吴洋洋 孙风凡 朱孟勇

老年肩袖损伤患者关节镜治疗疗效分析

吴洋洋 孙风凡 朱孟勇

目的探讨关节镜下治疗老年性肩袖损伤的临床疗效。方法回顾性分析2014年1月至2015年8月70例老年肩袖损伤患者术前及术后病例资料，于关节镜下使用带线锚钉应用镜下缝合技术行肩袖损伤修补术，同时全部行肩峰下减压成形术，并采用国际公认UCLA肩关节评分标准，对患者术后临床疗效进行评估。结果术后70例患者随访时间6～12个月，平均8个月。根据UCLA评分，本组优20例（34～35分），良45例（28～33分），可5例（21～27分），优良率92.85%。结论关节镜下治疗老年肩袖损伤具有术后并发症少、创伤小、患者易接受，能早期功能锻炼，临床疗效显著，明显提高老年肩袖损伤患者生活质量，值得临床推广。

肩袖损伤 老年人 关节镜

肩袖损伤是肩关节疼痛和功能障碍的常见原因，主要好发于中老年人，尤以老年人多见。随着磁共振成像（MRI）技术的不断成熟，加之近年来关节镜技术的发展并应用，对本病的诊断明显提高，其治疗手段也较多。2014年1月至2015年8月作者应用关节镜治疗老年人肩袖损伤70例，效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者70例，男30例，女40例；年龄60～86岁，平均70.2岁。左肩29例、右肩41例。致伤原因：车祸伤20例、跌伤50例。本组患者均有肩关节持续疼痛，夜间为甚，肩关节无力，内旋、外旋及上举功能大部分丧失，肩峰撞击试验阳性。术前常规拍摄冈上肌出口位及肩关节核磁共振成像（MRI）。

1.2 方法 患者均采用臂丛神经阻滞加静脉全身麻醉。术前用记号笔标出肩峰、肩胛冈、喙突、锁骨等相关骨性标志物及关节镜观察通道。患者均采用后仰30°左右侧卧位，患肢在上，外展45°左右，用重量为4kg左右的物体牵引。用3000ml生理盐水，在术中灌洗，以保持术野清晰。取后侧观察通道首先进入盂肱关节腔，对关节内各结构进行探查，观察肱二头肌长头腱、肩胛下肌、盂肱韧带、盂唇、关节囊及冈上肌的情况。镜下发现70例肩袖均有不同程度损伤，以冈上肌损伤为主（见图1），同时部分伴有滑膜组织增生肥厚，充血水肿，肱二头肌长头肌腱磨损粗糙（见图2），清理关节腔内滑膜增生组织，射频气化彻底止血，退出盂肱关节。进入肩峰下间隙，刨除肩峰下间隙滑膜组织，显露肩峰，清理肩峰下增生的骨赘及滑囊，行肩峰成形术（见图3），磨平肩峰下表面，射频止血，探查肩袖组织撕裂的形状、大小以及肌腱弹性状况、回缩的程度等。本组70例肩袖均有不同程度损伤，50例存在明显肩峰撞击征，根据Bigliani肩袖损伤分类法，可分为：肩袖小撕裂39例（＜1cm），中度撕裂26例（1～3cm），大撕裂5例［1］（3～5cm）。首先使用刨削或射频气化清理肩峰下妨碍手术视野的滑膜组织或游离体，充分松解肩峰下间隙及肌腱表面的粘连，新鲜化损伤肩袖的撕裂部分，然后以打磨头打磨大结节处骨皮质至松质骨或有骨髓渗出，根据肩袖撕裂的大小及形状，使用带线锚钉选择不同的修补方法进行缝合固定。本组70例均在关节镜下使用带线锚钉应用镜下打结技术行镜下缝合肩袖（见图4）。术毕检查肩袖覆盖及稳定性，冲洗肩峰下间隙，吸干水分，缝合切口，切口覆盖无菌敷贴，肩关节外展30°棉垫加压包扎。

