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(南华大学附属第二医院乳甲外科，湖南 衡阳 421001)

·临床经验·

乳腺癌肉瘤诊治体会

王佑权，刘国文,黄果

(南华大学附属第二医院乳甲外科，湖南 衡阳 421001)

目的分析乳腺癌肉瘤的临床、病理特征，增进对本病的了解，探讨其最佳诊疗方法。方法分析1例乳腺癌肉瘤患者临床、病理资料，治疗过程，结合文献探讨诊断、治疗方法。结果患者病理特征：右侧乳腺上皮/间叶混合性化生性癌(癌肉瘤)，其中可见浸润性导管癌，骨肉瘤，软骨肉瘤及未分化肉瘤混合。乳头及乳晕复合体下组织未见癌浸润，送检淋巴结未见转移(第一组淋巴结0/8，第二组淋巴结0/2)；免疫组化：CKpan(+)，EMA(+)，E-cadherin(+)，CK5/6(+)，SMA(局灶+)，Desmin(局灶+)，S100(-)，MyoD1(-)，Myogenin(-)，Ki67(60%+)，Vimentin(+),ER(-),PR(-),Her-2(-)。结论掌握乳腺癌肉瘤的临床病理特征，手术为主的综合治疗，是目前最为合理的方法。

乳腺癌肉瘤； 免疫组化； 手术

乳腺癌肉瘤是一种癌和肉瘤混合的恶性肿瘤,非常罕见且极具侵袭性，病理上其细胞构成主要为上皮细胞和间叶细胞。目前国内外文献报道该病发病率仅占乳腺癌的0.08%～0.2%[1-3]。本文以汇报1例特殊患者的诊治及病理资料为前导，总结乳腺癌肉瘤的临床、病理特征，诊治要点。

1 临床资料

1.1病史简介女性患者，31岁，因发现右乳肿块2年迅速增大3月于2016年8月入住本院。患者于2年前无意中发现右乳肿块，无痛，局部无红肿，未予以重视，3月前肿块迅速增大，向乳房表面突出，肿块表面皮温增高，即来我院就诊，以考虑乳房肉瘤？既往体健，否认慢性病史及传染病史，无手术及输血史，无特殊用药史及药物过敏史。13岁初潮，25岁结婚，育一女。查体：颈软，双侧颈部未扪及肿大淋巴结。右侧乳房明显肿大，肿块约15 cm×11 cm，向表皮突出，肿块表面浅表静脉曲张，局部张力高，皮肤红，无明显水肿，活动度差，但于胸壁前可推动，乳头推向右上方，仅右乳外上方皮肤颜色和皮温正常。左乳大小正常，各象限未扪及明显肿块。双侧腋窝未扪及肿大淋巴结。

1.2临床检查入院后完善乳腺彩色B超检查示：右乳混合回声肿块，性质待查。右侧腋窝可见多发淋巴结。乳腺MRI(图1)示：右乳各象限内多发囊实性病变性质待查：不除外恶性，拟BI-RADS 4B级,建议穿刺活检。胸部正侧位片、胸部CT、肝脏胆胰脾子宫及附件彩超、心脏彩超未见明显异常。CA125、CA153、CEA未见异常。血常规示中度贫血。相关检查完善后，拟行B超引导下空心针活检术，但B超下见肿块内有大量液体，考虑为肿瘤组织坏死液化，未完善空心针活检术。

图1 乳腺MRI照片

1.3手术方式及术后病理结果术前患者拟诊为：右乳巨大肿块：右乳肉瘤？拟行手术方式：右乳巨大肿块切除+右乳房全切+转移背阔肌肌皮瓣Ⅰ期乳房再造。术中将肿块连同红肿皮肤完整切除后，送快速冰冻病检示：右乳癌肉瘤。遂行右乳保留乳头乳晕全乳切除、右腋窝淋巴结清扫、转移背阔肌肌皮瓣Ⅰ期乳房再造。术中乳头乳晕下组织快速冰冻病检回报为未见癌侵犯。患者术前、术中、术后照片见图2。术后病理：(右侧)乳腺上皮/间叶混合性化生性癌(癌肉瘤)其中可见浸润性导管癌，骨肉瘤，软骨肉瘤及未分化肉瘤混合。(乳头及乳晕)复合体未见癌，送检淋巴结未见转移(第一组淋巴结0/8，第二组淋巴结0/2)；免疫组化：CKpan(+)，EMA(+)，E-cadherin(+)，CK5/6(+)，SMA(局灶+)，Desmin(局灶+)，S100(-)，MyoD1(-)，Myogenin(-)，Ki67(60%+)，Vimentin(+)。

