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(湖北省十堰市妇幼保健院产科，湖北 十堰 442000)

·护理医学·

初产妇阴道分娩产后出血的危险因素探讨

叶青*，孙立兰，牛世坤

(湖北省十堰市妇幼保健院产科，湖北 十堰 442000)

目的探讨影响初产妇阴道分娩产后出血的危险因素，从多方面预防产后出血。方法选取本院住院分娩的1 080例初产妇为研究对象，采用自制调查问卷对产妇进行调查，获取初产妇的临床资料。应用多因素Logistic回归分析初产妇阴道分娩产后出血的危险因素。结果产后出血产妇68例(6.29%)。经多因素Logistic回归分析得到，初产妇阴道分娩产后出血的危险因素有：胎儿体重≥4 000 g(β=0.20，P=0.012)、多胎妊娠(β=0.61，P=0.000)、贫血(β=0.41，P=0.010)、妊娠高血压(β=1.10，P=0.000)、前置胎盘(β=1.24，P=0.000)、胎盘早剥(β=0.92，P=0.001)、胎盘粘连(β=0.49，P=0.007)、第三产程≥10 min(β=1.54，P=0.000)。结论初产妇阴道分娩产后出血的发生率较高，其危险因素复杂、广泛，需从多方面采取针对性防治措施。

初产妇； 阴道分娩； 产后出血； 危险因素

产后出血是指胎儿娩出后24 h内发生的阴道流血量超出500 mL，是分娩比较严重的并发症，多会导致继发严重的腺垂体功能低下与产褥感染，短时间内大量出血会导致失血性休克，危及产妇生命[1]。其具有病情变化快、预后差等特点，对患者生活质量及性命安全具有严重影响[2]。产后出血的发生及发展与多种因素存在关联，据研究，胎盘因素、宫缩乏力及软产道损伤等均是产后出血的危险因素[3-4]。本文采用自制调查问卷1 080例初产妇的临床资料，探讨初产妇阴道分娩产后出血的发生状况及其主要的危险因素，为预防及治疗产后出血提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2012年6月～2014年6月间在本院住院经阴道分娩的1 080例初产妇作为研究对象，所有产妇均为初产妇，且分娩方式均为经阴道分娩。年龄20～43岁，平均31.5±11.5 岁；分娩前体重50 ～78 kg，平均65.0±15.0 kg；产次0～4次，平均2.5±1.5次；孕周35～42周，平均38.5±3.5周。

1.2方法查阅相关文献，自制初产妇调查问卷，收集1 080例初产妇的临床资料。调查前均对调查员进行严格培训，培训内容包括产后出血的相关知识、调查注意事项、与产妇及家属的沟通技巧等，并制定调查员手册，保证调查质量。正式调查前，进行预调查，发现存在的问题并及时更正。本文调查表的主要内容包括：产妇年龄、体重、孕次、流产次数、胎数、新生儿性别、新生儿体重、胎盘情况、产程时间、妊娠合并症或并发症等多项内容。

1.3产后出血评价标准产后出血量的测定采用称重法[5]。(1)分娩前即称取产包、纱布及会阴垫等的重量并作记录，分娩后2 h和24 h再次称其重量，并作记录。(2)待胎盘全部娩出、羊水流干净以后，用产后接血容器收集血液，并用量杯测量。产后出血总量为以上两步骤所得血量之和。

1.4统计学方法运用统计学数据处理软件包SPSS18.0对本次数据做统计分析与比较。多因素分析采用二分类的Logistic回归分析。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1初产妇产后出血发生情况1 080例初产妇中，66例发生产后出血，发生率为6.29%；平均出血量为588.5±26.5 mL，具体出血原因见表1。

2.2初产妇阴道分娩产后出血的单因素分析单因素分析结果显示，胎儿体重、流产次数、孕次、多胎妊娠、贫血、羊水异常、妊娠糖尿病、妊娠高血压、前置胎盘、胎盘早剥、宫缩乏力、第三产程≥10 min均为初产妇阴道分娩产后出血的危险因素。见表2。

表1初产妇产后出血发生情况(例,%)

