马 海 李 杨 周文奇 许如刚 董孟华 顾生强 梁玉风 牧素玲 张 静 魏安兄

(解放军第15中心医院泌尿外科，乌苏 833000)

·临床研究·

经脐单孔腹腔镜肾部分切除术治疗T1a期肾癌10例报告

马 海*李 杨 周文奇 许如刚 董孟华 顾生强 梁玉风 牧素玲 张 静 魏安兄

(解放军第15中心医院泌尿外科，乌苏 833000)

目的 探讨经脐单孔腹腔镜肾部分切除术(laparoendoscopic single-site partial nephrectomy，LESS-PN)治疗早期肾癌的疗效和安全性。方法2012年11月～2014年2月对10例早期肾癌(T1aN0M0)应用自制单孔多通道套管行经脐单孔腹腔镜肾肿瘤部分切除术，阻断肾动脉并计时，距肿瘤边缘1 cm处切除，缝合肾实质，恢复肾血流。结果10例手术均获成功，肾脏热缺血时间平均19.7 min(15～30 min)，手术时间平均93.9 min(80～120 min)，术中出血量平均96.4 ml(30～180 ml)，术中无输血。术后住院平均7.5 d(7～12 d)。术后病理肿瘤切缘均阴性。术后无尿漏、继发出血、感染等并发症。10例术后平均随访12个月(8～16个月)，均无瘤生存，未见局部复发及转移。结论LESS-PN治疗早期肾肿瘤安全可行，但技术要求较高，操作难度较大，需要积累丰富的经验。

单孔腹腔镜技术； 腹腔镜肾部分切除； 肾肿瘤

目前，腹腔镜技术已广泛应用于肾肿瘤的治疗，对早期肾癌(T1aN0M0)行腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)已达成共识，并逐渐规范成标准化治疗方式。近年来，随着泌尿外科技术的发展及器械的改进，经脐单孔腹腔镜技术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)[1]迅速发展，并应用于肾肿瘤的治疗。对早期肾肿瘤LESS联合肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)将微创技术与美容效果结合在一起，实现了近乎“无瘢痕”化手术效果，创伤小，恢复快。我科2012年11月～2014年2月施行经脐单孔腹腔镜肾部分切除术(LESS-PN)10例，获得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男7例，女3例。年龄29～65岁，(43.2±1.5)岁。体检发现5例，腰部疼痛4例，血尿1例。肿瘤均单发、外生型生长，左肾6例，右肾4例。肿瘤直径平均2.25 cm(1.6～4.0 cm)。RENAL评分[2]1例6分，p(背侧)；5例5分，a(腹侧)2例，p(背侧)3例；4例4分，a(腹侧)1例，p(背侧)3例。术前常规行肾功能、胸部X线片、静脉尿路造影(IVU)、双肾区CT、CTU或MRI检查，未发现肾静脉及下腔静脉癌栓及远处转移。术前血肌酐平均79.26 μmol/L(70.3～92.8 μmol/L,我院正常值范围44～115 μmol/L)，血尿素氮平均5.25 mmol/L(3.8～7.6 mmol/L，我院正常值范围3.5～6.1 mmol/L)。均经影像学检查及病理活检确诊为肾癌，根据美国抗癌协会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)2009年联合修订最新肾癌 TNM 分期标准[3]，10例临床诊断为T1aN0M0。

病例选择标准：①符合CUA诊疗指南标准；②肿瘤位于肾脏边缘；③肿瘤直径均<4 cm；④RENAL评分<7分；⑤无严重心、脑、肺、肝、肾功能不全及凝血机制障碍。

1.2 方法

1.2.1 器械 自制单孔多通道套管(由 7 号无菌手套及2 个弹性胶环组成，见图1～3)，预弯抓钳，分离钳，10 mm 30°标准腹腔镜(德国Wolf公司)，可吸收线，双极分离止血钳(英国Gyrus公司，IEC 60601-1 SERIAL)，马斯利剪刀(德国莱凯KLS能量平台)，超声刀(美国强生公司)及其他传统的腹腔镜器械。

