张军玲



区域协同救治对急性ST段抬高型心肌梗死病人再灌注时间及预后的影响

张军玲

目的 观察区域协同救治模式对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)救治的首次医疗接触至球囊扩张(FMC-to-B)时间、症状发作至球囊扩张(S-to-B)时间及其预后的影响。方法 选择2013年1月—2015年3月首诊于太原市中心医院胸痛中心、发病时间在12 h内，行急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗并完成6个月随访的STEMI病人230例，依据是否纳入区域协同救治模式分为区域救治组(138例)和常规流程组(92例)。比较两组FMC-to-B时间、S-to-B时间、入院和PCI术后6个月心功能指标有无差别，并随访病人6个月，观察主要不良心脏事件(MACE)发生率。 结果 区域救治组FMC-to-B时间、S-to-B时间[分别为(96.3±21.0)min、(410.8±208.9)min]均低于常规流程组[分别为(138.9±49.2)min、(461.3±215.4)min]，其中FMC-to-B时间两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，以FMC-to-B时间在90 min内为目标，区域救治组FMC-to-B时间达标率为30.4%(42/138)，明显高于常规流程组的2.2%(2/92)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组病人入院时左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)相似，出院后6个月区域救治组病人LVEF高于常规流程组[(54.12±6.72)% 比(51.90±6.93)%]，LVEDD小于常规流程组[(52.15±4．84)mm 比(55.86±4．98)mm]，差异有统计学意义(P<0.05)，且MACE发生率明显低于常规流程组[6．52%比17．4%，P<0.05]。 结论 区域协同救治模式可明显缩短FMC-to-B时间，改善病人心功能及预后，减少MACE的发生。

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；首次医疗接触至球囊扩张时间；区域协同救治

急性ST 段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是心内科常见的一种临床急症，具有较高的死亡率，预后较差。早期、快速和完全开通梗死相关动脉，进行再灌注治疗是改善病人心功能、降低病死率的关键[1]。直接经皮冠状动脉介入治疗(primary coronary intervention，PCI) 作为再灌注治疗的首要方法，其疗效有明显的时间依赖性。首次医疗接触至球囊扩张(first medical contact to balloon，FMC-to-B)时间是影响预后的主要因素，建立区域协同救治网络是缩短FMC-to-B时间的有效手段[2]。本研究通过对不同救治模式下STEMI病人再灌注时间及预后的观察分析，探讨进一步完善区域协同救治的重要性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2013年1月—2015年3月因STEMI就诊于太原市中心医院胸痛中心并行急诊直接PCI的病人，共230例，其中男157例，女73例，年龄(60.36±9.83)岁。符合STEMI诊断标准：典型胸痛持续时间大于30 min；心电图显示相邻两个或两个以上导联ST段抬高(肢体导联ST段抬高≥0.1 mV，胸前导联ST段抬高≥0.2 mV)；心肌酶谱肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白I(cTnI)升高。符合以上三项中两项或全部。纳入标准：①首次发生STEMI，首诊于太原市中心医院的病人；②发病时间小于12 h，行急诊冠状动脉造影及介入治疗的病人；③完整记录了从症状发作至球囊扩张(Symptomonset to Balloon，S-to-B)时间、FMC-to-B时间的病人。排除标准：关键时间节点记录不全，无法确定准确的再灌注时间者；严重肝肾功能不全、合并恶性肿瘤、免疫系统疾病、感染疾病、传染性疾病等。

1.2 区域协同救治网络的建立 以太原市中心医院胸痛中心为核心指挥中心，120急救系统为纽带，通过“扁鹊飞救”(北京艾威梯通讯科技有限公司)18导心电图实时传输系统和远程急救云平台，创建指挥中心与120及网络内协作医院的动态连接。胸痛中心根据最新指南，结合医院实际情况为区域内的STEMI病人制定标准化流程。最终目标是实现大多数STEMI病人能就近转运，使FMC-to-B时间最优化。

1.3 分组及救治方法 分为区域救治组(A组)和常规流程组(B组)。A组病人呼叫急救中心120，首次医疗接触(FMC)后10 min内完成18导心电图检查，通过远程传输、会诊对STEMI早期诊断，确诊后在转运途中由急救车医生向病人及家属阐明进行急诊PCI的必要性，如已征得病人同意，则由急救人员直接启动急诊介入程序，并将病人越过急诊科送往导管室(不等办理住院手续)。在通过120无缝链接转运至胸痛中心途中，导管室及介入小组做好相关术前准备。B组是病人自行就诊或呼叫未参与本研究的急救中心120或A组未征得病人同意，前往医院急诊科挂号后由首诊医师接诊，完成首份心电图、心肌生化标志物等检查，对于心电图表现为STEMI病人由专科会诊确定诊断，再与家属沟通，获取PCI手术知情同意书，并通知介入室相关人员做好准备，尽快将病人送达介入室。

所有病人术前均采用阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷600 mg口服，替罗非班持续静脉泵入。两组病人术后常规应用肝素抗凝及抗血小板药物，氯吡格雷75 mg/d，至少持续服用12个月。

1.4 观察指标 记录两组病人基本情况和临床合并疾病、梗死相关血管、心功能Killip分级；发病至开通血管各个环节的时间；随访6个月心功能(采用心脏超声对所有病人入院时及6个月进行心功能测定)，记录左室射血分数(LVEF)及左心室舒张末期内径(LVEDD)；随访观察6个月主要不良心脏事件(MACE，包括全因死亡，再次血运重建，反复发作心绞痛，再发心肌梗死)发生率。

2 结 果

2.1 两组病人入院基本情况比较 共入选230例病人，其中区域救治组138例，常规流程组92例。两组入院时年龄、性别构成、合并临床疾病(高血压病、高胆固醇血症、糖尿病)、梗死相关血管分布和Killip心功能分级差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人入院时基本情况比较