出血原因例数构成比(%)宫缩乏力3044．1胎盘原因1623．5软产道损伤1116．1凝血功能障碍913．2其他22．9合计68100．0

表2初产妇阴道分娩产后出血的单因素分析

影响因素产后出血(n=1012)未出血(n=68)P年龄<35岁581320．095≥35岁43136孕次<3次743280．000≥3次26940孕周<37周12180．983≥37周90060胎儿体重<4000g650220．000≥4000g36246新生儿性别男496300．434女51638流产次数<3次788280．000≥3次22440胎数单胎1005630．000多胎75贫血无973570．000有3911羊水异常无925500．000有8718妊娠糖尿病无877490．001有13519妊娠高血压无881480．001有13220前置胎盘无973560．000有3912胎盘早剥无989620．002有236胎盘粘连无731150．000有28153第三产程<10min747360．002≥10min26532

2.3初产妇阴道分娩产后出血的多因素Logistic回归分析因变量为产后是否出血(未出血=0，出血=1)，以单因素分析有统计学意义的变量为多因素Logistic回归的自变量。经分析，初产妇阴道分娩产后出血的危险因素有：胎儿体重≥4 000 g(β=0.20，P=0.012)、多胎妊娠(β=0.61，P=0.000)、贫血(β=0.41，P=0.010)、妊娠高血压(β=1.10，P=0.000)、前置胎盘(β=1.24，P=0.000)、胎盘早剥(β=0.92，P=0.001)、宫缩乏力(β=0.49，P=0.007)、第三产程≥10 min(β=1.54，P=0.000)。见表3。

3 讨 论

3.1产后出血的危险因素产后出血是产科最常见的并发症之一，病情发展迅速、预后较差，对产妇的生命建康具有较大威胁[6]。宫缩乏力是产后出血的最重要原因，其次为胎盘原因、软产道损伤及凝血功能障碍等。本文中68例初产妇发生产后出血，而宫缩乏力产妇30例(44.1%)，胎盘因素导致的出血产妇16例(23.5%)，软产道损伤11例(16.1%)，而且以上多个因素合并存在，加重了出血的发生。结果显示，巨大儿及第三产程的延长均是产后出血的高危因素，胎儿过大及产次的延长会导致子宫肌层渗血或水肿、子宫肌纤维处于过度伸展状态，最终导致子宫收缩乏力。子宫收缩乏力会使胎盘附着部位的子宫壁血窦不能及时关闭，从而引发产后出血[7-8]。胎盘因素是引起产后出血的另一重要危险因素，且该因素引发的产后出血发生率逐年上升，本文中的胎盘因素主要有前置胎盘、胎盘粘连及胎盘早剥等，这些原因会使宫腔内壁胎盘附着处的血窦处于开放状态，从而引起产后出血，尤其是胎盘早剥会导致胎盘附着处发生局部损伤，会使产后出血进一步加重[9-10]。另外，凝血功能障碍也是初产妇产后出血的独立危险因素之一，本研究中发生于妊娠高血压等疾病，凝血功能异常会造成产后切口及子宫血窦处发生不能控制的流血。若初产妇贫血，其红细胞携氧能力将会减弱，进一步降低了初产妇对失血的耐受力，且易导致产妇子宫肌渗血或血肿，从而引发宫缩乏力，增加产后出血的危险[11-12]。结果显示，流产次数、孕次、多胎妊娠、羊水异常等与初产妇阴道分娩产后出血有着密切的联系，这些危险因素均会增加宫缩的乏力性，最终导致产后出血的发生。

3.2产后出血的预防及护理措施针对上述危险因素，采取有针对性的预防及护理措施，进一步降低产后出血的发生率。①加强孕产妇孕前及孕期保健，积极防治妊娠期疾病，合理饮食、适量运动、控制自身体重，降低妊娠期高血压、糖尿病及巨大儿的发生率。②关注产妇心理状态。特别对于无分娩经验的初产妇来说，对分娩会存在恐惧情绪，助产人员要做好产妇的心理工作，抚平产妇的紧张情绪，鼓励其积极面对分娩过程。③做产后出血的预测评分，积极预防产后出血[13]。产时医护人员要对每一位产妇进行产后出血的预测评分，对于出血可能性高的产妇，及早做好防治准备，并与产妇家属进行交流，保证在第一时间进行抢救和治疗。④加强产程观察。第一产程加强产妇的营养及能量供给，进行充足的休息，并疏导产妇的情绪。第二产程指导产妇正确分娩的技巧，防止分娩过程中其他意外的发生，并掌握好会阴切开的正确时机[14]。第三产程中协助胎盘娩出，注意缩短产程时间，防止宫缩无力。⑤产后观察。产后2 h是产后出血的高发阶段，需进行重点监护[15]。每隔半小时按摩一次宫底，同时记录产妇的宫底高度、血压、阴道流血情况、呼吸频率等基本情况，若有异常情况及时进行治疗。

