范正超 李崇斌 朱晓黎 尹 航 刘建震 高江平

(河北省胸科医院泌尿外科，石家庄 050000)

·经验交流·

肾筋膜扩张器配合输尿管镜在男性输尿管壁段狭窄诊疗中的临床应用

范正超 李崇斌 朱晓黎 尹 航 刘建震*高江平*

(河北省胸科医院泌尿外科，石家庄 050000)

目的 探讨肾筋膜扩张器配合输尿管镜在男性输尿管壁段狭窄诊疗中的应用价值。 方法 2010年10月～2014年10月，在30例男性输尿管镜手术中，因输尿管壁内段狭窄或输尿管口粘连，采用肾筋膜扩张器行狭窄逐级扩张。用F8～F12肾筋膜扩张器套装，在导丝引导下由F8扩张器开始依次递增进行扩张，每次扩张3 min，每次增加2个F号码，扩张至F12时，再次尝试入镜。 结果 采用肾筋膜扩张器处理后，25例进镜成功，5例效果不明显。术中未出现筋膜扩张器扩张相关并发症。 结论 肾筋膜扩张器在男性输尿管镜术中处理输尿管口粘连或壁内段狭窄，具有临床效果良好、安全、简便、有效的优势。

肾筋膜扩张器； 输尿管镜； 男性； 输尿管壁段狭窄

输尿管镜技术已广泛应用于诊治多种上尿路疾病[1]，具有微创、形象直观及术后恢复快等优势。但输尿管口粘连和输尿管壁内段狭窄是输尿管镜进镜的主要障碍。针对处理输尿管镜技术中输尿管口粘连和壁内段狭窄的问题，临床有报道使用肾筋膜扩张器行女性输尿管下段狭窄扩张的方法，效果确切可靠[2，3]。2010年10月～2014年10月，我们在男性输尿管镜手术中采用肾筋膜扩张器逐级扩张法处理30例输尿管壁内段狭窄，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组30例，年龄21～50岁，平均40岁。①肾积水15例，其中腰部不适8例，7例无症状体检发现，B超、CT、IVP和逆行造影检查提示有不同程度肾积水和输尿管扩张，左侧9例，右侧6例，轻度9例，中度4例，重度2例，输尿管镜检查术中发现输尿管口或壁内段狭窄，狭窄长度0.5～2.0 cm，拟行输尿管镜检查+狭窄扩张术。②肾结核6例，均有不同程度的尿频、尿急、尿痛，B超、CT及IVP检查提示不同程度肾脏破坏和输尿管增粗、扩张积水，左侧2例，右侧4例，其中3例IVP检查肾脏不显影，肾功能重度损伤，3例IVP检查肾脏部分显影，肾功能轻、中度损伤，拟行输尿管镜检查+输尿管双J管置入术，术中发现输尿管口粘连或壁内段狭窄。③输尿管结石9例，阵发性腰腹部疼痛伴恶心、呕吐6例，尿频、尿急伴阴囊放射性疼痛3例，左侧5例，右侧4例，B超、CT检查提示结石位于输尿管壁内段，0.5～1.0 cm，结石以上输尿管扩张、积水，行输尿管镜钬激光碎石术中发现输尿管口或膀胱壁内段狭窄。

1.2 方法

硬膜外麻醉，截石位，常规消毒、铺巾。将F8/9.8输尿管镜经尿道外口进入膀胱，对输尿管口粘连或输尿管膀胱壁内段狭窄采用肾筋膜扩张器逐级扩张法：①输尿管镜直视下自输尿管口成功置入斑马导丝；②利用输尿管镜体测量尿道外口至输尿管狭窄处的距离(评估筋膜扩张器进入的深度)，退出输尿管镜；③肾筋膜扩张器在导丝引导下自尿道外口进入膀胱，输尿管镜直视下自尿道进入膀胱，在输尿管镜直视下肾筋膜扩张器进入输尿管口，深度约为输尿管镜体测量的距离；④在输尿管镜直视下筋膜扩张器缓缓扩张狭窄处，筋膜扩张器从F8开始依次递增扩张，深度超过狭窄处约2 cm，每次增加2个F号码，扩张至F12时为止，每次扩张3 min，循序渐进；⑤扩张结束后，退出筋膜扩张器及输尿管镜，输尿管镜沿导丝再次尝试进镜。见图1～4。

