张小龙



右美托咪定预给药对行冠脉搭桥术老年2型糖尿病病人围术期神经系统的影响

张小龙

目的 探讨右美托咪定预给药对行非体外循环下冠脉搭桥术老年2型糖尿病病人围术期兴奋性氨基酸及血清S-100β和神经元烯醇化酶(NSE)含量的影响，为围术期老年病人使用右美托咪定提供依据。方法 选择预行非体外循环下冠脉搭桥老年2型糖尿病病人100例，心功能分级Ⅱ级～Ⅲ级，左室射血分数(LVEF)>35%，ASA分级Ⅱ级～Ⅲ级，按数字随机表法将病人分为对照组、右美托咪定组，右美托咪定组在术前持续泵入右美托咪定1 μg/(kg·h)，至病人入手术间麻醉常规诱导后改为0.5 μg/(kg·h)，术毕1 h后停药，分别检测两组切皮前(h0)术毕(h1)、术后12 h(h2)、24 h(h3)、48 h(h4)、72 h(h5)病人颈內静脉血内兴奋性氨基酸(EAA)及血清S-100β和神经元烯醇化酶含量。结果 右美托咪定组病人术后兴奋性氨基酸与血清S-100β和神经元烯醇化酶含量与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 右美托咪定预给药对行冠脉搭桥术老年2型糖尿病病人围术期神经系统功能可能有保护作用。

2型糖尿病；老年人；右美托咪定；冠脉搭桥术；神经系统

心血管术后认知功能障碍(POCD)是临床医生普遍关心的问题，尤其是老年2型糖尿病病人术后认知功能障碍的发生率高于非糖尿病病人。大多数学者认为，糖尿病是心血管术后的独立危险因素[1-4]，作为高选择性α2受体激动剂，右美托咪定不光具有镇静、镇痛和抗焦虑作用，其阻滞交感神经的作用使其有可能在术中对高危病人的心脑等重要器官发挥保护作用[5-6]。本研究旨在探讨右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)预给药对行冠脉搭桥术老年2型糖尿病病人围术期神经系统的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择拟行非体外循环下冠状动脉旁路移植术2型糖尿病病人100例，年龄55岁～80岁，体重50 kg～90 kg，三支病变，术前拟搭桥吻合口数≥4个，心功能分级Ⅱ级～Ⅲ级，左室射血分数(LVEF)>35%，ASA分级Ⅱ级～Ⅲ级，术前空腹血糖≤9 mmol/L，老年病人100例，排除术前具有肝肾功能不全、术前口服神经精神类药物、术前有精神类疾病的病人。按数字随机表法将病人分为对照组(C组)50例，其中男29例，女21例，年龄(67.5±11.3)岁；右美托咪定组(D组)50例，其中男26例，女24例，年龄(68.7±12.1)岁。

1.2 麻醉方式 两组病人手术日前夜静脉置入留置针，手术当日肌肉注射吗啡0.1 mg/kg、东莨菪碱0.2 mg前，右美托咪定组静脉泵入右美托咪定1 μg/(kg·h)，30 min后入手术室，常规5导联心电监护，血氧饱和度监护，局麻下右侧桡动脉置管，左侧肘正中静脉置入留置针后麻醉诱导，逐步给予咪达唑仑0.05 mg/mg，依托米脂脂肪乳0.2 mg/kg～0.3 mg/kg，舒芬太尼 1 μg/kg～2 μg/kg，气管插管，右侧颈内静脉置入爱德华中心静脉血氧饱和度导管套件，植入深度10 cm，随即泵入舒芬太尼1 μg/(kg·min)，丙泊酚中长链脂肪乳3 μg/(kg·h)～4 μg/(kg·h)，切皮前给予舒芬太尼1 μg/kg，维持BIS值40～60 ，上腔静脉血氧饱和度(ScvO2)70%以上。冠脉搭桥时泵入去甲肾上腺素0.01 μg/(kg·min)～0.1 μg/(kg·min)、多巴胺0～5 μg/(kg·min)、硝酸甘油0.1 μg/(kg·min)～1.0 μg/(kg·min)。麻醉诱导后右美托咪定泵入剂量调整为0.5 μg/(kg·min)～0.7 μg/(kg·h)，至病人出手术室1 h后停药。对照组泵入等量生理盐水，术中严格控制血糖低于10 mmol/L，必要时静脉给予胰岛素治疗。

