潘晓丽 叶红莲 冯雪梅

电流感觉阈值测试在2型糖尿病小纤维神经病变的早期诊断价值

潘晓丽 叶红莲 冯雪梅

目的 探讨电流感觉阈值测试(current perception threshold，CPT)在2型糖尿病小纤维神经病变中的早期诊断价值。方法 选择临床确诊的2型糖尿病患者99例，应用肌电图仪常规法进行双侧正中神经、双侧腓浅神经感觉神经传导速度检测，应用感觉神经定量检测仪进行双正中神经、双腓浅神经CPT测定，电流刺激频率分别为2000Hz、250Hz、5Hz，比较CPT及SCV两种指标的异常率；依患者有、无自觉症状分为两组，依病程<5年(45例)、5年≤病程<10年(32例)及病程≥10年(22例)分为三组，分别比较双侧正中神经、双侧腓浅神经不同频率刺激CPT值及SCV。结果 双正中神经、双腓浅神经CPT异常率明显高于SCV异常率(P<0.05、P<0.01)。与无症状组比较，有症状组患者左侧正中神经与双侧腓浅神经的SCV均明显减慢(均P<0.05)，双侧正中神经与双侧腓浅神经2000Hz刺激时CPT值均明显增高(均P<0.05)，250 Hz和5 Hz时CPT值两组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。双正中神经、双腓浅神经的不同频率CPT阈值及SCV在不同病程组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 CPT在糖尿病小纤维神经病变早期诊断中具有一定价值。联合神经传导速度测定可能提高糖尿病神经病变的诊断率。

2型糖尿病；小纤维神经病变；电流感觉阈值测定；感觉神经传导速度测定

糖尿病神经病变是由糖尿病本身引起的临床或亚临床神经损害，以周围神经系统多见，约见于70%～80%的糖尿病患者[1]。早期糖尿病神经病变患者多以小纤维受累为主，导致小纤维神经病变(small fiber neuropathy SFN)。研究表明轻度糖代谢紊乱即可引起SFN[2]。SFN是指以Aδ(小于5 μm)和无髓C类纤维受损为特征的一类疾病，主要为感觉神经和自主神经功能障碍。临床上单纯的自主神经病变比较少见，疼痛等感觉症状往往比自主神经症状常见。因此SFN通常又被称为“痛性周围神经病”。目前用于评价小纤维神经功能的检测方法包括皮肤交感反应(SSR)、定量感觉测定(QST)、电流感觉阈值测定(current perception threshold，CPT)等[3-5]。本研究拟探讨CPT在2型糖尿病小纤维神经病变中的早期诊断价值，期望有助于临床诊治该类疾病。

1 对象和方法

1.1 观察对象 选择2014年6月至 2014年12月于中国医科大学附属盛京医院内分泌科住院并经临床确诊的2型糖尿病患者99例 ，其中男51例、女48例，年龄40～59岁，平均年龄为(55.75±7.54)岁。所有患者均符合1999年世界卫生组织(WHO)的2型糖尿病的诊断标准[6]，并排除酒精中毒、腕管综合征、肌无力综合征等非糖尿病所致的周围神经及自主神经功能障碍。所有患者均无心肌梗死、严重高血压等严重影响心率、血压的疾病史，无脑梗死等中枢神经系统疾病史。入组患者病程：4 d～30年，中位数为6年，四分位间距为10年。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病神经病变表现观察：收集患者糖尿病病程，血糖控制情况，有无感觉异常(疼痛、麻木、针刺感等)及异常部位。

1.2.2 糖化血红蛋白(hemoglobinA1c，HbAlc)检测：所有病例组患者均于入院后次日清晨空腹抽取静脉血测定HbAlc。HbAlc检测采用美国生产的BIO-RAD(D10)生化分析仪。正常参考值为中国医科大学附属盛京医院检验科的正常值：HbAlc<6.0%。