1.2.2 手术方法 全麻，健侧50°～70°卧位。取脐上缘弧形切口，长2～3 cm，脐部建立单孔通道。进入腹腔后，打开结肠旁沟，将结肠翻向中线，暴露后腹膜，沿肾腹侧打开肾周筋膜和脂肪囊，充分游离肾脏，显露肾肿瘤和周围肾实质。再次确定肿瘤位置，显露肾门，先暴露肾静脉，在肾静脉后上方显露带动脉鞘的肾动脉，直角钳充分游离显露肾动脉，用Bulldog血管夹阻断肾动脉并开始计时，距肿瘤边缘1 cm肾实质处用马斯利剪刀沿肿瘤包膜外分离并切除肿瘤及周围肾实质，可疑切缘或基底送冰冻病理检查，决定是否行根治性肾切除术(radical nephrectomy，RN)。检查创面并用双极电凝止血，位置表浅外生型小肿瘤直接用1-0可吸收线全层“8”字间断缝合肾实质缺损，基底部勿留死腔。位置较深的肿瘤切除中容易损伤肾集合系统，若发现集合系统损伤，4-0可吸收线“8”字缝合，创面填塞止血纱布后1-0可吸收线不间断连续全层缝合肾实质。进针线尾用Hem-o-lok夹闭并固定，在缝合完成处将两线尾打结拉紧并用Hem-o-lok固定，防止滑脱，取出Bulldog血管夹，恢复肾血流。观察创面、手术区及各穿刺孔无明显活动性出血，将标本装入标本袋中从脐部切口取出。后腹腔留1根胶管引流管。

2 结果

10例手术均获成功，无中转开腹或加孔腹腔镜手术。肾脏热缺血时间(warm ischemia time，WIT)平均19.7 min(15～30 min)，手术时间平均93.9 min(80～120min)，术中出血量平均96.4 ml(30～180 ml)，术中无输血。术后住院平均7.5 d(7～12 d)。术后病理：肾透明细胞癌6例，嫌色细胞癌2例，乳头状癌2例。肿瘤切缘均阴性。术后无尿漏、继发出血、感染等并发症。术后切口见图4。术后4周CT检查未见患侧肾脏明显萎缩等改变，未见肿瘤残留。10例随访8～16个月，平均12个月，均无瘤生存，未见局部复发及转移。

3 讨论

2007年Rane等[4]实施世界首例经脐单孔腹腔镜肾切除术(laparoendoscopic single site nephrectomy，LESS-N)，随后单孔腹腔镜技术受到关注并逐渐广泛应用于泌尿外科。随着经验的积累，技术及器械的不断改进，手术适应证不断扩大，LESS已涉及泌尿系统的很多手术并成功实施，国内外相关研究[5～8]报道也不断出现，包括LESS肾切除、LESS肾上腺切除、LESS输尿管切开取石术、LESS膀胱癌根治术以及前列腺手术。LESS较常规三孔或四孔腹腔镜技术创伤更小，恢复更快，术后几乎无瘢痕，美容效果更佳[9，10]，而且在术后疼痛及身体完全恢复等方面优势更明显[11，12]，证实LESS用于泌尿外科疾病治疗是安全及可行的。