图2 典型患者照片 A术前；B术中；C术后

1.4术后辅助治疗术后予以AC-T方案化疗8周期。化疗后予以放射治疗。

2 讨 论

2.1乳腺癌肉瘤的临床特点乳腺癌肉瘤在临床上非常罕见，是一种既有癌的生物学特性，又有肉瘤的生物学行为的双重恶性肿瘤[4-5]。因此在临床表现上，可以表现为乳腺癌为主的临床表现或以乳房肉瘤为主的临床表现。癌肉瘤中癌成分以浸润性导管癌为主者，在局部体征上可出现同侧腋窝或锁骨上淋巴结肿大。而已肉瘤成分为主者可以表现局部出现快速生长的肿瘤，较少有淋巴结转移，但血行转移发生几率高。张毅等[3]总结该病的临床特点：好发于中老年女性；主要表现为乳房肿物，前期发展较慢，后期发展迅速；肿瘤血供丰富，周围血管增粗扩张，可迅速生长为巨大肿瘤；肿瘤处皮肤浅静脉显露或曲张、皮肤破溃、出血、坏死等；肿块局部隆起，边界较清，皮肤菲薄，边缘尖角状突出或不规则，与皮肤或胸大肌少有粘连，有一定活动度；可有同侧腋窝淋巴结转移或血行转移；X线钼靶照相显示肿块较大，密度较均匀，边界清晰，部分可见微细、不定形钙化，边缘毛糙或部分毛糙；彩色B超示肿块较大，边不规则，内部回声不均匀，CDFI显示丰富血流信号；术后极易复发，预后较差。本例患者的临床表现主要为局部巨大肿块，快速增长，局部大量小血管增生，皮温升高。在拟行B超引导下空心针活检时见皮下肿块内大量液性坏死区，因担心大量液体沿穿刺针道流出而没有施行。

2.2乳腺癌肉瘤的病理特征1864年Wirchow首先提出同一个肿瘤内既有癌细胞又有肉瘤细胞的复合性肿瘤，并命名为癌肉瘤。2003年WHO乳腺肿瘤新分类中将乳腺癌肉瘤归入化生性癌中的混合性上皮/间叶化生性癌，只有上皮和间叶成分均为恶性，才称为癌肉瘤。大量的研究认为，乳腺癌肉瘤中癌与肉瘤成分来源于同一个乳腺癌干细胞，癌发生可能先行，可能诱导并驱动肉瘤发生[6]。就癌肉瘤的构成成分而言，癌成分和肉瘤成分可任按比例组合，两种成分之间无过渡带[7]。病理检查：肿物肉眼观呈分叶状或不规则形，边界清楚，切面呈灰白色，部分呈鱼肉改变，可出现出血、坏死、囊性变，少部分有骨化或钙化灶[8]。组织学上主要表现为：肿瘤由上皮细胞和间叶细胞混合组成，上皮细胞成分可呈腺管状、巢穴状、条索状及片块状排列。明显异型性，核分裂像多见，主要是浸润性导管癌；肉瘤的成分常是纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤，其他可为多形性肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤、横纹肌肉瘤等[9]。免疫组织化学检查是目前诊断和鉴别诊断最常用的方法，乳腺癌肉瘤免疫组化特征主要为[10]：癌成分通常表达CK(AE1/AE3)和EMA，激素受体ER、PR、Her-2通常表达阴性；肉瘤的成分通常表达Vimentin，其他间叶性标志如S-100、Desmin、SMA、Actin也可表达。结合肿瘤的病理组织学特点、免疫组化特征，诊断可以成立。值得指出的是，免疫组化对患者的确诊、鉴别诊断、治疗的方案具有非常重大的意义。

2.3乳腺癌肉瘤的手术治疗、辅助治疗以手术为主的综合治疗是乳腺癌的主要治疗方式。但乳腺癌肉瘤既有癌的生物学行为，又有肉瘤的生物学特性，因此在治疗上有其自身的特点，并且在预后上也较差。笔者认为，如果乳腺癌肉瘤在组织学上以浸润性癌成分为主，应在治疗上偏向乳腺癌的治疗，即：即肿块较大、分期较晚则先采用新辅助化疗，以期达到减瘤降期的作用；手术方式上可选择改良根治术加减转移临近肌皮瓣修复缺损或乳房再造；术后予以辅助化疗，根据雌孕激素受体状况决定是否内分泌治疗，根据Her-2基因是否扩增决定曲妥珠单抗靶向治疗。值得指出的是，乳腺癌肉瘤免疫组化中表皮生长因子受体(EGFR)阳性率高，针对EGFR的抑制剂可能成为治疗靶点[1、11]。如果乳腺癌肉瘤的组织成分以肉瘤为主，在临床上可表现巨大肿块，较早可出现血行转移，手术治疗可能要尽早，需要指出的是这类患者往往腋窝淋巴结临床检查阴性，但考虑到存在癌的成分，腋窝淋巴结清扫应成为常规[8]。手术后胸壁巨大的缺损可以通过临近组织皮瓣转移予以修复。这类以肉瘤成分为主的患者，特别注意的是容易出现局部复发[12]，放射治疗有助于加强局部控制；至于是否需要其他辅助治疗则根据情况而定。当然，这样分开来讨论，并不是要将乳腺癌肉瘤所具有的两种恶性成分及生物学特征割裂开来，而是要提醒临床医生在设计治疗方案的时候抓住主要矛盾，避开不利因素。本例患者在术前表现以巨大肿块为主，术前考虑乳房肉瘤并且合并有液化坏死，因而未考虑穿刺确诊行新辅助化疗。手术设计切口时除考虑完全切除红肿受累皮肤、安全切缘，并考虑到转移背阔肌肌皮瓣的皮岛长宽。因考虑到患者年轻，予以保留乳头乳晕，并取其下组织送快速冰冻病检证实未受癌瘤组织侵犯。

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2016-08-29；

2016-10-28

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