王延春 丁健 王土兴

继发性冠状动脉夹层发生的原因与影像学特征分析

王延春 丁健 王土兴

目的探讨继发性冠状动脉夹层的原因及其影像学特征。方法回顾性分析2011年11月至2014年12月3例继发性冠状动脉夹层的影像学表现，并对相关文献进行复习。结果造影导管与冠状动脉不同轴是导致继发性冠状动脉夹层发生的主要原因，影像学表现为造影导管“W”变形、导管呈现“掘地”样运动及导管作用于动脉壁形成“凸角”征。继发性冠状动脉夹层影像学主要表现为冠状动脉真假腔间出现透亮的线样内膜片影，并随假腔向血管远端推进，呈“吹腊肠样气球”征。结论行冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗术时，应密切注意导管的位置和形态，仔细观察、分析造影后的影像学表现，避免继发性冠状动脉夹层的发生。

继发性冠状动脉夹层 冠状动脉介入治疗 影像学诊断

继发性冠状动脉夹层（SCAD）常继发于冠状动脉介入治疗术，是一种急性血管并发症，可引发一系列严重心脏不良事件，包括急性心肌缺血、急性心肌梗死、急性心包填塞、心源性休克以及心源性猝死等。随着冠状动脉介入诊疗技术广泛应用于临床，SCAD的发生率呈明显上升趋势。本文对3例SCAD患者的影像学资料进行分析，旨在提高术者对SCAD发生、发展的影像学认识，以便予以迅速而合理的处置，避免SCAD的发生。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集本院自2011年11月至2014年12月因行冠状动脉介入诊疗术而发生3例SCAD的冠状动脉造影图像，并对其进行分析。男2例，女1例，年龄48～63岁。左主干累及前降支2例，右冠状动脉近中段1例。

1.2 检查方法 采用荷兰飞利浦Arulla Xper FD20平板血管造影机，行常规左、右冠状动脉造影，造影导管选择美国COOK公司生产的JR4和JL4冠状动脉造影专用导管，经桡动脉置管，对比剂采用碘海醇注射液［（350mgI/ml，通用电气药业（上海）有限公司）］，手动推注，采集速率15帧/s。

2 结果

2.1 造影导管与冠状动脉不同轴的影像表现 （1）2例左冠状动脉SCAD患者，可见造影导管头端呈“W”形（见图1A）。（2）1例右冠状动脉SCAD患者，可见造影导管头端呈“掘地”样运动（见图2A）。（3）3例患者造影导管头端与冠状动脉管壁接触部位均可见“凸角”征（见图1B、2A）。

2.2 SCAD的冠状动脉造影影像学表现 （1）3例患者于冠状动脉内真假腔间可见透亮的线样内膜片影，并随假腔的进展而向血管远端推进，呈“吹腊肠样气球”征（见图1C-E）。（2）对比剂充盈假腔，远端真腔不显影，并见假腔内对比剂滞留（见图1F、2B）。（3）病变段冠状动脉正常分支因假腔挤压而血流减少或无血流，亦可出现对比剂排空延迟或滞留（见图1F）。（4）冠状动脉管腔增宽。

图 1 冠状动脉造影

3 讨论

冠状动脉夹层分为原发性冠状动脉夹层和继发性冠状动脉夹层。原发性冠状动脉夹层临床较少见，病因尚不明确；而SCAD常发生于各类心脏介入手术、心脏外科手术，以及胸部创伤、主动脉夹层等可累及冠状动脉的各类疾病中［1-2］。结合相关文献报道［3］，SCAD的病因可归纳为：（1）无X线监视下盲目推送导管，导管插入冠状动脉过深，或导丝进入内膜下。（2）导管、导丝及球囊尺寸选择不当。（3）推注对比剂用力过大，尤其当导管与冠状动脉不同轴时。（4）冠状动脉严重扭曲成角病变、严重偏心性病变、长节段和弥漫病变、严重钙化病变、慢性闭塞性病变和复杂冠状动脉病变。本资料中，3例患者术前冠状动脉造影显示内膜完整，无对比剂滞留及冠脉增宽等征象；SCAD均发生于进一步超选择造影时，动脉内膜初始撕裂部位在造影导管尖端与动脉管壁接触处，原因为造影导管与冠状动脉管腔不同轴，且未引起术者的重视，反复加压推注对比剂，最终导致SCAD的发生。

