王 通 宋金涛 闫天生 马少华 宋永平 贺 未 白 洁 金 亮 王京弟

(北京大学第三医院胸外科,北京 100083)

·临床研究·

电视胸腔镜辅助肋骨接骨板治疗多发肋骨骨折合并血气胸*

王 通 宋金涛 闫天生**马少华 宋永平①贺 未 白 洁 金 亮 王京弟

(北京大学第三医院胸外科,北京 100083)

目的 探讨电视胸腔镜辅助爪形肋骨接骨板内固定治疗多发肋骨骨折合并血气胸的疗效及可行性。 方法2013年1月～2015年8月对23例胸部钝性创伤导致多发肋骨骨折合并血气胸在全麻下行电视胸腔镜探查、止血，清除胸腔内血凝块，定位肋骨骨折部位，切开复位并使用爪形肋骨接骨板行内固定。 结果 肋骨固定2～18根，(5.6±4.3)根；使用接骨板2～17个，(5.2±3.4)个。术后复查胸片或CT显示肋骨接骨板内固定区肋骨复位良好，无松动移位，双侧胸廓大致对称，患侧与固定前相比胸廓塌陷畸形消失。经内固定治疗后胸壁稳定，胸壁畸形均矫正满意。23例随访3～31个月，(14.6±9.1)月，肋骨接骨板无松动、断裂，无明显并发症。 结论 电视胸腔镜辅助爪形肋骨接骨板内固定治疗多发肋骨骨折合并血气胸不论是否伴有连枷胸均效果满意，具有较高的临床应用价值。

电视胸腔镜手术； 多发肋骨骨折； 肋骨接骨板； 连枷胸

胸部创伤中以肋骨骨折最为常见，约占55%[1]。多发肋骨骨折尤其是多根多处肋骨骨折可形成胸壁软化及连枷胸，引起反常呼吸运动，严重影响呼吸功能，而导致生命危险[2]。传统的治疗方法包括局部加压包扎、肋骨牵引、呼吸机内固定等。随着手术器械及内固定材料的发展，采用内固定手术治疗已成为发展趋势，并且趋于微创化。2013年1月～2015年8月，我院在电视胸腔镜辅助下行肋骨接骨板内固定治疗23例多发肋骨骨折合并血气胸，获得满意的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男17，女6例。年龄36～93岁，(59.8±13.6)岁。症状为胸痛、呼吸困难，变换体位时加重。车祸伤14例，摔倒7例，高处坠落伤2例。双侧肋骨骨折7例，左侧肋骨骨折7例，右侧肋骨骨折9例。肋骨骨折数4～18根，(7.8±4.9)根。多根肋骨骨折15例，多根多处肋骨骨折8例，其中6例连枷胸合并反常呼吸。均合并血气胸及肺挫伤，合并颅脑外伤4例，腹腔脏器损伤3例(脾切除1例)，四肢骨折5例，锁骨骨折2例。受伤后1～7 d，(3.4±1.5)d手术。疼痛采用视觉模拟评分法(visual analogue score,VAS)进行评分，术前VAS 6～10分，(7.8±1.2)分。10例合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)。

病例选择标准：①多根肋骨骨折，骨折端移位明显；②多根多处肋骨骨折导致胸廓塌陷畸形明显，胸壁软化不稳定导致连枷胸，产生反常呼吸；③多根多处肋骨骨折合并血气胸且胸壁有顽固性疼痛伴呼吸困难；④肋骨骨折合并胸内脏器损伤需要开胸探查止血。

1.2 方法

1.2.1 内固定材料 采用常州华森医疗器械有限公司生产的肋骨接骨板。该接骨板由纯钛制成，具有一定的可塑性，对胸部CT及MRI的检查无影响，与组织相容性好，术后一般无须再次手术取出。

1.2.2 术前检查及处理 所有患者术前常规行胸部CT扫描，并三维重建，明确肋骨骨折及胸内创伤导致的血气胸情况。20例因血气胸严重术前放置胸腔闭式引流，3例因创伤严重致连枷胸导致呼吸衰竭术前采用呼吸机支持，待患者平稳后手术治疗。10例高龄合并COPD术前抗炎止痛对症治疗，清理呼吸道分泌物并缓解呼吸困难。