2.2 两组病人再灌注情况比较 与常规流程组相比，区域救治组S-to-B时间呈缩短趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；FMC-to-B时间明显较短，差异有统计学意义(P<0.05)；以2013新指南要求FMC-to-B时间在90min内为目标，区域救治组FMC-to-B时间达标率明显高于常规流程组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.3 两组病人心功能比较 两组病人入院时LVEF和LVEDD差异无统计学意义，但在术后6个月随访时，与常规流程组相比，区域救治组LVEF升高，而LVEDD降低，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表2 两组病人再灌注情况比较

表3 两组病人心脏功能比较(±s)

2.4 随访6个月两组病人MACE发生率比较 区域救治组MACE发生例数为9例，其中全因死亡1例，反复发作心绞痛6例，再发心肌梗死2例；常规流程组MACE发生例数为16例，其中全因死亡2例，反复发作心绞痛9例，再发心肌梗死3例，再次血运重建2例。区域救治组MACE发生率明显低于常规流程组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组病人随访6个月MACE事件发生率比较 例(%)

3 讨 论

影响STEMI病人预后的关键因素是再灌注时间延迟，其致死率高的主要原因是“救治延迟”及“救急” 问题未能解决[3]。2013年美国心脏病学基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)STEMI处理指南中，将衡量再灌注时间的指标从原来强调进门至球囊扩张(D-to-B)时间的达标改为从FMC到球囊或其他器械干预(FMC-to-D)时间的达标[4-5]，意在强调将医疗体系作为一个整体而不是仅仅强调PCI医院的院内流程优化，因为FMC既包含了院前急救时段也涵盖了转诊病人在基层医院的时间。因此，PCI医院不能单纯以建设院内绿色通道为目标，而应该将院内绿色通道与院前急救和基层非PCI医院的救治环节连接起来，构建区域性STEMI救治网络，才能真正缩短在医疗体系内的时间延误即缩短FMC-to-D时间。同时指南中提出医院、急救转运系统(EMS)以及社区医疗机构应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，对于接受急诊直接PCI的病人，FMC-to-B目标时间应在90 min内。

近年来国外研究报道，通过建立基于胸痛中心的区域协同救治模式，使FMC到再灌注时间显著缩短，从而改善了病人的预后[6-7]。本研究中入选STEMI病人230例，其中138例为区域协同救治模式，平均FMC-to-B时间为96.3 min，明显较常规流程组(138.9 min)缩短；与上述研究结果相同。进一步分析显示FMC-to-B时间达标人数区域救治组为42例，达标率为30.4%，高于常规流程组(2.2%)，差异有统计学意义。但与目标时间90 min相比仍有很大差距，表明院前EMS和首诊医院存在着一定的延误。这就要求建立高效的院前急救系统，提高急救反应速度，增强急救医生对STEMI的诊断和处理能力，尽快启动医学干预，而不再是简单计算病人何时进入急诊室，要保证最快速度将病人转运到能够实施直接PCI的医院。同时对具备直接PCI条件的医院必须进一步优化院内救治流程，缩短每个环节的时间。加强知情同意过程中的沟通技巧以节省知情同意时间。心导管室配备STEMI急救药物包以节约病人付款和购药的时间。最后，还需要医院建立STEMI病人“先救治后交费”的机制。本研究中S-to-B时间(即总缺血时间)区域救治组与常规流程组相比有缩短趋势，这可能与通过区域协同救治模式减少了急诊PCI的中间环节，缩短了FMC-to-B时间有关。对于S-to-B时间中应注意缩短病人发病至FMC的时间，在此政府应承担更多责任。加大宣传力度，通过健康教育和媒体宣传，让公众对冠心病尤其是STEMI相关知识得以了解，加深对这一疾病发病特点和治疗方法的认识，使其在症状发生时，能尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短病人发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后[8]。

相关研究表明：急性心肌梗死后，心肌收缩力减弱、顺应性降低、心肌收缩不协调，左心室舒张末期压力增高、容量增多，收缩末残存血量增加，LVEF减低。而心肌梗死的面积和心脏功能受损情况成正相关，缩短STEMI病人的缺血时间，能够缩小梗死范围，降低心脏功能受损和改善预后[9]。本研究采用区域协同救 治模式缩短了FMC-to-B时间和总的缺血时间(S-to-B时间)，在入院时LVEDD和LVEF相似的情况下，6个月随访时，无论是LVEF还是LVEDD，均优于常规救治模式；同时MACE发生率与常规救治模式相比显著减少，提示区域协同救治模式可明显改善心功能和预后，这可能与缩短STEMI发病后的治疗时间，提高了“黄金时间窗”内进行血管再灌注治疗比例、有效减少心肌的损失、最大程度保护了心功能、减少了心室重构有关。而远期疗效差别则需要进一步观察。另外本研究系单中心采用回顾性研究，随访时间短，且病例数有限，未对转诊距离、时间等因素对再灌注时间的影响进行回归分析，因此有一定局限性。

目前临床实际中FMC-to-B时间、S-to-B时间明显延长，很大程度上影响病人预后。这就要求我们不断探索新的策略，进一步完善区域协同救治，切实降低再灌注时间，使之达到指南规定的标准，以充分发挥急诊PCI的优势。

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(本文编辑郭怀印)

山西省太原市急救中心(太原 030012)，E-mail:zhangjunling12000@163.com

引用信息：张军玲.区域协同救治对急性ST段抬高型心肌梗死病人再灌注时间及预后的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(22)：2672-2675.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.22.029

1672-1349(2016)22-2672-04

2016-04-21)