王龙琦 陈 坚 刘绪舜

(安徽医科大学解放军八一临床学院普外科，南京 210002)

·临床论著·

微波消融术与传统开放手术在良性甲状腺结节治疗中对机体创伤影响的比较

王龙琦 陈 坚 刘绪舜*

(安徽医科大学解放军八一临床学院普外科，南京 210002)

目的 比较超声引导下微波消融术与传统开放手术治疗良性甲状腺结节对机体的创伤，评价微波消融术在该病治疗中的应用价值。 方法 选择90例诊断为良性甲状腺结节需要手术治疗者，根据患者意愿分为微波消融组和传统组，其中45例选择甲状腺微波消融术，45例选择甲状腺传统手术，对2组患者术后12 h白细胞介素(IL-6)、C反应蛋白(CRP)及肿瘤坏死因子α(TNF-α)进行比较。 结果 微波消融组术后12 h CRP(0.6±0.1)mg/L，明显低于传统手术组(11.9±2.1)mg/L(t=-35.934，P=0.000)； IL-6(3.5±1.2)ng/L，明显低于传统手术组(14.3±4.4)ng/L(t=-15.885，P=0.000)； TNF-α(43.1±6.1)ng/L，明显低于传统手术组(50.1±2.7)ng/L(t=-7.039，P=0.000)。微波消融组术中出血量(12.3±2.1)ml，明显少于传统手术组(29.2±4.1)ml(t=-24.610，P=0.000)；手术时间(29.4±5.4)min明显短于传统手术组(82.2±14.8)ml(P=-22.482，t=0.000)；住院时间(1.6±0.7)d明显短于传统手术组(4.2±0.4)d(t=-21.633，P=0.000)。2组术后并发症发生率无显著差异(微波消融组4例，传统手术组6例，χ2=0.450，P=0.502)。 结论 超声引导下微波消融治疗甲状腺良性结节较传统手术创伤小、美观，术后恢复快，疗效确切，值得临床推广。

微波消融术； 甲状腺切除术； 白细胞介素6； C反应蛋白； 肿瘤坏死因子α

甲状腺结节是临床上最常见的甲状腺疾病，且大部分为良性结节[1]，恶性结节只占约5%[2]。良性甲状腺结节由于影响美观、感觉不适、忧虑恶变等原因，常需要手术治疗。微波消融治疗良性甲状腺结节比传统手术美观、术后恢复较快、手术较简单的优势逐渐成为各大医院研究的热点，但与传统手术相比对机体的创伤大小尚有待研究。本研究通过对2种手术方式手术时间、术中出血、术后住院时间以及肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)创伤因子等方面的比较，探讨微波消融与传统手术对机体创伤程度的大小。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2013年10月～2014年6月我院普外科收治甲状腺结节且术前行穿刺细胞学病理检查排除恶性90例，男38例，女52例。年龄24～57岁。最大直径0.5～4.2 cm。45例自愿选择微波消融治疗(微波消融组)，45例自愿选择传统甲状腺手术(传统手术组)。2组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

病例选择标准：甲状腺结节最大直径0.5～4.2 cm；术前彩超诊断良性结节可能性大，且术前穿刺细胞学病理确诊为良性结节；甲状腺功能正常，并排除严重脏器功能障碍、术前怀疑有恶性病变者、有放疗或化疗史者。

组别年龄(岁)性别结节数目男女单发多发结节大小(mm)微波消融组(n=45)35.2±4.51233162921.8±5.2传统手术组(n=45)35.0±4.81530153022.9±5.4t(χ2)值t=0.204χ2=0.476χ2=0.049t=-0.984P值0.8390.4900.8240.328

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 ①ECO-100C数码款微波消融仪[南京市亿高公司，批文号：国食药监械(准)字第3250662号]；②ECO-100系列冷循环微波刀(由微波刀和冷循环系统两大部分组成，微波刀选用ECO-100AI3一次性微波消融针(直径：1.6 mm×100 mm)；冷循环系统选用冷却生理盐水，LEMO快装微波接头。③意大利Gallini活检针(型号：TX 18/10 18G×10 cm)。

1.2.2 手术方法

1.2.2.1 微波消融组 仰卧位，颈部过伸使颈部充分暴露。超声探查甲状腺及颈部淋巴结，以明确结节的部位、大小。常规消毒、铺巾，2%利多卡因对皮肤、针道及结节周围进行局部麻醉，生理盐水及利多卡因混合液将甲状腺与颈动脉间隙、甲状腺与气管间隙、甲状腺与食管间隙及甲状腺后间隙(喉返神经走行区)分离，形成“液体隔离带”，以保护上述重要结构免于热损伤[3]。用尖刀片在穿刺点做一微小切口，在超声引导监测下经皮将微波刀置入结节中，功率调至30 W,进行多点、多面移动式消融，直至结节被热能量生成的强回声完全覆盖。如有囊性液化部分可先抽出液体，然后对实性成分及囊壁进行微波消融(功率仍调至30 W)，消融前及消融后即刻对患者的部分病变结节(选取最大结节或囊实性结节的实性部分) 进行穿刺活检。消融结束后即刻进行超声观察充盈缺损区范围，判断消融是否完全，不完全则对消融不完全区域进行补充消融，完全则手术结束。术后用创可贴敷于切口处，嘱患者用手持续按压切口处15 min。