1.2.3 SCV与CPT检测与分析 应用美国Neurotron Inc公司NEURMETER-CPT测试仪进行CPT测定，记录电极为一对间隔1 cm的镀金盘状电极，选择部位为双侧中指末端(正中神经)，双侧第一脚趾背侧(腓浅神经)分别测定2000 Hz、250 Hz、5 Hz时CPT值，刺激强度从0.01 mA开始，逐步递增直至患者感觉到电流刺激，最大刺激强度为9.99 mA。应用NEUVAL软件分析CPT结果。正常值参考中国医科大学附属盛京医院神经功能检查室标准〔来自59名健康成人，男28名、女31名，年龄40～60岁，平均(51.67±6.81)岁〕：CPT值分级大于0为异常。应用美国尼高力公司VIKING QUEST肌电-诱发电位仪常规法检测双正中神经(中指-腕)、双腓浅神经(小腿-中踝)感觉神经传代速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)。正常值参考中国医科大学附属盛京医院神经功能检查室标准〔来自128名健康成人，男60名、女68名，年龄40～60岁，平均(52.71±6.50)岁〕：SCV<正常均值-2.5倍标准差为传导速度减慢。

计算不同神经CPT及SCV两种指标的异常率并进行比较。(CPT异常标准为CPT值大于0，SCV减慢为异常，然后分别计算不同神经异常例数与总例数比，得出不同神经的异常率)依患者有无自觉症状分为两组，依病程<5年(45例)、5年≤病程<10年(32例)及病程≥10年(22例)分为三组，分别比较双侧正中神经、双侧腓浅神经不同频率刺激CPT值及SCV值。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料如感觉神经传导速度减慢例数及CPT检测异常例数采用率表示，两样本率比较用x2检验；计量资料如CPT值及SCV值以均数±标准差表示，两样本均数比较采用t检验(方差齐)及近似t检验(近似t检验)。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病神经病变表现及HbAlc水平 本组患者中51例(51.5%)有手脚麻木、疼痛、感觉减退等感觉异常。 HbAlc水平5.65%～14.6%，平均(8.87±2.24)%，其中86例(86.9%)HbAlc增高。

2.2 SCV与CPT异常率比较 双侧正中神经、双侧腓浅神经SCV检测异常率见表1。CPT异常率明显高于常规SCV异常率(P<0.05、P<0.01)。本组患者双正中神经、双腓浅神经2000 Hz、250 Hz、5 Hz的CPT异常率情况见表2，本研究中未进行比较。

表1 2型糖尿病患者SCV与CPT检测结果比较
〔n=99，例(%)〕

组别SCV异常率CPT异常率x2值P值右正中神经21(21．2)33(33．3)3．66P<0．05左正中神经22(22．2)34(34．3)3．45P<0．05右腓浅神经33(33．3)55(55．5)9．9P<0．01左腓浅神经37(37．4)59(59．6)9．79P<0．01

注：SCV:感觉神经传导速度测定，表3、4、6同；CPT：电流感觉阈值测定，表2、3、5同。

表2 2型糖尿病患者不同神经CPT异常比较〔n=99，例(%)〕

2000Hz(Aβ)250Hz(Aδ)5Hz(C)右正中神经16(16．1)17(17．1)19(19．1)左正中神经17(17．1)16(16．1)21(21．2)右腓浅神经38(38．3)27(27．2)29(29．2)左腓浅神经31(31．3)27(27．2)24(24．2)

2.2.1 不同临床表现患者CPT与SCV比较：具体结果见表3、表4。有症状组2000Hz时双侧正中神经及双侧腓浅神经CPT值高于无症状组，SCV低于无症状组(均P<0.05)，250 Hz 及5 Hz时CPT值两组间比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2.2 不同病程患者不同频刺激CPT值及SCV结果比较 结果见表5、表6。三组间不同神经、不同频率刺激的CPT值差异均无统计学意义(均P>0.05)。双侧腓浅神经病程≥10年组SCV值明显低于病程<5年组(均P<0.05)。

3 讨论

小纤维神经病SFN病因较多，常见的有代谢性、药物性、中毒性、自身免疫性、遗传性、感染性及

表3 不同临床表现2型糖尿病患者不同频率CPT值及SCV值比较(±s，us)