1.3 术后康复训练 术后将患肢用肩关节外展支具固定于外展60°位。术后第1天即开始腕关节主动屈伸及握力训练，肘关节主动侧方屈伸活动等功能锻炼，并行肩关节被动前屈、外展、内外旋功能锻炼，以被动活动肩关节为主；4周后卸下固定支具，开始主动活动，加大内外旋活动范围，渐行肌肉抗阻锻炼。术后6个月才可进行正常体力活动或劳动。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 19.0统计软件。计数资料用（x±s）表示，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 肩袖的巨大撕裂（冈上肌为主）

图2 肱二头肌长头肌腱的撕裂磨损

图3 肩峰下成形术

图4 双排锚钉缝合修补肩袖及修补后

2 结果

术后随访6～12个月，平均8个月左右。本组70例老年患者术后均未发生肩袖再撕裂、切口感染等并发症。本组70例病例均在术前及末次随访时采用美国加州大学UCLA功能评分标准［2］，进行疗效评价。包括：疼痛10分、功能10分、向前侧屈曲活动5分、徒手前屈力量5分、满意度5分。总分35分，优34～35分，良28～33分，可21～27分，差0～20分。术前及最后一次随访时UCLA评分情况见表1，差异有统计学意义（P＜0.05）。本组优20例、良45例、可5例，优良率达92.85%。

表1 70例老年患者手术前后UCLA评分情况比较（x±s）

3 讨论

肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成的围绕在肱骨头周围的一组袖套样肌腱组织，其作用是稳定和支持盂肱关节，使关节腔维持密封状态，以保持关节腔内的润滑液对关节腔内软骨的营养［3］。由于老年人身体机能衰退、肌肉萎缩、骨骼退变、骨质疏松，特别是肌腱组织变性及关节功能衰退等原因，老年肩袖损伤成为困扰老年人身体健康的常见疾病［4］。有研究认为，肩袖损伤的程度和比例随年龄的增长而逐渐增多，特别是年龄＞80岁的人群中，肩袖损伤发生率高达80%［5］。Macdermid等［6］也认为，年龄越大肩袖损伤越严重，表明肩袖损伤和退变密切相关。肩袖损伤后，患者前期表现为肩关节疼痛，前屈、外展、上举及内旋活动受限，后期表现为肩关节无力，冈上肌及三角肌萎缩等。尤其对老年人的正常生活造成诸多不便，从而严重影响老年人的生活质量。肩袖损伤治疗的目的在于切断疾病发展的进展、解除痛苦、改善肩关节活动功能［7］。

目前治疗肩袖损伤的方法主要有2种：保守治疗和手术治疗。对于新鲜的肩袖损伤或是不愿意手术治疗的老年患者可以考虑先行保守治疗，包括：休息、患肩制动、康复理疗、口服药物、局部痛点注射抗炎药物治疗等。保守多次治疗无效或者肌腱撕裂较大的肩袖损伤患者要考虑手术治疗。有学者认为肩袖损伤诊断明确后经1～3个月内正规保守治疗无效者应及时进行手术治疗，特别是有明确外伤病史及诊断明确的患者更应及早手术。目前手术治疗主要有开放性手术和关节镜下手术两种方法。传统为切开三角肌后进行肩袖修补是治疗肩袖损伤的主要办法［8］，但该术式对局部组织创伤较大，术后易造成肩关节粘连及活动受限。近年来，随着微创外科及关节镜技术的发展和成熟，肩袖损伤的治疗手段得到明显的提高，越来越多的外科医师更倾向于关节镜下行肩袖修补术。与传统手术方式相比，关节镜下行肩袖修补术具有诊断更加清晰明确，治疗更加精准化，切口小、术后切口疼痛较轻、恢复较快，并可以较早的进行康复功能锻炼等优点。