1.2.2.2 传统手术组 全麻后，仰卧位，肩部垫高。取胸骨切迹上缘2 cm 沿皮纹弧形切口，长3.5～7 cm，逐层切开皮肤、皮下、颈阔肌，游离颈阔肌，上达喉结，下达胸锁关节，从前正中线切开舌骨下肌群，暴露甲状腺，根据具体病变情况行不同的甲状腺手术[4],甲状结节位于一侧腺叶行甲状腺腺叶(+峡部)切除术，结节位于双侧腺叶行甲状腺全(近全)切除术[5]。

1.3 血液标本采集及处理

分别于术前1 d、术后12 h清晨8～10点空腹、安静状态下用无菌干燥试管抽取肘静血5 ml。静置10 min后2000 r/min离心10 min，分离出血清，置于-80 ℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附试验(ELISA试剂盒购于美国Ebioscience公司)检测IL-6、TNF-α和CRP的含量，实验步骤参考试剂盒说明书。

1.4 观察指标

手术时间(从切皮开始至撤单结束)，术中出血量(吸引器瓶吸引量减去冲洗量)。患者术后切口愈合良好并拆线后(微波消融组无须拆线)，无明显不适症状则可出院。结节体积(V=πabc/6，其中V为结节体积，a为最大直径，b、c为另外2个相互垂直的直径)。结节缩小率：[(治疗前体积-随访时体积)/治疗前体积]×100%。

1.5 统计学处理

2 结果

2组术后IL-6、CRP、TNF-α均升高，但微波消融组IL-6、CRP、 TNF-α术后变化明显小于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2～4。微波消融组术后发生饮水呛咳2例，声音嘶哑2例；传统手术组术后饮水呛咳2例，声音嘶哑4例。2组术后并发症1周后均恢复正常。微波消融组手术时间、住院时间、 术中出血量明显短于/少于传统手术组 (P<0.05)，2组并发症发生率无统计学差异(P>0.05)，见表5。

2组术后病理结果均为甲状腺腺瘤，微波消融组患者随访1年均未发现癌变。微波消融组45例80个结节治疗后1、3、6、12个月超声观察结节大小，随着术后时间的延长，结节逐渐缩小(图1，2)，其中2例结节12个月后完全消失，见表6。

表2 2组术前后血清CRP mg/L

表3 2组术前后血清IL-6比较 ng/L

表4 2组术前后血清TNF-α ng/L

表5 2组术中、术后情况比较 ng/L

表6 术后随访45例80个结节大小变化情况

*数据用中位数(最小值～最大值)表示

3 讨论

图1 女，48岁，微波消融术前结节体积2.3 cm3 图2 微波消融术后4个月体积缩小为0.9 cm3

甲状腺结节大部分为良性结节，开放性手术有并发症较多，创伤较大，颈部美观效果差，损伤正常腺体引起甲状腺功能减退等弊端[6]。颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术并非一种微创手术，反而因手术时间长、剥离面大、术后疼痛强而被认为是一种创伤较大的手术[7]。小切口手术虽有一定改进，并可获得比传统手术更为美观的手术效果[8]，但仍不能避免术后留有瘢痕，且仍有较大创伤，于是人们开始寻求一种更美观、效果更好、术后恢复更快、创伤更小的治疗方式。微波消融治疗的原理是在超声引导下将消融电极植入靶组织内，以发射电磁波的形式产生微波能量，并将其转化成热能进入靶组织内[9]，高温加热组织迅速发生凝固性坏死，经过一段时间坏死组织慢慢被机体吸收，从而达到局部肿瘤治疗的目的。Wright等[10]认为微波产生的热量足可以使甲状腺组织坏死从而达到治疗甲状腺结节。Kim等[11]首次应用射频热消融治疗30例甲状腺良性结节，12个月后平均缩小率为76.6%；Feng等[12]报道微波消融技术治疗11例甲状腺良性结节，12个月后平均缩小率98.15%。可见，超声引导下微波消融术已成为治疗甲状腺结节的又一新技术。

微波消融因为是利用电磁波产生热能，使组织发生凝固坏死并自我吸收，与传统手术一样对机体也会有一定的创伤。术后机体会产生各种复杂的应激反应，各种细胞因子IL-6、CRP、TNF-α等会发生变化。本研究比较2种手术对机体创伤的影响，结果显示微波消融组比传统手术组术中出血量少[(12.3±2.1)ml vs.(29.2±4.1)ml，t=-24.610，P=0.000],手术时间短[(29.4±5.4) min vs.(82.2±14.8)min，t=-22.482，P=0.000],术后住院时间短[(1.6±0.7)d vs.(4.2±0.4)d，t=-21.633，P=0.000]，2组术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.450，P=0.502)。

