高悦

[摘要]美国作为反医疗保险欺诈起步较早的国家之一，其反医疗保险欺诈经验丰富，反医疗保险欺诈法律制度完善，对我国有极大的借鉴意义。通过我国与美国在反医疗保险欺诈基本原则、法律体系、法律责任、执法机构及反欺诈措施等五个方面的比较，从而促进构建我国反医疗保险欺诈法律制度。

[关键词]医疗保险欺诈；反欺诈；法律制度

一、中美反医疗保险欺诈立法发展历程

美国的医疗保险制度是一种由私人医疗保险与公共医疗保险组成的混合型医疗保险。自1965年美国国会颁布"2M计划”（医疗照顾计划和医疗补助计划）至1972年，美国参照已有法律的有关条款对医疗保险欺诈规制并授权相关机构进行监管。1972年，美国国会开始为这两个计划制订具体的反欺诈和滥用规定。1977年，《医疗照顾计划——医疗补助计划反欺诈和滥用修正案》被美国国会通过。随后，《1996年健康保险可转移性和问责性法案》的出台为反医疗保险欺诈和滥用新增一些重要的条款。进入21世纪以来美国联邦政府及各州政府针对医疗保险的各种欺诈行为进行的相关立法行为不断深化、涉及范围不断扩大、反欺诈的法律体系也不断完善。

我国在1979年《刑法》实施之初，保险业未摆脱初期发展阶段，保险业务覆盖范围较小，保险欺诈行为也不多见，故《刑法》分则中无保险诈骗这一罪名，对发生的个别案件都按诈骗罪论处。随着我国经济的不断发展，保险业务逐渐为人们接受，保险诈骗案件数量开始增多，特别是一些职业诈骗犯抓住当时法律规定的漏洞进行保险诈骗行为。为打击保险诈骗行为，1995年《关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》被全国人大常委会颁布，其中规定了保险诈骗罪。这些规定在我国1997年修改《刑法》时被全部吸纳，并对单位犯罪的具体情形及适用方式进行明确的规定。与刑法相配合，我国《合同法》和2011年实施的《社会保险法》都对保险诈骗行为作出规定。此外，在地方立法层面上，珠海、临沧、楚雄自治州、重庆等地都已制定地方的行政规章来规制可能出现的医疗保险欺诈行为。

二、中美反欺诈原则不同及对我国的启示

（一）反欺诈原则不同

以多年的反欺诈、滥用实践为基础，美国总监察长办公室针对反医疗保险欺诈提出了五项原则：（1）注册（Enrollment）：必须对参加医疗保险计划的医疗服务供方和供应商的资质严格审核，使注册过程透明化并及时进行复审和现场核查。（2）支付（Payment）：应当以市场变化及诊疗的实际情况与现存技术为基础。（3）合规性（Compliance）：医疗服务提供方和供应商采取的措施必须符合相关规定。（4）监督（Oversight）：采用数据挖掘技术检测医疗保险的索赔，监督医疗保险欺诈行为的发生。（5）回应（Response）：必须对已识别的欺诈做出快速反应，实施相应的处罚，并快速填补医疗保险计划的漏洞。

我国现行法律规范字并没有对反社会医疗保险欺诈的基本原则进行明确的规定，但参照已有的立法实践可总结出我国反医疗保险欺诈的基本原则是：（1）客观：按照涉嫌欺诈行为本身进行判断、搜集证据，个人的主观意愿不介入其中，并不受他人的意见影响。（2）公平：是指针对各医疗保险欺诈当事人不因其身份或社会地位的不同而区别对待。（3）公正：基于实际的案情，具体案件具体分析，实事求是，保证有关机构公正、独立地进行处理。（4）合法：是指反欺诈工作的进行要严格依据法律。法律有规定的，要依据法律的规定；若无，则应当遵守相关的国家政策。

（二）对我国的启示

反欺诈基本原则是效力贯穿于反医疗保险欺诈法始终的、指导其他反欺诈制度和规范的根本规则，是克服法律局限性的工具。美国已经确立反欺诈的基本原则，我国虽然在地方立法中已经确定，但是这些地方性法律文件位阶不高，能否成为未来我国相关立法活动的基本原则还未可知，另外在地方性法规中确立的这些原则相对比较笼统在今后的立法工作中应该使它们更具可实践性。因此，我国的立法机关应当尽快明确反社会医疗保险欺诈的基本原则，为《反社会医疗保险欺诈法》的制定奠定基础。

三、中美法律责任不同及对我国的启示

（一）医疗保险欺诈法律责任不同

美国多部法律法规对医疗保险欺诈行为明确规定为较重的处罚。如：《1996年健康保险可转移性和问责性法案》中规定医疗保欺诈者不仅要支付高额的罚金还要被判处十年的监禁。

我国社会医疗保险欺诈行为的法律零星地体现在《民法》、《刑法》、《社会保险法》、《合同法》等多部法律中。如：《刑法》第一百九十八条规定根据诈骗金额及犯罪情节的不同，对实施保险诈骗行为者给予不同程度的刑事处罚。《社会保险法》第八十七条，八十八条则规定社会保险基金被社会保险服务机构（社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等）骗取时所要受到的相应处罚。