既往研究认为对老年肩袖损伤患者进行肩袖修补重建时应通过建立骨隧道将肩袖缝合固定于大结节上，但生物力学研究证实锚钉固定的生物力学强度优于骨隧道固定。本组患者均采用带线锚钉进行肩袖修补。术后肩关节外展60°支具外固定，早期渐进功能锻炼。随访发现肩袖恢复良好，无肩袖再撕裂、锚钉拔出等并发症。术后UCLA肩关节功能评分显著提高。以上结果均说明关节镜下肩袖修补术能够取得良好的临床疗效。Gladstone等［9］认为肩袖组织撕裂的大小、肩袖断端回缩、粘连的程度以及肌肉纤维变性的程度是影响关节镜治疗效果的重要因素。对于老年性肩袖损伤患者进行肩袖修补重建时，作者认为应注意：（1）对于伴有明显骨质疏松的老年患者，采用双排缝合技术能达到坚强而牢固的固定。（2）在术中发现肱二头肌长头腱严重磨损或撕裂，应予以切断，根据患者情况，选择重新固定或不固定，这样可有效地消除肩关节结节间沟处的疼痛，达到较好的临床效果。（3）关节镜下对软组织进行松解时，松解要彻底，使肩袖无张力或尽可能小的张力缝合，不仅有利于促进肩袖愈合，同时可以减少术后肩袖再撕裂的风险。（4）在缝合肌腱前，为促进肌腱-骨界面的愈合，大结节止点处骨质需要部分刨除，以形成一个出血的创面，可促进肩袖在大结节止点的修复愈合及腱性结构的形成。（5）肩峰下减压成形术，扩大肩峰下间隙，清理滑囊时，应干净彻底。

关节镜下行肩袖修补术是一种安全有效的手术方法。关节镜下手术感染风险极小。由于手术时需要维持关节间隙一定的灌注压力，术中及术后存在肩部组织肿胀，有些老年患者，由于肌肉松弛，甚至出现患侧胸部区域肿胀，但术后2～3d即可恢复正常。在侧卧位患肢牵引下进行肩关节镜手术，患肢需要用4kg左右的重物维持牵引，可能发生臂丛神经牵拉伤，但根据文献报道及患者术后的反馈、随访，臂丛神经损伤的几率较小。目前文献报道的并发症包括肩关节僵硬粘连、肩袖不愈合、术后再撕裂、腋神经损伤、锚钉松动或拔出等。本组70例患者术后无一例出现上述并发症，但其中有5例患者术后肩关节活动功能较差，可能与患者术后康复锻炼的配合度有关。此外，对患者而言，尤其是老年患者，术前应仔细询问病史，同时严格筛查手术适应证，特别是伴有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、糖尿病、术前多次行局部注射抗炎治疗的患者，可导致肌腱脆性增加以及大面积的脂肪浸润，从而影响肩袖组织的愈合［10-11］。

综上所述，关节镜下治疗老年性肩袖损伤具有术中出血少，并发症少，创伤小、康复介入时机早等优点，临床疗效满意，对于老年肩袖损伤患者而言，风险小，也必将为越来越多的患者，尤其是老年患者，所认可和接受，值得推广。

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ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of arthroscopic treatment of elderly patients with rotator cuff injury.MethodsRetrospective analysis of our hospital of orthopedics from January 2014 to 2015 August were treated 70 cases of elderly patients with rotator cuff injury in patients with preoperative and postoperative clinical data. The rotator cuff repair was used suture technique with SutureAnchor under arthroscopy，all at the same time line shoulder peak plasty were performed. And the international accepted UCLA shoulder score standard was applied to evaluate the clinical effi cacy of patients after surgery.Results70 patients were followed up postoperatively for 6～12 months，the average followup time was 8 months. According to UCLA score，20 were graded excellent，45 good，and 5 fair. The overall excellent and good rate was 92.85%.ConclusionArthroscopic treatment of elderly patients with rotator cuff injury has fewer complications，less trauma，easily accepted by patients，early functional exercise，clinical curative effect，and ultimately improve the elderly patients with rotator cuff injury quality of life，such as the ability to correctly grasp the surgical method，making it worth of clinical promotion.

Rotator cuff tears Elderly Arthroscopy

310053 浙江中医药大学（吴洋洋 孙风凡）

310006 浙江中医药大学附属第一医院（朱孟勇）