在人体创伤后急性期反应阶段，由单核细胞、纤维母细胞、淋巴细胞及内皮细胞产生的IL-6能诱导肝细胞合成CRP，目前认为术后体内细胞因子的复杂改变亦与手术创伤大小有关[13]。IL-6主要参与术后早期的炎症反应，且在手术创伤后明显升高，上升幅度与手术本身损伤程度相关，可利用其判断早期创伤应激强度[14]。CRP在IL-6诱导下由肝细胞合成，术后血清CRP反应水平与手术损伤大小呈正相关，是反应手术损伤程度的重要敏感指标[15]。TNF-α可以作为细胞因子分泌情况的标志物，是组织损伤的早期敏感标志[16]。本研究结果显示，微波消融组术后创伤应激反应指标CRP、IL-6、TNF-α变化程度明显小于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.05)，且微波消融组术中出血量、手术时间和术后住院时间与传统手术组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明微波通过热传导消融虽然对机体有一定的热损伤，但损伤程度明显小于传统手术。微波消融组经过定期随访，结节组织逐渐变性、坏死，通过机体的吞噬功能使结节吸收，术后1、3、6、12个月随访，结节缩小率中位数分别为22.2%、51.3%、68.2%、88.8%，取得非常理想的效果，虽然并非所有病人的结节都可完全消退，但最终结节的大小已不影响病人预后和生活质量，且结节已经灭活，癌变的可能性极小，微波消融组随访1年无一例癌变。甲状腺结节常为多发，且大小不一，传统手术与小切口手术均很难将其逐一切除，有时只能采用将甲状腺整体切除的方法，这样对机体创伤大，且手术风险也较大，彩超引导下微波消融术可以更精确更微创的达到治疗的目的。

目前，对于微波能否应用于治疗甲状腺恶性肿瘤尚存争议，且国内外研究较少。Dupuy等[17]对8 例甲状腺癌行热消融治疗取得一定的临床经验，但对于应用微波消融术治疗甲状腺恶性肿瘤尤其是分化较差的甲状腺癌国内外少有报道。综上所述，彩超引导下微波消融治疗甲状腺良性结节安全有效，无手术瘢痕，对机体创伤较小，具有较好的应用前景，但对于微波消融治疗甲状腺恶性肿瘤的效果尚有待进一步的临床研究 。

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(修回日期：2016-01-20)

(责任编辑：李贺琼)

A Comparative Study on Operative Trauma Between Microwave Ablation and Traditional Open Surgery for Benign Thyroid Nodules

WangLongqi,ChenJian,LiuXushun.

DepartmentofGeneralSurgery,PLAAugustFirstClinicalAcademyofAnhuiMedicalUniversity,Nanjing210002,China

LiuXushun,E-mail:LiuXuShun@sina.com

Objective To compare the operative trauma between ultrasound-guided percutaneous microwave ablation and traditional open surgery for benign thyroid nodules, to evaluate the value of the microwave ablation in the treatment of the disease. Methods A total of 90 cases of benign thyroid nodules requiring treatment were collected. According to patients’ intention, they were divided into either microwave ablation group (n=45) or traditional group (n=45). The serum levels of interleukin (IL-6), C-reactive protein (CRP), tumor necrosis factor-α (TNF-α) at 12 h after surgery were compared between the two groups. ResultsSignificant differences were found between the two groups in levels of CRP, IL-6, and TNF-α after operation [(0.6±0.1) mg/L vs. (11.9±2.1) mg/L,t=-35.934,P=0.000; (3.5±1.2) ng/L vs. (14.3±4.4) ng/L,t=-15.885,P=0.000; (43.1±6.1) ng/L vs. (50.1±2.7) ng/L,t=-7.039,P=0.000]. And there were also significant differences between the two groups in blood loss, operation time, and postoperative hospitalization time [(12.3±2.1) ml vs. (29.2±4.1) ml,t=-24.610,P=0.000; (29.4±5.4) min vs. (82.2±14.8) min,t=-22.482,P=0.000; (1.6±0.7) d vs. (4.2±0.4) d,t=-21.633,P=0.000]. There was no significant difference in complications rate between the two groups: 4 cases in the microwave ablation group and 6 in the traditional open surgery (χ2=0.450,P=0.502). Conclusions Ultrasound guided percutaneous microwave ablation is characterized by definite curative effect, good cosmetic effect, minimal invasion, and rapid recovery. It is a feasible technique for benign thyroid nodules.

Microwave ablation; Thyreoidectomy; Interleukin-6(IL-6); C-reactive protein(CRP); Tumor necrosis factor-α(TNF-α)

A

1009-6604(2016)03-0236-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.012

2015-09-29)

*通讯作者，E-mail: LiuXuShun@sina.com