据相关文献报道，造影导管与冠状动脉不同轴是导致SCAD形成的主要原因［4］。手术过程中，术者需密切关注导管位置及形态，并能快速识别引起夹层发生的高危征象。通常冠状动脉造影导管选用左Judkins型和右Judkins型，由软质尖端、中间软管及管杆构成，左Judkins型造影导管的尖端部和中间软管呈“U”形。本组2例左主干SCAD发生内膜撕裂前均可见造影导管的尖端部和中间软管呈“W”形改变（见图1A），究其原因为导管与冠状动脉不同轴且过度深插，管杆与导管头端以“W”形的中间切迹点为支点发生杠杆作用，使支撑导管的力量放大后传导至导管软质尖端，并作用于冠状动脉管壁，导致导管前端开口一侧血管壁受力向管腔外突出，呈现“凸角征”（见图1B）。由于导管送进方向的不同，左冠状动脉的“凸角”常好发于左主干外侧壁，右冠状动脉则位于近端的内下壁。当“凸角”征发生于右冠状动脉时，随着心脏搏动，“凸角”往复运动，形如铁锹掘地（见图2A），极易造成危害。当术中观察到“凸角”征象时，必须立即撤出导管或小心调整导管位置，否则，导管尖端损伤内膜后极易导致SCAD的发生。

及早识别已发生的局限性冠状动脉夹层，一方面可以避免因继续推送导管、反复造影而致夹层范围扩大的风险，另一方面可以及时采取补救措施达到理想的治疗效果。本资料中3例冠状动脉夹层破口均位于导管尖端与冠脉管壁接触部位。其影像学征象及动力学分析如下：（1）对比剂推注后在导管尖端与冠状动脉管壁接触部位可见线样对比剂滞留影。（2）继续推注对比剂，在导管尖端局部对比剂浓聚并凸向管腔，同时血管内膜下可见一斜行透亮线，以透亮线为界对比剂出现明显的密度差。（3）随着反复推注对比剂，透亮线逐渐向冠状动脉远端推进，呈“吹腊肠样气球”表现，造影后远端血管不显影，近端夹层假腔内对比剂滞留，管径增粗（见图1C-E）。（4）如夹层推进迅速，在造影后可见冠状动脉主干的部分分支内对比剂滞留（见图1F），原因可能为分支开口被假腔盖住，血流减少所致。

图2 冠状动脉造影

保守治疗或药物治疗适用于病情稳定、血流动力学未受明显影响的SCAD患者［5］；对于症状持续或恶化的SCAD患者，冠状动脉球囊扩张术及支架植入术是最简便、迅速的一种治疗方法，其有相对的安全性及技术成熟性，主要适用于血流动力学相对稳定，受累血管夹层相对局限的患者，本资料中3例患者均采取了紧急支架置入（见图2C），术后病情均稳定，定期冠状动脉CTA随访，显示夹层均已闭合。而对于病情严重且无法进行球囊扩张或置入支架的SCAD患者，应紧急进行冠状动脉搭桥术。

［1］Fabio DG,Vincenzo MG,Antonio A. Causation or coincidence? A case of sudden death due to spontaneous coronary artery dissection in presence of myocardial bridging.International Journal of Cardiology,2012.e32-e34.

［2］Cheng CI,Wu CJ,Hsieh YK. Percutaneous coronary intervention for iatrogenic left main coronary artery dissection.International Journal of Cardiology,2008,(02)：177-182.

［3］徐刚,胡厚源.冠状动脉夹层的成因、影像学诊断及治疗策略.中华老年多器官疾病杂志,2013,12(3)：232-236.

［4］龚志刚,丁世芳,陈志楠.等.冠状动脉造影致右冠状动脉开口-右冠窦夹层并支架植入1例,临床心血管病杂志,2012,12：959-960.

［5］Tweet MS,Hayes SN,Pitta SR.Clinical features,management,and prognosis of spontaneous coronary artery dissection.Circulation, 2012, (5)：579-588.

ObjectiveTo analyse causes and imaging characteristics of secondary coronary artery dissection.MethodsA retrospective analysis of imaging fi ndings in three cases of secondary coronary artery dissection，from November 2011 to December 2014，was conducted，and related literatures were reviewed.ResultsDifferent axes between catheter and coronary artery was the leading cause of secondary coronary artery dissection，characterized as W deformed of catheter，dig-like movement of catheter，and the formation of bulge in the arterial wall. Bright intimal line was appeared between true and false lumen in secondary coronary artery dissection. With the propulsion to the distal vessel，the false lumen was showed as sausage-like balloon.ConclusionIn coronary angiography and percutaneous coronary intervention therapy，we should pay close attention to the location and shape of the catheter，and carefully observe and analyse the images，to avoid the occurrence of secondary coronary artery dissection.

Secondary coronary artery dissection Coronary intervention therapy Imaging diagnosis

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