图1 无菌手套及套环 图2 连接固定多通道套管 图3 术中连接气腹 图4 术后切口情况

LESS-PN是在LESS-N的基础上发展起来的，主要治疗早期肾肿瘤，随着现代影像检查技术的广泛应用，偶发小肾癌的诊断率逐渐提高，文献[13]报道无症状偶发小肾癌发病率已达50%左右。对早期肾肿瘤应用LESS-PN不仅可以在保证患者良好的无瘤生存率，最大限度保存残肾肾单位和功能，同时能以更小的创伤，更好美容的效果将微创理念进一步深化。因手术是通过脐部3～5 cm切口进行，在技术层面难度明显提高，对术者的经验、技能、团队的合作及器械要求更高，学习曲线延长。我科开展LESS-PN前，先行经脐单孔腹腔镜肾囊肿开窗引流术、输尿管结石取出术，再逐步过渡到LESS肾切除术，LESS肾部分切除术，手术由简至繁，并通过在模拟器械上进行大量的训练，使手术团队的配合及镜下操作达到默契娴熟。我们体会如下：①由于LESS相对于常规腹腔镜手术操作难度加大，要严格掌握适应证，过于肥胖，身高过高，有腹部手术史或美容要求不高的患者[14]，建议尽量避免。②体位应尽可能利用重力协助暴露。通常采取健侧卧位50°～70°，略向后倾，头略高脚低位，避开肠管对手术的影响。③因器械从同一切口进入，观察镜与器械之间缺失三角关系，产生同向的“筷子效应”，器械的操作难度明显增加，极易发生器械的碰撞和出现术野盲区，需要持镜者与术者默契配合，持镜助手既要良好显露视野，又要尽量减少器械间的碰撞，在视野良好的情况下可将镜体适当远离手术区域，以减少镜体和手术器械之间的碰撞机会，术中应用可弯器械与常规器械配合使用可明显提高手术效率。④LESS-PN进行肾动脉阻断后，镜下的操作可以在基本无血的状态下进行，从而使肿瘤和正常肾组织的边界清晰可见，距离肿瘤边缘1 cm用马斯利剪刀锐性切除肿瘤及肿瘤周围组织，切除范围清晰可见，可确保肿瘤的完整切除及组织切缘的阴性。⑤在分离肾蒂血管时要细心操作，做到精细化分离，单独阻断肾动脉可减少损伤及术中出血，术中特别要注意WIT，超过30 min WIT可导致肾功能不可逆损害[15]，本组WIT均未超过30 min上限，术后未出现肾功能不全。⑥熟练的腔内打结缝合技术是LESS-PN的手术难点及核心，需要台下大量的训练，术者一定要有耐心，为缩短肾脏WIT，我们应用Hem-o-lok在进针线尾夹持固定，不间断连续缝合创面，缝合结束线尾再用Hem-o-lok夹闭固定。尽量避免镜下打结延长缺血时间，同时连续缝合对创面起到有效止血及防止漏尿的作用。⑦保肾手术不可勉强，如术中出血过多或操作确实困难，切忌勉强坚持手术，应果断追加通道，以保证手术疗效及安全。应注意辨认和保护胰尾、十二指肠、周围血管及肠管，以免造成不良后果。⑧脐部切口术后要分层缝合，可有效避免脐疝及腹壁切口血肿，脐部由于皱褶遮盖，切口瘢痕隐蔽不易发现，愈合后基本无瘢痕，美容效果更佳。

总之，LESS-PN是一项安全有效的新技术，创伤更小，恢复快，由于脐部皱襞的自然遮盖，切口愈合后基本无瘢痕，美容效果更佳。但是手术难度较传统腹腔镜明显增加，需要术者高超的技巧、熟练的操作及团队的配合。随着手术经验的提高和手术器械的改进,LESS将会得到更进一步的推广，将会代替传统开放PN成为治疗早期肾肿瘤的一种趋势。

1 Gettman MT, Box G, Averch T, et al. Consensus statement on natural orifice transluminal endoscopic surgery and single-incision laparoscopic surgery: heralding a new era in urology. Eur Urol,2008,53(6):1117-1120.

2 Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol, 2009, 182(3):844-853.

3 F.L.Greene，主编. AJCC肿瘤分期手册.第6版. 北京：医药科技出版社, 2009.547-560.

4 Rane A, Kommu S, Eddy B, et al. Clinical evalution of novel laproscopic port(R-port) and evdution of the single laparoscopic port procedure(SLPP). J Endourol, 2007,21(Suppl 1):S22-S23.