图1 扩张前造影示输尿管下段狭窄 图2 经尿道同时放入输尿管镜和肾筋膜扩张器 图3 在输尿管镜直视下用肾筋膜扩张器扩张狭窄 图4 扩张后输尿管造影正常显影

2 结果

30例中，25例扩张后可顺利行输尿管镜手术。15例肾积水中12例输尿管镜通过狭窄段，完成手术，3例输尿管镜仍无法通过狭窄段，择期开放手术；6例肾结核中4例输尿管镜通过狭窄段，留置双J管，2例输尿管镜仍无法通过狭窄段，择期行输尿管膀胱再植手术;9例输尿管结石均置入输尿管镜完成钬激光碎石术。

3 讨论

输尿管镜技术在输尿管疾病诊治中具有治疗效果确切、微创、病人耐受性强、住院时间短、可以同时处理双侧输尿管病变等优点，已取代了大部分传统开放手术[4]。经尿道输尿管镜技术的基础是入镜成功，输尿管口粘连和输尿管壁内段狭窄是输尿管镜手术中进镜困难的一个常见原因，反复尝试进镜常损伤开口，迷失通道，导致手术失败[5]。

输尿管镜手术中对输尿管口粘连或壁内段狭窄的常规处理方法主要有3种：①输尿管气囊扩张法，治疗输尿管狭窄安全有效[6]，但由于扩张气囊管的价格昂贵，且为一次性使用，限制了它的广泛使用。②输尿管镜钬激光切开术，是治疗输尿管狭窄的有效方法，但切开输尿管口或狭窄环要求术者操作熟练，注意控制切开深度和范围，且治疗费用高，操作复杂[7]。③传统的开放手术，是处理严重输尿管狭窄的方法，手术创伤大，愈合慢，且不适于配合微创手术操作。肾筋膜扩张器为经皮肾镜术中建立工作通道之用，也可配合输尿管镜治疗尿道狭窄、尿道闭锁、女性输尿管下段狭窄等[8]。肾筋膜扩张器是通过向周边挤压的方式形成较好的通道，一般不会穿孔[9]。对比气囊扩张法，肾筋膜扩张器在扩张过程中可以通过摩擦将部分粘连的息肉样物去除，形成较光滑的表面；对比钬激光切开术，肾筋膜扩张器是通过向管周扩张形成通道，形成的通道完整且规则，减少输尿管穿孔的风险。临床实践[2,3,10]证实，肾筋膜扩张器配合输尿管镜治疗女性输尿管下段狭窄具有安全、可靠、易行的优势。我们在既往临床工作的基础上，探索肾筋膜扩张器配合输尿管镜在男性输尿管壁内段狭窄诊疗中的应用，结果表明采用肾筋膜扩张器行逐级扩张法处理男性输尿管镜技术中输尿管口粘连或壁内段狭窄有明确效果，相比常规方法具有安全、经济、简便的优势。

本组输尿管镜手术中输尿管口粘连或壁内段狭窄5例采用筋膜扩张器逐步扩张法处理后仍不能进镜，原因可能有以下几个方面：①输尿管口粘连病变严重， 尤其是肾结核、膀胱内结核，导致输尿管口干酪样病变、周围组织纤维增生严重，管壁硬，顺应性小，筋膜扩张器扩张的空间有限；②输尿管壁内段狭窄病变位置高，筋膜扩张器长度有限，无法到达狭窄位置，这也是限制肾筋膜扩张器在男性输尿管下段狭窄扩张术中使用的主要原因；③扩张深度不够或持续扩张时间短。

本手术操作过程中需注意在输尿管镜直视下斑马导丝引导进行扩张，否则可能导致输尿管穿孔。此外，使用肾筋膜扩张器扩张输尿管时需从F8开始依次递增扩张，每次增加2个F号码，扩张至F12时为止，每次扩张3 min，循序渐进，进入深度至越过狭窄处约2 cm，动作轻柔，切忌暴力操作导致输尿管穿孔或撕裂。一般扩张至F10时输尿管镜均可顺利通过狭窄处，最大不要超过F12，以免狭窄段过度裂伤，造成大出血和术后可能瘢痕增生再度狭窄。