注：有症状组n=51，无症状组n=48；与无症状组比较，*P<0.05

表4 不同临床表现2型糖尿病患者SCV比较(s，us)

注：与无症状组比较，*P<0.05

表5 不同病程2型糖尿病患者不同频刺激CPT值比较(±s，us)

表6 不同病程2型糖尿病患者SCV比较(±s，us)

注：与病程<5年组比较，*P<0.05

特发性等，其中以糖尿病性(属代谢性)和特发性多见。糖尿病性SFN主要是感受机械和热的伤害性感受器受到破坏所致，其感觉症状为麻木和疼痛的混合，如表面烧灼感深部疼痛，针刺感，电击感和刀刺感，通常足部先受累，逐步向近端发展至小腿和手部，呈手套袜套样分布，最后累及口、舌等区域的短纤维，后期出现感觉缺失或麻木。SFN疼痛常会掩盖痛温觉的缺失。因造成小纤维神经损害的各种病因同时也损害了大纤维的神经轴索，SFN也可同时伴有大纤维的损害，临床上可表现为肌无力、肌萎缩、肌肉颤动及触觉和深感觉消失等[7]。

迄今为止，CPT测试是惟一能早期、选择性定量检测感觉神经病变的检测手段。CPT原理是不同频率的正弦波可选择性刺激不同的感觉神经纤维亚群。使用三种不同频率(2000 Hz、250 Hz和5 Hz)的恒流正弦波电刺激并利用这些波形的去极化达到神经选择性测试。粗神经纤维对高频率的2000 Hz电刺激的反应是立即产生动作电位，细神经纤维对低频率电刺激(如5 Hz)，则需要几毫秒的持续去极化才产生动作电位。5 Hz：主要兴奋C类纤维(痛觉、慢痛觉、温度觉和节后交感神经)；250 Hz：主要兴奋Aδ纤维(机械感受器、压觉、温度觉和快痛觉)；2000 Hz：主要兴奋A(纤维(皮肤触压觉)[8-9]。常规的SCV测定只能评价有髓鞘的A类粗感觉神经纤维(即Aβ)，CPT检测范围包括上述三类纤维，因此敏感性高，特异性强，可早期诊断神经病变。

本研究针对双侧正中神经、双侧腓浅神经感觉神经传导速度评价Aβ纤维功能的异常率为21.2%～37.4%不等，下肢腓浅神经SCV的异常率略高于上肢正中神经。众所周知针对大纤维神经病变的常规四肢神经传导速度测定，对SFN的诊断帮助不大，因此当SFN不伴有大纤维受累时，SCV检查多正常，或有轻度与症状无关的异常。常规SCV检查只能反映<10%的感觉神经功能，且只有当疾病进展到一定程度，当病变累及大纤维神经轴索甚至继发髓鞘脱失时SCV才有异常表现。为了早期诊断糖尿病小纤维神经病变，本研究应用CPT对2型糖尿病患者的小纤维神经功能进行评价研究，结果发现CPT对双侧正中神经、双侧腓浅神经感觉功能的评价，异常率为33.3%～59.6%不等，均较常规SCV的异常率显著增高(P<0.05、P<0.01)，同样是下肢异常率高于上肢。这是因为CPT检测不但包含Aβ纤维，而且还可以评价细的有髓 Aδ纤维和无髓C纤维的神经功能。当神经病变早期只累及Aδ、C纤维功能而未累及Aβ纤维功能时，常规神经传导检测结果是正常的，此时CPT检测即可发现异常。且由于SFN是长度依赖性的神经病变，CPT可以在身体的任何部位检测，甚至检测肢体的最末端(手指末端、脚趾末端)，所以相对于常规神经传导检测CPT可以更早期发现SFN，提高检出率。本组患者CPT所检神经Aβ纤维、Aδ纤维、C纤维间的异常率没有明显差异，表明病情不同的2型糖尿病周围神经病变患者三种纤维也可以同时受累，而非仅单一小纤维受累。因此临床上联合常规神经传导速度检测与CPT测定可以提高糖尿病神经病变诊断率。

