陈悦

摘 要：从地铁事故的惨痛教训中可以看出风险管理的必要性和重要性，因为风险因素的不确定性会严重影响地铁工程建设目标（进度、预算投资、覆盖范围、质量）的实现。造成地铁事故的原因有很多，然而一直以来人们多从技术问题和自然环境因素来分析风险的形成，却很少从地铁工程项目的组织架构和合同承包这些管理层面来看待问题。考虑到我国独特的政治结构和正处在高速经济发展时期，衡量地铁工程的风险问题也应该考虑到社会大环境的因素。

关键词：地铁工程 风险管理 应用

中图分类号：U455.1 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2016）09（a）-0072-03

自从世界上第一条地铁于1863年在伦敦建成之后，全世界都在目睹地铁以惊人的速度发展，尤其在中国。据不完全统计，我国轨道交通通车里程数在过去10年飞速增长，年均复合增速达到了25%。截至2015年底，我国累计共有25个城市建成投运城市轨道交通线路111条，路网长度3 286 km。其中北京以17条地铁线荣居全国线路最多的城市，上海以548 km成为地铁里程最长的城市。从总投资看，2014年全国轨道交通总投资达2 899亿元，2015年超过3 000亿元。

在这惊人的发展速度背后，是日新月异的地铁建造技术，以及让人们不可忽略的地铁安全隐患：无论是地铁建造过程中存在的安全风险还是运营时发生的安全事故都会给人民生命财产造成不可估量的损失。地铁施工中的事故屡见不鲜：2003年7月，上海地铁4号线黄浦江隧道口工地发生地面沉降，导致中山南路一栋8层楼房严重倾斜；2011年8月，上海地铁11号线周浦东站高架区间浇筑盖梁时发生脚手架倒塌事故，造成2死4伤；2016年6月深圳地铁在建10号线发生管道被挖，导致泄漏；等等。地铁运营时发生的事故有：2009年12月上海地铁1号线陕西南路发生两车相撞事故，乘客在车厢中滞留4 h以上；2011年9月上海地铁10号线两列车在豫园追尾相撞，造成21人重伤，271人受伤，地面交通受到极大影响；等等。

1 Rasmussen的风险管理理论

1997年，丹麦学者Jens Rasmussen在经过多年跨领域的风险管理研究以及和德国洪堡大学“New Technology and Work”课题组的合作，建立起一套风险管理模型。该研究起步于为有害工业环节设计控制安全系统，之后将重点转移到人为失误分析领域，通过对比实验数据和事故记录来进一步模拟真实情境下的风险组成。此后Rasmussen在项目的组织架构层面重新审视了他的试验结果，并开始在管理层面考虑决策性失误。同时，安全法规也被运用到他的研究中。Rasmussen在研究中意识到了将不同领域的研究结果结合起来对于单独个体和决策者来说是有用的，但对分析整个风险管理系统作用不是很大。因此他决定在他原先控制理论的基础上建立一个从上至下的系统。

这个系统简而言之就是“社会-技术框架”。在此框架下可以模拟事故发生的环境和预先设定的各种条件。环境条件如市场竞争、经济与政治压力、法律法规、日益增长的社会安全意识等。

总而言之，Rasmussen的模型是一个有关工作系统约束力、可接受结果的界限和主观对适应能力评价的一种行为形成机制，而不是一个简单的基于人为失误、按照事件发生先后顺序来做的任务分析。模型里有6层决策者，从最高层的立法者（政府）到最底层的系统操作员（工作）。

“社会-技术框架”的每一层都包括很多研究领域，而且都受到各种来自外部环境的刺激，并会把这些刺激传到下一层。在最高层，政府通过法律系统来维护社会的安定。这一层的法律法规能够为相互冲突的安全目标和可接受的人为行为界限设置优先级；研究领域则包含了政治学、法律、经济学、社会学等内容，并且公众有机会参与这一层的决策过程。第二层的主角是监管者和各职能机构，他们的职责是把最高层制定的法规在他们自己的部门执行下去。这一层里，社会学家和管理学专业人士会贡献他们的力量。法规在第三层公司层将继续被执行下去，同时更多的细节和适应于当地条件的条文会被补充进去让法规更加可操作。第四层是管理层，这一层中公司将被分解为好几个职能部门，并决定了下一层——员工层的各项工作。员工层中，每一个员工的活动、他们的心理、与环境和同事的互动以及科技方面都会被深入研究。最后一层是工程技术层面，涉及到对各项设备的设计开发、施工过程的操作与控制等具体的技术问题。

每相邻两层，信息输入和输出最终形成了一个封闭的反馈信息环。这样一个双边的交流模式就形成了：高层的决策者将他们的决策传递给低层，同时低层会把工作中收集的有价值信息向高层传递。此时信息环的每一层也都受到来自环外时刻改变并难以预测的干扰力作用，如市场调节、金融压力、教育水平、科技水平等。因此在风险管理中，每一层受到来自环内各层约束力以及环外各界的压力都需要考虑到。

进一步说，模型里每一层每个个体都会遇到适当的安全运营问题。什么程度上看某个行为是“安全”的？在复杂多变的环境里去定义“安全运营”的具体标准是很难的。所以Rasmussen基于功能的抽象方法来定义“安全运营”。他首先建立了3条边界来控制风险管理中的系统表现：经济失败边界、可接受结果边界和不可接受工作量边界（见图1）。每个边界分别把约束力反映为经济约束、安全法规约束和个人无法接受的工作量约束。