5 Jeong BC, Park YH, Han DH, et al. Laparoendoscopic single site and conventional laparoendoscopic adrenalectomy: a matched case-control study. J Endourol,2009,23(12):1957-1960.

6 Stolzenburg JU, Hellawell G, Kallidonis P, et al. Laproendoscopic single site surgery: early experience with tumor nephrectomy. J Endourol,2009,23(8):1287-1292.

7 Crouzet S, Haber GP, Kaouk J. Current state of single-port transumbilical surgery in urology: challenges and applications. Prog Urol,2010,20(9):609-615.

8 王林辉，刘 冰，王富博，等.经脐单孔多通道腹腔镜下肾切除术20例报告.中华泌尿外科杂志, 2011, 32(2):79-82.

9 Cindolo L, Scoffone C, Salzano L, et al. Laparoendoscopic single-site(LESS) adrenalectomy and partial nephrectomy: current Italian experience with two challenging surgical procedures. Surg TechnolInt,2010,20(10):240-244.

10 Takeda A, Imoto S, Mori M, et al. Isobaric laparoendoscopic single-site surgery with wound retractor for adnexal tumors: a single center experience with the initial 100 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,157(2):190-196.

11 Raman JD, Bagrodia A, Cadeddu JA, et al. Single-incision, umbilical laparoscopy versus conventional laparoscopic nephrectormy: a comparision of perioperative outcome and short-term measures ofconvalescence. Eur Urol, 2009,55(5):1198-1206.

12 Dacid C, Andre B, Monish A, et al. Laparo-endoscopic single site(LESS) versus standard laparoscopic left donor nephrectomy: match-pair comparison. Eur Urol, 2010,57(1):95-101.

13 Bolton DM, Wong P，Lawrentschuk N，et al. Renal cell carcinoma: imaging and therapy. Curr Opin Urol，2007，17(5)：337-340.

14 Homero Rivas. 单孔腹腔镜手术：内镜手术的新进展.中国微创外科杂志，2009，9(12)：1063-1065.

15 Becker F，Van Poppel H，Hakenberg OW，et al. Assessing the impact of ischemia time during partial nephrectomy. Eur Urol，2009，56(4)：625-634.

(修回日期：2016-06-12)

(责任编辑：李贺琼)

Transumbilical Laparoendoscopic Single-site Partial Nephrectomy for the Treatment of T1aStage Renal Cell Carcinoma: Report of 10 Cases

MaHai,LiYang,ZhouWenqi,etal.

DepartmentofUrology,No.15HospitalofPLA,Wusu833000,China

MaHai,E-mail: 13649988188@163.com

Laparoendoscopic single-site surgery; Laparoscopic partial nephrectomy; Renal tumor

*通讯作者，E-mail:13649988188@163.com

A

1009-6604(2016)10-0907-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.10.011

2015-11-22)

【Summary】 Objective To investigate the efficacy and safety of transumbilical laparoendoscopic single-site partial nephrectomy (LESS-PN) for the treatment of early stage stage renal cell carcinoma. Methods From November 2012 to February 2014, transumbilical LESS-PN was used for the treatment of 10 cases of T1astage renal cell carcinoma (T1aN0M0). The renal artery was blocked when started the time. The tumor was resected with 1 cm margins. Then all the layers of the renal cortex were sutured and the renal blood flow was restored. Results The operations were successful in all the 10 cases. The time of renal warm ischemia was 19.7 min (range, 15-30 min), the operation time was 93.9 min (range, 80-120 min), and the blood loss was 96.4 ml (range, 30-180 ml). No blood transfusion was required. The average hospitalization time was 7.5 d (range, 7-12 d), and the pathological margin was negative. No urinary fistula, postoperative bleeding, infection or other complications occurred. During an average follow-up of 12 months (range,8-16 months), all the patients survived tumor free, without local recurrence and metastasis. ConclusionThe transumbilical LESS-PN is feasible and safe in the treatment of early stage renal tumor, but the technical requirements are higher and the operation is more difficult, which needs a wealth of experience.