本研究还发现，与无症状组相比较，有症状组患者的SCV明显减慢，2000 Hz的CPT值明显增高。而250 Hz和5 Hz时CPT 值无明显差异。这表明患者自觉症状更能反映有髓粗感觉纤维的神经功能异常。临床上虽然SFN很常见，且有时是全身性周围神经病的首发表现，但由于小纤维受累时无明显临床自觉症状，早期容易被忽视。本研究结果显示在SFN早期无明显临床症状时，评价Aδ和C纤维CPT检测就可能出现异常，提示CPT可能是早期诊断SFN 的有效方法之一。CPT检测方法敏感性高，特异性强，可在任何部位测试，不受皮肤厚度、水肿、瘢痕及温度变化的影响，且无创、无痛、无害，患者依从性高，可作为高危人群小纤维神经病变的早期筛查手段。

糖化血红蛋白是血红蛋白生成后与糖类经非酶促合成而成，它的合成过程是缓慢的而且是相对不可逆的，可大致提供患者近2个月前的平均血糖水平，较单次血糖测定更稳定，并且不会受到采血时间、空腹状态等因素的干扰，其不仅可用来指导糖尿病的治疗，还可以预测糖尿病并发症的发生和发展风险。有研究发现2型糖尿病周围神经病变患者常规神经传导异常与病程及血糖化血红蛋白水平均呈显著相关[3，10]。本研究结果86.9%患者糖化血红蛋白增高，由于糖化血红蛋白正常组病例数较少，所以未对对糖化血红蛋白升高与CPT异常进行相关分析。

综上可见，CPT检测是早期诊断2型糖尿病患者小纤维神经病变的可靠方法，联合常规肌电图神经传导速度测定有可能提高2型糖尿病患者周围神经病变的诊断率，可在今后的临床工作中继续观察研究。

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(本文编辑：邹晨双)

The early diagnostic value of current perception threshold for small fiber neuropathy in patients with type 2 diabetes mellitus

PANXiaoli*，YEHonglian,FENGXuemei.

*DepartmentofNeuralElectrophysiology，ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang,Liaoning110004，China

Corresponding author：PAN Xiaoli，Email：panxl@sj-hospital.org

Objective To evaluate the early diagnostic value of current perception threshold (CPT) for small fiber neuropathy (SFN) in patients with type 2 diabetes mellitus(DM). Methods Ninety-nine patients with type 2 DM were enrolled in this study. The bilateral median nerve and superficial peroneal nerve sensory nerve conduction velocity (SCV) and CPT were detected by routine electromyograph(EMG) and the neurometer at 2000Hz, 250Hz and 5Hz in all cases. The abnormity rates were compared between CPT and SCV at different frequencies. The patients were divided into 2 groups according to the subjective symptoms and were divided into three subgroups according to the course duration，<5 years group(45 cases), 5 ≤ duration <10 years group (32 cases), ≥ 10 years group(22 cases). CPT and SCV of the bilateral median nerve and superficial peroneal nerve were compared between the different frequencies. Results The abnormal rate of CPT in the bilateral median nerve and superficial peroneal nerve was significantly higher than that of the SCV(P<0.05 orP<0.01, respectively). Compared with the asymptomatic group, SCV of the left median nerve and bilateral superficial peroneal nerve decreased significantly in the symptomatic group(P<0.05, respecyively) , and the CPT value of the bilateral median nerve and superficial peroneal nerve at 2000 Hz also increased significantly (P<0.05, respecyively). But there were not significant changes between the groups of CPT values at 250Hz and 5 Hz(P>0.05, respecyively). There were not significant differences of CPT value at different frequencies and SCV between different course groups (P>0.05, respecyively). Conclusions CPT has a certain value in the early diagnosis for SFN in patients with type 2 DM. CPT combined with SCV could improve the diagnosis rate of diabetic neuropathy.

type 2 diabetes mellitus; small fiber neuropathy; current perception threshold; sensory nerve conduction velocity

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.06.004

110004中国医科大学附属盛京医院神经功能检查室

潘晓丽，Email：panxl@sj-hospital.org

R747.8

A

1006-2963(2016)06-0398-05

2015-12-02)