在这个模型中，运营点的位置受到外界的力量影响，会逐渐远离经济失败边界和不可接受工作量边界，慢慢向可接受结果边界靠近。公司和组织机构会尽力将运营点远离可接受结果边界用来防止事故发生。所以随着时间流逝，一个代表着可接受的运营极限的临界边界就形成了。各边界到运营点的变化率会引起人为行为的变化：一段时间后，适应性的行为会让人们跨过安全法规边界，向功能性可接受行为移动。一旦边界处失去控制，这个移动就会造成事故的发生。Rasmussen给出了切尔诺贝利核泄漏的例子，指出这个事故不是由独立的操作失败和人为失误这两者的巧合造成的；而是由一个在竞争环境中的成本效率压力影响之下，系统的组织行为向事故移动的结果。总之，从例子中可以很明显看出事故往往是由那些试图适应环境刺激的行为缓慢积累造成的，而不是由一个独立的操作失误造成的。

2 上海地铁10号线案例分析

2011年9月27日，上海地铁10号线发生追尾事故，造成近300人受伤。此后公布的调查结果显示此次事故不是信号系统的问题，而是地铁运营中应急管理的问题。接下来Rasmussen的风险管理理论将被应用到案例中来诠释事故的产生。

首先按照“社会-技术框架”理论，上海地铁的组织管理构架可以搭建起来。上海政府于2001年建立上海申通地铁股份有限公司，后者负责经营上海所有的地铁线路。申通公司属于大型国有企业，拥有260亿上海久事公司和上海城投集团的注册资本。上海申通公司的管理结构是四权分立制：其中申通自己负责投资、融资和资源开发部分；上海地铁建设有限公司作为项目的总承包商负责地铁的建设、招标以及监督整个工程的实施；上海地铁运营有限公司负责地铁日常运营和管理工作；上海地铁咨询监理有限公司（申通集团的子公司）和铁路交通管理办公室（上海城市交通管理局下属单位）负责管理其他事务。理论上来说，四权分立的模式能够将不同的责任独立分配给不同的机构管理，减少机构彼此之间互相影响和干扰。

在这个组织结构框架里，10号线地铁工程的主要承包商上海地铁建设有限公司凭借与上海政府紧密的关系和自身在地铁行业优秀的业内水平，在市场里占据着不可替代的王牌地位。然而二级分包商和三级分包商只提供开挖或者人力等部分，他们在市场的地位就不是这么稳固了，而是充满着竞争。同时，原材料供应商和客户都能很大程度上影响分包商的业务水平，从而导致分包商陷入了艰难的境地。尤其当市场监管力度不够的时候，分包商之间的竞争会越发残酷甚至有违法行为产生。结果是一级承包商对此视而不见并且往往选择对工程利益更大的分包商来完成工程的进度。

由于国内法规监管不力、分包商过多分包给新的分包商，一层层下去会造成工程各方之间的关系越加复杂和多变，难以控制。在框架里，一旦高层决策者给下层下达工作且完成目标的条件不够充分的时候，下层很可能采取隐瞒真实信息的做法，而只为了图得自己短期的利益。从长远来看这种做法却危害了整个项目。如果长期以往下去，安全隐患将无从追寻而且后果将不堪设想。

从以上分析可以看出，上海地铁10号相关线工程的组织架构能够符合Rasmussen的“社会-技术框架”。在这个框架中利益相关者（一级二级等承包商等）会被自身利益等因素所驱使去把工程安全交易换成别的价值，从而跨过了项目的安全边界。别的价值包括进度、预算投资、覆盖范围、质量等。

拿进度来讲，“赶工期、抢进度”一直是我国工程不可避免的问题。10号线在建设过程中一度遇上了上海世博会、国庆等重大活动和节日，导致工期压缩了近一年。预算方面，通货膨胀、原材料价格增长、2008年金融危机、过度分包都成为造成预算不够的罪魁祸首。结果是承包商不得不偷工减料，严重影响了工程的质量。覆盖范围方面，根据房地产需求的考虑，10号线北延端新增了5个站，一直延伸到了黄浦江口和扬子江西岸。然而扬子江岸的地质情况却令人堪忧，建造大型地下工程不能说是特别安全的考虑。然而政府还是选择了继续北延，这在一定程度上为工程的安全埋下了不小的隐患。

用Rasmussen的理论诠释这些“价值交换”即为：地铁项目的预算投资相当于图2中的“经济失败边界”，工程质量相当于“可接受结果边界”，项目预算和建设覆盖范围相当于“不可接受工作量边界”。10号线地铁项目的建造过程是在环境各种因素共同作用下，“运营点”在3条边界内移动的结果。一旦移动出了任意一条边界都意味着工程安全受到了威胁，风险管理的目标就是保持“运营点”在边界内活动，越往中心趋近则是越安全的。地铁事故的发生也不是工程中一个独立错误直接造成的，而是在各种不安全因素下随着时间发展逐步累积的结果。

3 结语

总体来说，Rasmussen的风险管理理论在国内地铁工程建设中有一定的启发意义，它给我们带来了一个崭新的审视风险问题的视角：往往工程中事故的发生不是单个某个错误造成的，而是各方面职能部门在复杂多变的环境里的各种刺激影响下逐步形成安全隐患，再通过时间积累量变转化为质变最终造成的。从上海地铁10号线的案例中可以看到，过多分包、不够健全的法规监控、承包商对利益的过分追逐而忽略质量、上层决策管理层过分看重经济效益而忽视了环境保护和人民安全等问题都给最后事故的发生埋下了伏笔。在今后的工程生产中，需要提高各界的安全意识，从工期、预算、质量等各个方面加强风险管理才能逐步提高工程项目的安全水平，而这将是一个漫长的过程。

参考文献

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[2] 汪彤.国内外地铁安全评价现状分析[C]//北京市纪念中国博士后制度实施二十周年——首都现代制造技术发展论坛文集.2005.