表3初产妇阴道分娩产后出血的多因素Logistic回归分析

影响因素赋值βSEWaldPOR95%CI胎儿体重≥4000g<4000g=0，≥4000g=10．200．086．2500．0121．2211．044～1．429多胎妊娠单胎=0，多胎=10．610．1418．9850．0001．8401．399～2．422贫血无=0，有=10．410．166．5660．0101．5071．101～2．062妊娠高血压无=0，有=11．100．3112．5910．0003．0041．636～5．516前置胎盘无=0，有=11．240．3314．1190．0003．4561．81～6．598胎盘早剥无=0，有=10．920．2810．9760．0012．5091．449～4．344胎盘粘连无=0，有=10．490．187．4100．0071．6321．147～2．323第三产程≥10min<10min=0，≥10min=11．540．3717．3240．0004．6652．259～9．633

[1] 李绿叶.阴道分娩初产妇产后出血影响因素及预防对策[J].医学理论与实践,2013,21 (2):2818-2819.

[2] 王小慧.初产妇产后出血影响因素分析[J].医学美学美容：中旬刊,2014,9(8):480-481.

[3] Thies-Lagergren L,Kvist L J,Christensson K,et al.Striving for scientific stringency:a re-analysis of a randomised controlled trial considering first-time mothers’ obstetric outcomes in relation to birth position[J].BMC Pregnancy Childbirth,2012,129(8):134-135.

[4] 唐慧.高龄初产妇产后出血的发生率及危险因素分析[J].中外医学研究,2015,21(3):34-35.

[5] Priya GP,Veena P,Chaturvedula L,et al.A randomized controlled trial of sublingual misoprostol and intramuscular oxytocin for prevention of postpartum hemorrhage[J].Arch Gynecol Obstet,2015,20(8):15-18.

[6] 陈艳雅.产后出血产妇危险因素及临床干预措施[J].中外医学研究,2014,7(21):122-124.

[7] Mehrabadi A,Hutcheon J A,Liu S,et al.Contribution of placenta accreta to the incidence of postpartum hemorrhage and severe postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol,2015,125(4):814-821.

[8] Guasch E,Gilsanz F.Treatment of postpartum hemorrhage with blood products in a tertiary hospital:outcomes and predictive factors associated with severe hemorrhage[J].Clin Appl Thromb Hemost,2015,48(19):122-127.

[9] 黄靖.阴道分娩初产妇宫缩乏力性产后出血影响因素及预防策略[J].医药前沿,2014,26(5):391-392.

[10] Gilman B A,Gogela-Spehar M.Delayed postpartum hemorrhage:a case of placenta accreta with no known risk factors[J].J Obstet Gynaecol Can,2014,36(12):1047-1048.

[11] 王江梅.分娩时疼痛的影响因素及其对分娩结局的影响研究[J].中国妇幼保健,2014,29(7):1014-1015.

[12] Jonard M,Ducloy-Bouthors A S,Boyle E,et al.Postpartum acute renal failure:a multicenter study of risk factors in patients admitted to ICU[J].Ann Intensive Care,2014,14(16):36-42.

[13] 时淑兰.产后出血的影响因素及预防措施临床研究[J].中国医药指南,2014,36(22):201-202.

[14] Gao Y,Wang Z,Zhang J,et al.Efficacy and safety of intrauterine Bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage:a multicenter analysis of 109 cases[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi,2014,49(9):670-675.

[15] 张建群.有关产后出血的影响因素及治疗方法的临床研究[J].当代医药论丛(下半月),2014,2(2):5-6.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2016.02.031

2015-12-10；

2016-03-01

*通讯作者，E-mail： sunlilans@163.com.

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