1.2.3 手术方法 采用双腔气管内插管静脉复合全身麻醉。体位随受伤部位而较灵活掌握，11例采用侧卧位，12例半侧卧位。将术野暴露满意。患侧腋中线第7肋间做1 cm小切口，置入胸腔镜，探查胸腔内情况，清除积血及血凝块，寻找出血部位，检查损伤的肺组织，必要时行肺修补术或应用直线切割缝合器楔形切除损伤的肺组织。对于胸壁出血，采用电凝及缝扎止血。对照CT进一步观察确定肋骨骨折的位置、数目，选择合适的手术切口以充分暴露肋骨骨折处方便手术。采取适当长度的斜行或纵行切口，逐步切开皮肤、皮下组织，切断部分胸背部肌肉(有时采用钝性分离后，牵拉开肌肉，尽量避免不必要的肌肉切断)，显露骨折肋骨。肋骨固定采用重点固定法，即只固定主要的支撑肋骨，对其上下方邻近的骨折不严重、移位不明显的断裂肋骨不予固定。根据骨折的部位切开胸壁各层，暴露需要固定肋骨的断端，将其两端骨膜分别剥离约2 cm，解剖复位，尽量避免破坏胸膜。先将肋骨接骨板弯曲以顺应肋骨走行的方向，扣压并紧贴于解剖复位的肋骨骨折两侧断端，应用接骨板钳将接骨板的4对爪脚钳夹，使爪脚内收而抱紧肋骨，完成骨折固定，注意观察骨折固定是否满意，有无松动。术中应根据肋骨骨折斜行长度及肋骨的粗细，选择相应型号的肋骨接骨板。骨折斜行长度长或肋骨粗者应用55 mm×19 mm接骨板，骨折斜行长度短或肋骨较细者应45 mm×19 mm接骨板。然后将原分离的骨膜对合缝合，以促进骨折愈合。在固定肋骨表面与肌层之间放置负压引流管，以防渗液积于胸壁造成感染，不利于骨折愈合。原胸腔镜入口放置闭式引流管，接引流瓶。

1.3 疗效标准

参照骨折的临床愈合标准和我们的经验，肋骨骨折术后3个月胸部X线片显示示肋骨接骨板无松动、移位、断裂为达到临床愈合标准。

2 结果

手术均顺利完成，手术时间25～50 min，(33±14)min。术中见肺裂伤出血2例，肋骨断端及肋间出血6例。因肺裂伤胸腔镜辅助下应用直线切割缝合器行肺楔形切除2例。肋骨固定2～18根，(5.6±4.3)根，使用接骨板2～17个，(5.2±3.4)个。3例因高龄合并COPD、肺挫伤、呼吸道大量分泌物术后呼吸机支持。1例术后出现肺部感染和肺不张，经气管镜吸痰、抗炎治疗后康复。引流管拔除时间术后3～6 d，(3.9±1.1)d。VAS术后1～5分，(2.8±1.1)分，与术前比较有显著性差异(t=14.791，P=0.000)。术前原有胸壁塌陷、胸廓畸形术后得到满意矫正。23例随访3～31个月，(14.6±9.1)月，胸部X线片示肋骨接骨板无松动、移位、断裂，无明显并发症发生，均临床愈合，见图1。合并颅脑外伤4例经神经外科保守治疗，腹腔脏器损伤4例，分别为肾挫伤2例，肝挫伤1例，脾破裂1例，其中1例脾破裂行脾切除术，其余3例(肾挫伤2例，肝挫伤1例)经保守治疗痊愈。四肢骨折5例，锁骨骨折2例，骨科内固定手术治疗。

图1 男，71岁，右侧多根(第4～10)肋骨骨折合并血气胸 A.受伤第1天CT提示右上肺挫伤，少量胸腔积液；B.受伤第2天CT提示右上肺挫伤后实变，胸腔积液增加；C.受伤第2天CT重建提示右侧多发肋骨骨折；D.术后第3天CT提示右上肺挫伤实变好转，胸腔积液明显减少；E.术后第4天胸片提示肺复张良好，内固定满意；F.术后2年CT提示胸腔及肺部无明显异常