1.3 手术方式 手术均采用乳内动脉与病人前降支吻合，大隐静脉续灌对角支、中间支、回旋支、钝原支、后降支中的两支以上，如少于两支，不计入实验群组。

1.4 样本采集 分别检测两组切皮前(h0)、术毕(h1)、术后12 h(h2)、24 h(h3)、48 h(h4)、72 h(h5)病人左侧颈內静脉球部采血4 mL，肝素抗凝，2 500 r/min，离心12 min分离血浆，取血浆1 mL加入50%磺基水杨酸100 μL，混匀后取上清液去除蛋白质，过滤液置-80 ℃冰箱保存待测。采用反相高效液相色谱荧光法检测血清中兴奋性氨基酸(EAA)浓度。采用ELISA法测定血浆S-100β蛋白浓度及神经元烯醇化酶(NSE)含量。

1.5 生化指标测定设备 高效液相色谱仪(日本Shimadzu公司)；荧光检测器(美国Varian公司)； c18色谱分析柱(日本Shimadzu公司)；氨基酸标准品(上海润裕生物科技有限公司)：谷氨酸(glutamic acid，Glu)、天冬氨酸(asparagic acid，Asp)、甘氨酸 (91ycine，Gly)。血清S-100β蛋白与神经元烯醇化酶含量测定试剂盒购于上海润裕生物科技有限公司

2 结 果

2.1 两组病人一般资料和手术有关指标比较 C组有4例、D组有5例术中搭桥根数或吻合口数少于预定数而排除，可能是由于糖尿病病人血管病变较重，外科医生在术中发现搭桥对病人并无较大意义，或者血管太细、钙化严重，搭桥困难。所选100例病人围术期无死亡病例，其他情况包括男女比例、年龄、ASA分级、手术时间、麻醉时间、术中使用胰岛素病人例数，差异无统计学意义。详见表1。

表1 两组一般资料和手术有关各指标的比较

2.2 两组病人不同时间点血清标记物比较 两组病人T0时间各血清检测值差异无统计学意义，并且均在术后72 h恢复至生理水平，术后即刻至术后48 h检测Glu、Asp、Gly 均较术前有明显升高，其中D组Glu在术后12 h血清浓度即达到高峰，而C组术后24 h方达到峰值，且C组峰值明显高于D组。两组血清Asp、Gly浓度均在术后24 h达到峰值，且C组明显高于D组。

两组病人血清S-100β在h0与h5差异无统计学意义，其他时间D组明显低于C组，且均高于h0，术后即刻D组血清S-100β浓度即达到峰值且低于同时间点C组，而C组在术后12 h方达峰值。

两组病人血清NSE在h0与h5差异无统计学意义，其他时间D组明显低于C组，两组病人均在术后即刻(h2)达到峰值，且D组在术后24 h即降至术前水平。详见表2。

表2 两组病人不同时间点血清标记物比较(±s)

3 讨 论

心脏手术中风的发生率为2%～5%，其中2型糖尿病病人术后认知功能障碍的发生率远高于5%[2]，因此，如何能够降低手术应激对2型糖尿病病人围术期神经系统的影响，是心脏麻醉亟待解决的问题。

