析.中华放射学杂志，1993,27(7):467-471.

6 杨先甲,汪亚玲,蔡秀华,等.滑膜软骨瘤病研究进展.骨科,2015,6(6):332-336.

7 何 欣，李 棋，唐 新，等.关节镜下治疗膝关节滑膜软骨瘤病.华西医药，2011，26(5)：691-694.

8 Urbach D, McGuigan FX, John M, et al. Long-term results after arthroscopic treatment of synovial chondromatosis of the shoulder.Arthroscopy,2008,24(3):318-323.

9 Milgram JM，Dunn EJ. Para-articular chondromas and osteochondromas: a report of three cases. Clin Orthop Relat Res,1980,148(5):147-151.

10 王永健，龚 喜.儿童膝关节滑膜软骨瘤病的关节镜治疗一例.中华小儿外科杂志，2010,31(5)：400-401.

(修回日期：2016-06-29)

(责任编辑：李贺琼)

Atypical Synovial Chondromatosis of Knee Joint: Case Report

WangJiangjing*,YangYuping,RenCuimei*,etal.

*DepartmentofOrthopedicsWardⅢ,WesternTraditionalIntegrativeMedicalHospitalofCangzhou,Cangzhou061001,China

YangYuping,E-mail:yyyyppvip@sina.com

Knee joint; Synovial chondromatosis

*通讯作者，E-mail:yyyyppvip@sina.com

①(北京大学第三医院运动医学研究所，北京 100083)

D

1009-6604(2016)10-0958-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.025

2016-03-03)

【Summary】 In this case report, a 47-year-old patient who complained of swelling pain in the right knee underwent arthroscopic exploration in September 2015. During the surgery, it could be seen that viscous fluid within the joint, multiple cartilage-like clumps, and synovial hyperemia and edema in the inner and outer lateral recess of the patellar bursa with villous projections. We treated with synovium debridement and removal of the cartilage-like free mass. After 6 months of follow-up, the range of motion of the right knee was 0°-150°, free from knee swelling and pain. The IKDC knee function score was 89.4 points. We believe that the arthroscopic exploration is effective for synovial chondromatosis.