3 讨论

随着影像学、材料方法学及手术方式的发展，肋骨骨折诊断与治疗方法理念也有了长足的进步。国外的两项随机对照研究中，多发肋骨骨折患者手术组的机械通气时间、ICU监护时间、肺炎发病率、胸壁畸形率等明显少于非手术组，且手术组的最大肺活量明显增加，术后即可进行正常的工作[3，4]。因此，相比较而言，伤后尽早手术内固定肋骨骨折似乎已经成为一种趋势。

肋骨骨折的诊断主要依靠影像学检查，包括胸部X线片、CT等。应用最多的是胸部X线片，对肋骨骨折的诊断较CT更直观，但由于肋骨呈插兜样、多脏器重叠、投照方式等原因往往造成漏诊，漏诊率高达15%以上[5～8]。胸部X线片对细微的骨折、血气胸、肺挫伤等并发症的诊断敏感性不高，往往不能及时做出诊断。为提高肋骨骨折的诊断率，本组患者术前常规行多层螺旋CT检查，并对肋骨进行三维重建，弥补二维CT缺少立体感，难以全面评估骨折及骨碎片的缺点，对微小骨折、不全骨折进行重点观察，达到良好的诊疗效果。另外，多层螺旋CT三维重建对肋骨骨折的定位较普通CT更为准确、直观，对手术切口的部位选择有很好的指导意义，因此,推荐肋骨骨折患者常规术前行多层螺旋CT检查。

肋骨骨折是胸部外伤中最常见的形式，常见的致伤原因有直接暴力伤、高处坠落伤、道路交通伤等。多根多处骨折所致的连枷胸最为严重，所致的反常呼吸运动导致纵隔摆动，从而影响呼吸、循环功能，严重时可以导致急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的发生，如不及时处理可导致死亡。近年来,随着手术固定器械、材料以及腔镜技术的发展，采用内固定器械进行手术内固定治疗多发性肋骨骨折和纠正连枷胸已成为趋势，并越来越趋向于操作简单和微创化。对于有连枷胸和(或者)严重肺挫伤甚至创伤性休克及呼吸衰竭的患者应积极抢救，并呼吸机支持，待患者平稳后再手术治疗。本组3例虽较年轻但因车祸创伤严重，导致连枷胸及呼吸衰竭，术前予以呼吸机支持，在生命体征平稳后采取手术治疗。有些高老龄患者合并COPD，虽然创伤本身不严重或者没有连枷胸，但因创伤、疼痛、肺挫伤或者呼吸道分泌物增多，加重呼吸困难而导致呼吸衰竭。对于此类患者应该积极手术治疗，缓解疼痛，术后予以呼吸机支持，清楚呼吸道分泌物，改善肺功能。从发生肋骨骨折的年龄段来看，中老年人居多，而且随着年龄的增大其对生命的威胁程度越大[9]。65岁以上的肋骨骨折患者年龄每增加1岁，死亡率可增加5%[10]。本组3例高龄患者(分别为73、81、93岁)均为摔伤导致多根肋骨骨折及血气胸，疼痛剧烈同时合并COPD、肺挫伤，呼吸道大量分泌物，虽然没有连枷胸，但创伤亦可导致此类患者呼吸衰竭，应引起高度重视。本组采用胸腔镜探查后内固定处理骨折肋骨，术后予以呼吸机支持，有效清除呼吸道大量分泌物，避免肺部严重感染，在患者平稳后拔除气管插管，患者术后疼痛明显缓解，咳痰有力。我们认为呼吸机支持的指征：①创伤严重，广泛肺挫伤、大量血气胸、连枷胸，出现创伤性性休克或呼吸衰竭；②高老龄患者合并COPD，因创伤、疼痛、肺挫伤或者呼吸道分泌物增多，加重呼吸困难而导致呼吸衰竭。

目前，肋骨骨折内固定的方法材料很多，各有优缺点[10～18]，如钢板螺钉(钛钢板、“U”形钢板等)、钛镍合金记忆环抱器、髓内固定器械(克氏针、髓内针)等；内固定材料有不可吸收材料、可降解材料、组织工程技术材料等。本组采用的纯钛肋骨接骨板由纯钛制成，对胸部CT及MRI的检查无影响，与组织相容性好，术后无须再次手术取出，且硬度适中，具有一定的可塑性，可以根据肋骨外形进行适当塑形，操作简单方便，不需要螺丝加固，固定效果确切，断端不易松动。