临床中关于肾筋膜扩张器用于男性输尿管壁内段狭窄扩张治疗的报道较少，主要原因是男性尿道较长，肾筋膜扩张器的长度有限。我们体会对于输尿管口粘连或输尿管壁内段的狭窄，肾筋膜扩张器扩张效果良好，而位于膀胱壁以上的狭窄效果欠佳，此与肾筋膜扩张器不能很好地到达狭窄处有直接关系。

本组25例扩张成功，逐步扩张后输尿管镜手术顺利进行，表明在输尿管镜技术中对男性输尿管口粘连和输尿管壁内段狭窄者采用肾筋膜扩张器行狭窄逐级扩张术有利于输尿管镜手术的顺利进行，且操作简便、安全，并发症少，值得在临床工作中推广应用。

1 Sprunger JK,Herrell SD 3rd.Techniques of ureteroscopy.Urol Clin N Am,2004,31(1):61-69.

2 刘晋峰,姚永军，米振国,等.肾筋膜扩张器扩张治疗放疗所致的输尿管壁段狭窄15例报告.中华泌尿外科杂志，2011,32(10):714.

3 徐亚文,刘春晓,郑少波，等.筋膜扩张器在处理男性前尿道和女性输尿管下段狭窄中的应用.中华泌尿外科杂志,2007,28(5):321-322.

4 Pupo P,Ricciotoi G,Ozzo W,et al.Primary endoscopic treatment of ureteric calculi.A review of 378 cases.Eur Urol,1999,36(2):48-52.

5 潘家强,覃展偶,龚明军.输尿管镜手术入镜困难的原因分析及处理技巧探讨.临床外科杂志,2011,19(10):691-693.

6 吴元冀,叶林阳,杨 渝,等.球囊扩张治疗输尿管狭窄172例临床观察.中国现代医药杂志,2009,11(3):31-33.

7 邱建新,保庭毅,杨增悦,等.钬激光经输尿管镜手术治疗输尿管狭窄.中国内镜杂志,2005,11(7):719-721.

8 姜卫东，张青汉，叶绪龙.输尿管镜配合肾筋膜扩张器的临床应用.临床泌尿外科杂志,2009,24(6):458-459.

9 何国永.输尿管镜联合肾筋膜扩张器在治疗输尿管狭窄中的应用.河北医学,2010,16(7):805-806.

10 陈修德,张安学,于 江,等.经尿道输尿管扩张术治疗输尿管下段狭窄118例临床分析.泌尿外科杂志(电子版),2010,2(3):24-26.

(修回日期：2015-12-21)

(责任编辑：王惠群)

Clinical Application of Ureteroscopy Combined with Renal Sheath Dilator in the Treatment of Male Low Ureteral Stricture

FanZhengchao,LiChongbin,ZhuXiaoli,etal.

DepartmentofUrology,HebeiChestHospital,Shijiazhuang050000,China

LiuJianzhen,E-mail:lfz260@163.com

Objective To explore the clinical application of ureteroscopy combined with renal sheath dilator in the treatment of male low ureteral stricture. Methods From October 2010 to October 2014, 30 male patients with ureteral intramural segment stricture or ureteric orifice adhesion underwent ureteral dilatation with the renal sheath dilator under ureteroscope. Under the ureteroscope, a guide wire was placed into the ureter via urethra. The renal sheath dilator guided by the wire was inserted serially to dilate the ureteral stricture from F8to F12under ureteroscope monitoring. The dilation time was 3 min at once. After F12renal sheath dilator was drawn, the ureteroscope was placed again. Results Among the 30 cases, the operation was successfully performed in 25 cases and failed in 5 cases. During the operation, no complication related to sheath dilatation happened. Conclusion Treatment of male low ureteral stricture with renal sheath dilator under ureteroscopy is a simple, safe, and effective method.

Renal sheath dilator; Ureteroscope; Male; Ureteral stricture

B

1009-6604(2016)03-0279-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.024

2015-06-30)

*通讯作者，E-mail：lfz260@163.com

(解放军总医院泌尿外科，北京 100853)