右美托咪定[7]为高度选择性α2肾上腺能受体激动剂，其作用位点在突触前膜的α2肾上腺能受体，能抑制去甲肾上腺素释放，可抑制手术创伤引起的应激反应，同时，作用于突触后膜的α2受体在外周血管产生血管收缩作用，但持续输注后，主要以兴奋突触前膜α2为主，右美托咪定能避免因应激反应引起的儿茶酚胺释放，增强术中血流动力学稳定，其在整体上使中枢神经系统和脊髓的α2肾上腺素能受体激活而产生作用，主要表现为中枢性抗交感和抗焦虑作用，其对非糖尿病病人的神经系统保护作用已被部分作者报道。因此，本研究采用预先给药的方式使右美托咪定全程覆盖糖尿病病人手术过程，以期最大限度地发挥其疗效，以评测其对糖尿病病人神经系统是否具有一定的保护特性。

目前，许多文献支持兴奋性氨基酸(Glu、Asp、Gly)参与了老年病人术后认知功能障碍[8]，正常情况下兴奋性氨基酸主要存在于神经末梢的突触囊泡内，末梢去极化时释放到突触间隙，作用于突触后膜的特异性受体，完成兴奋性突触传递及其他生理作用。然而过量的兴奋性氨基酸对神经系统具有神经毒性作用，即兴奋性毒性作用。谷氨酸是脑组织中含量最多的一种兴奋性氨基酸。作为重要的兴奋性神经递质，谷氨酸与众多中枢神经系统疾病的病理生理机制有关。有证据显示缺血性脑损伤时，谷氨酸持久大量释放的原因与神经元和星形胶质细胞突触内储存的谷氨酸自囊泡胞裂外排有关，而糖尿病病人围术期由于其特有的组织病理改变，氧化应激和炎症反应均较正常人严重，其内皮功能紊乱加重了组织损伤，这些可能是老年糖尿病病人术后认知功能障碍发生率高的原因[8-11]。

NSE特异性存在于神经和神经元分泌细胞内，同肌浆蛋白不结合，易释放，在体液中比较稳定，不与非神经性蛋白酶发生交叉反应，能够对神经元的损伤进行判定，正常情况下，体液中NSE的含量很低，当神经细胞或脑组织缺血损伤或当神经元、神经内分泌细胞受损后，细胞膜的完整性受到破坏，NSE从神经细胞溢出，通过血-脑脊液屏障进入血液和脑脊液，是神经元损伤最敏感的生化指标之一。有学者认为NSE可以作为创伤性颅脑损伤严重程度评判的重要指标[12]，且有助于预后的判断，NSE值低且下降的速度快，病人的病情越轻预后越好。S-100β蛋白也是评价颅脑损伤的敏感指标[13-14]，S-100β蛋白在血浆和脑脊液中的浓度变化可以反映中枢神经系统损害的程度及脑血管痉挛的发生概率，并已成为判断和评估围术期神经系统损伤预后的特异性指标。

本研究采用兴奋性氨基酸和S-100β蛋白浓度及神经元烯醇化酶含量作为术后72 h内评判实验结果的指标，Glu在术后12 h血清浓度即达到高峰且低于同时间点对照组，而对照组术后24 h方达到峰值，同时术后即刻右美托咪定组血清S-100β浓度既达到峰值且低于同时间点对照组，而对照组在术后12 h方达峰值。而血清NSE在h0与h5差异无统计学意义，其他时间右美托咪定组明显低于对照组，两组病人均在术后即刻(h2)达到峰值，且D组在术后24 h(h4)即降至术前水平，这些结果在一定程度上反映了右美托咪定对病人全身炎性反应可能有抑制作用，并对右美托咪定组病人神经系统有一定的保护作用。

右美托咪定对老年糖尿病病人围术期神经系统的保护作用可能是由于：有效地抑制围术期创伤应激反应及全身炎性反应[6]。持续输注可能产生脑血管扩张作用。通过其部分心肌保护作用间接产生对脑的保护作用，和现有麻醉药有协同脑保护作用[15]。其对神经系统保护作用的确切机制需进一步研究。

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(本文编辑郭怀印)

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引用信息：张小龙.右美托咪定预给药对行冠脉搭桥术老年2型糖尿病病人围术期神经系统的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(22)：2680-2683.

R587.1 R255.4

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.031

1672-1349(2016)22-2680-04

2016-08-05)