Voggenreiter等[19]认为对于3～7根骨折肋骨者没有必要固定肋骨超过三四根。我们认为没有必要对每根骨折肋骨的每一处均进行固定。本组肋骨固定采用重点固定法，即只固定主要的支撑肋骨，对其上下方邻近的骨折不严重、移位不明显的断裂肋骨不予固定，这样可以减少创伤并节省费用。另外，对于第1、2肋肋骨骨折，因其周围大血管较多，不建议进行固定，肩胛骨深方的肋骨骨折一般不影响胸壁稳定且操作困难，不需要手术固定。本组肋骨骨折4～18根，(7.8±4.9)根。肋骨固定2～18根，(5.6±4.3)根，使用接骨板2～17个，(5.2±3.4)个。

选择合理的手术时机，有利于患者的康复及降低手术的难度。伤后早期反常呼吸运动多不明显，数小时之后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌物潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸者纵隔摆动逐渐明显。受伤后3 d内手术最佳，晚期超过2周效果差，错过时机肺部感染、肺不张、ARDS等并发症发病率较高。本组均在1周内手术或在患者生命体征平稳的情况下手术，结合我科近年来的治疗经验，一般不建议超过2周[20]，因骨折处纤维瘢痕形成，增加手术难度，且术后肺部感染、肺不张等并发症发生率也会明显升高。

电视胸腔镜已广泛应用于肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等领域，在胸外伤的诊断及处理中也扮演重要角色。电视胸腔镜手术较传统开胸手术创伤小、疼痛轻、恢复快，可以在直视下观察胸腔内出血情况，并予以止血和清除积血及血凝块；可以直视下确认肋骨骨折部位及数量，判断骨折的严重程度，评价肋骨骨折内固定的效果；可以直视下引导胸引管的摆放等。

总之，我们认为应用电视胸腔镜联合纯钛肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折合并血气胸或连枷胸，具有创伤小、操作简便、固定可靠、组织相容性好等优点[21]，有利于促进骨折愈合，矫正畸形和呼吸功能改善，是治疗多发性肋骨骨折合并血气胸的有效方法，值得推广。

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21 刘福升，徐建华，宫理达，等.电视胸腔镜联合肋骨接骨板治疗多发性肋骨骨折合并血气胸.中国微创外科杂志，2015，15(4):336-338.

(修回日期：2016-01-18)

(责任编辑：李贺琼)

Treatment of Multiple Rib Fractures with Hemopneumthorax by Rib Plates Under Video-assisted Thoracoscopic Surgery

WangTong,SongJintao,YanTiansheng,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

YanTiansheng,E-mail:yts8966@163.com

Objective To evaluate the effectiveness and feasibility of internal fixation with claw-type rib plates for multiple rib fractures with hemopneumthorax under video-assisted thoracoscopic surgery(VATS). Methods Clinical data of 23 cases of multiple rib fractures with hemopneumthorax caused by blunt chest trauma in our hospital from Janurary 2013 to August 2015, including 17 males and 6 females, averagely aged 59.8±13.6 years old, were retrospectively analyzed. Under the VATS exploration, hemostasis was performed, blood clots were removed, and the rib fracture site was positioned and given open reduction and internal fixation with claw-type rib plates.Results Satisfactory effects were obtained in all the patients with rib fracture by using rib plates, including stabilization in chest wall, rectification of collapsed chest walls and thoracic deformity. A total of 2-18 (5.6±4.3) ribs were fixed. The number of rib plates used was 2-17 (5.2±3.4). Postoperative chest X-rays or chest CT demonstrated favorable reduction, no migration or dislocation, with general symmetry in two side thorax. As compared with preoperation, collapsed chest walls and thoracic deformity vanished and recovered to normal in all the patients. All the 23 cases were followed up for 3-31 months (mean, 14.6±9.1 months) and chest X-ray examinations showed no loosing and breaking. Conclusion Patients with rib fractures and hemopneumothorax, no matter with or without flail chest, can be treated with internal fixation with claw-type rib plates under VATS, with a satisfactory effect.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Multiple rib fractures; Rib plates; Flail chest

*北京大学第三医院种子基金

A

1009-6604(2016)03-0245-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.014

2015-11-26)

**通讯作者，E-mail：yts8966@163.com

①(河北省衡水市第五人民医院胸外科，衡水 035000)