（二）对我国的启示

我国可以在将要制定的《反社会医疗保险欺诈法》与《刑法》相结合，针对《社会保险法》中那些是保险欺诈犯罪的各种行为、主体及其社会危害性的不同，在《刑法》中针对各种行为犯罪情节的不同及其刑事处罚进行明确的规定，这样既符合罪刑法定原则的精神，也可以提高反医疗保险欺诈法律的可操作性。另外为了达到减少医疗保险欺诈发生的目的，立法机关还可以通过加大该行为的处罚力度，提高医疗保险欺诈的成本从而减少该行为的发生。从而填补我国在反医疗保险法律上的漏洞，完善反欺诈法律体系。

四、中美反医疗保险欺诈执法机构不同及对我国的启示

（一）反医疗保险欺诈执法机构不同

美国的反医疗保险欺诈的执法机构主要分为：（1）联邦执法机构。共包括联邦调查局、司法部、国防部犯罪调查处、监察长主任办公室、联邦雇员医疗保险计划管理办公室、医疗保险服务中心等。（2）州执法机构。主要包括州保险监督委员会、州保险反欺诈局、医疗委员会、州医疗补助计划欺诈控制部门和州医疗补助计划的专门管理机构。州医疗补助计划欺诈控制部门调查员与其他各州、联邦调查员联合工作。此外，多数州在立法中要求具有一定规模保险业务的保险公司要设立反保险欺诈机构。部分私人健康保险公司与医疗服务中心签订协议后即有反欺诈的责任，可主动提起医疗保险欺诈案件的民事诉讼。

在我国，虽然有多个部门对社会（医疗）保险基金进行管理，但并没有专门的反医疗保险欺诈的机构。社会（医疗）保险的行政监督主要包括中央和地方两个层次。中央层次主要包括中国人民银行、国家税务总局、财政部、社会保险基金监督司等；社会监督则包括全国人大、全国政协等；审计监督则包括审计署和监察审计处等。地方的社会（医疗）保险的监督机构只是在社会监督方面多了社会保险基金监督委员会的监督。我国的社会（医疗）保险监管政出多门，职责界定不清，使得这些部门间的监督工作会有交叉、重叠，一旦社会（医疗）保险基金的监管工作出现问题，部门间可能发生相互推卸责任的情况。

（二）对我国的启示

根据美国的反医疗保险欺诈经验，结合我国就医人员多、跨地区看病、参保、结算等的基本国情，医疗保险基金的跨地联网是大势所趋。因此，我国应该在建立反医疗保险欺诈执法机构，并将相关机构的职责进行明确的划分。其次，在医疗保险的范围内可以让商业保险参与。因为商业化的保险公司拥有极强的专业力量，通过让商业保险公司参与反医疗保险欺诈可建立规范化、标准化、数据化的数据监督系统。最后，“管办分离”也将成为完善我国社会医疗保险监管的另一趋势，医管局的行政管理的专业性与商业保险公司对医务监管的专业性相结合，有助于促使当今社会医疗保险制度的建立。

五、中美反医疗保险欺诈的措施不同及对我国的启示

（一）反医疗保险欺诈的措施不同

美国在全国范围内建立保险欺诈数据库（美国保险服务办公室保险欺诈数据库统），是目前全世界最大的保险欺诈数据库。通过数据挖掘技术，为保险欺诈提供便捷的数据查询、分析服务；全美反保险犯罪局也开发了自己的保险欺诈数据库系统。这两个数据库都为全国范围内的反医疗保险欺诈行为提供极大的帮助。此外，美国还开通了反欺诈热线电话，通过电视、报纸、网站等方式对普通民众、医生等进行反欺诈教育、培训。

目前，我国利用的社会保险反欺诈技术手段相对单一、落后，大多采取人工复核的方式。虽然在北京、上海、天津、济南等地已建立该地区的风险信息平台，但其收集的数据范围较窄，数据处理能力也不足。而且我国目前对医疗保险欺诈采取的是消极的事后治理的方式，事前没有积极的预防措施，事中或事后发现欺诈只是采取消极的不予赔偿的方式进行处理。

（二）对我国的启示

我国可以创立包括整个医疗保险流程参与人的全国性的保险信息数据库，通过收集、整理、分析相关的数据并及时进行监控和审核，从而发现常见的医疗欺诈行为。此外，还可以进行数据挖掘，提高疑似欺诈行为的识别度及防范力度。

通过大众媒体向公众宣传医疗保险欺诈现象的严重程度及危害，加强防范宣传，开展相关的教育培训，改变公众对医疗保险欺诈者同情、宽容的错误态度，让其明白欺诈就是犯罪，其危害的是全体缴纳保费的参保者的利益。此外，还可以开通举报医疗保险欺诈的热线电话，并对举报者给予相关奖励，鼓励公众对医疗欺诈行为进行监督举报，增强群众对反社会医疗保险欺诈的监管，让民众更多的的参与到反医疗保险欺诈的活动中。